检验科院感管理表格
院感各种监测表格模板汇总[1]
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精心整理□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌□隔离措施落实情况：1、隔离医嘱：有□无□2、在病历卡上、病人床边标贴蓝色接触隔离标识：有□无□3、抗菌药物合理应用：是□否□4、病人隔离：是□（单间床旁）否□5、病房入口处、病人床边备快速手消毒剂：有□无□6、病人床边黄色垃圾袋：有□无□7、病人床边备隔离衣：有□无□暂时不需要□8、病房高危患者：有□无□9、可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：有□无□部分有□10、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有□无□11、对病人及家属宣教：有□无□抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时>24小时2、手术中使用抗菌药物：是/否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否瘘管：是/否引流时间：病原学送检：是/否切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙报告人：报告日期：****医院医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男□女□年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他3.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□4.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□5.暴露程度Array6.7.8.拔针□9.10.11.。
检验科医院感染管理质量考核标准(2024版)
检查日期:
项目
考核内容
1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
检查者：
标准 分
扣分标准
1.一人职责不明确扣1分
扣分 得分
2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院 感管理文档。
2.一项不健全扣1分
3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计 划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片 、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/ 次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项
组织 管理 4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，
10 4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未
有分析、整改和效果评价。
及时进行效果评价扣0.5分/项
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与， 反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实 施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进 行整改效果追踪。
合计
100
扣分 得分
10 22.一项未完成扣1分
23.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，及时打印
粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直
23.一项未完成扣1分
至监测合格。
消毒 24.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合相关要求
灭菌 。
效果 监测
25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监测，及时粘贴监测 指示卡，完善监测记录。
检验科(门诊检验室)医院感染质量管理考评标准(样版表)
接触体液、血液、分泌物及传染病人的相关标本时，做到标准预防及相关防护措施。
医疗废物 （10分）
各室产生的医疗废物严格分类、密封、标识清楚、定时、定路线，专用垃圾箱转运，交 接登记规范。
危险医疗废物高压灭菌后按照感染性废物处理并做好登记。
残留血标本、回收血袋经高压灭菌后按照感染性医疗废物废物处理并做好交接登记。
一项不规范扣
1分 一项不规范扣
1分
各室工作人员掌握隔离技术，合理、正确使用防护用品。
标准预防 （20分）
工作人员掌握七步洗手法，严格执行手卫生时机。 静脉采血时戴乳胶手套，做好职业防护，防止针刺伤。
一项不规范扣 1分
一项不规范扣 1分
一项不掌握扣 1分
工作人员掌握预防锐器伤的方法、锐器伤的紧急处理措施及上报流程。
一项不按要求 扣1分
按照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床用血技术规范》储血环境应符合卫生标 一项不规范扣
准和要求，定期做好室内（每日）、储血冰箱（每周）的消毒，并做好登记，每月一次
1分
空气培养，无霉菌生长或细菌菌落总数<4cfu/(15min，直径9cm平皿)，检测报告整洁、
齐全、规范。
回收血袋做好登记，装入黄色垃圾袋内存放专用冰箱保存24小时，高压灭菌后按照感染 一项不规范扣
附件一
检验科（门诊检验室）医院感染质量管理考评标准
检查日期：
检查人员：
科室负责人签字：
得分：
指标名称
考核标准（100分）
要求
组织 制度 建设（10 分）
科室建立医院感染管理小组并按照职责开展相应的工作，有记录，有改进措施；科主任 为医院感染预防控制第一责任人。
有消毒隔离制度、科室工作制度及相关工作流程；
医院院感检查表格全套汇总
4
1.上班时着装不规范、外出者未更换外出衣、鞋，指甲长每人次扣 1分
3
人员管理、防 护（10分）
2.非供应室人员未严加限制扣1分，进入者未更换衣裤、鞋帽扣1分
3
3.未配置防护用品扣1分、器械清洗人员防护用品穿戴不符合要求 扣1分
4
1.回收、分类、清洗消毒、干燥过程不符合规范要求每项扣1分
4
2.器械、器具洗涤后光洁度、功能等不符合要求每件扣1分
5
1.手消毒剂没有过期，擦手纸配备齐全
3
手卫生
2.普通病房：洗手液≥7500ml/月，快速手消毒剂≥2500ml/月，擦 手纸3刀/月
3
(12分) 3.进入病房的治疗车、换药车、病历车应配备快速手消毒剂
3
4.洗手：洗手液、快速手消毒剂、擦手纸或小毛巾。考七步洗手法
、观察洗手依从性（无菌操作前后、护理病人前后、接触病人前后
制度执行（10 一次组织院感学习、科室会议，参加培训人员大于90%，缺一项扣1
分值
5
分）
2.科室每月有院感自查整改措施，持续质量改进措施落实，记录不 全扣1分
5
1.洗手或卫生手消毒不正确每人扣1分
3
手卫生 2.未执行手卫生指征每人扣1分
4
(10分)
扣分 扣分理由
手卫生
(10分)
3.洗手液、擦手纸、手消剂配置不到位、洗手池有污垢或霉菌斑每 处扣1分
3
7.口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒 灭菌。一项不符每人次扣1分
6
8.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保 存备用。
3
9.灭菌锅的物理、化学、生物监测不符合要求扣1分，环境卫生学 监测未按要求做扣1分
医院感染管理考核标准-检验科
1.科室每月培训一次，有记录。 2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全 年不少于2次。 3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。 4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二 次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整 改记录。 质控与培训 5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问 （15分） 题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量 逐渐提高，并有记录。 6.细菌室有细菌耐药监测，每季度系统地分析全 院细菌培养及药敏结果，培养结果为多重耐药菌 危急值时，及时向临床报告，有记录。 7.建立突发事件的处理预案，有预防虫媒进入实 验室的措施。
（5分） 5.科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、 5.科室未按规定包扎、称重、装箱、贴标
装箱、贴标签。
签，1分/次。
6.科室交接登记真实，完整，交接资料 保存 3 6.科室交接登记缺项1分/处，交接资料遗失
年。
扣5分。
7.杜绝医疗废物流失。
7.发现医疗废物流失扣5分。
扣 2 分。
3.病原微生物（毒）种和样本保存与使用安全操 2. 病原微生物（毒）种和样本保存与使用
作符合规范要求。
、安全操作不符合规范要求，扣 2 分/1 次。
生物安全 4.生物安全柜、高压灭菌器、洗眼设备正常使 3.生物安全柜、高压灭菌器、洗眼设备未正
（20分） 用，有使用、维护记录。
常使用或无记录，扣 1 分/1 次。
1.布局合理，区域划分明确，实验室入口处有生 1.布局不合理、区域划分不明确扣2分，实
物安全标志，限制与实验室无关人员进入。
验室入口处无相关标志缺一 项扣2分。
2.保持室内清洁,每天工作结束后对各区域环境 2.未按规定对各区域环境、工作台等进行清
、工作台及其他配套设施进行清洁、消毒，遇污 洁消毒扣1分/次，无记录扣1分/次。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
检查部门
存在问题
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够；
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改要求
1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
整改期限：7天
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
2、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
整改要求
1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
4.对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。
5.应保持洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。
整改期限：7天
迎检人员：
检验科医院感染质量考核评分标准
未严格执行医院感染管理相关制度、规范导致的 院感暴发。
提交医院感染管理委员会 讨论考核
2.临床微生物室设置门禁开关，入口处有生物危
险标志，限制与实验无关人员进入.
2
环境卫生 管理
（10分）
3.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式 清洁法，若被污染时及时清除并消毒；每周固定 卫生日。 4.定时开窗通风和空气消毒，每日通风不少于2
一项不符合要求扣2分
次，每次15-30分钟；积极采取措施控制室内温
湿度。
5.空气消毒机、空调机、排风机、生物安全柜定
期清洁消毒、维护，并做好有关记录
3
医院感染 1.发现医院感染病例及时上报。 病例监 2.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时 （10分） 间上报，配合相关部门调查、控制.
1.医院感染病例漏报1例 扣6分，迟报1例扣1分； 2.出现医院感染暴发流行 未按时报告扣10分
1.实地查看、随机抽考。 2.一次不合要求扣2分.
用，每日或使用前监测浓度，有记录。
5.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥
70μw/cm2。
序号 检查项目
检查内容
评分标准
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度
2.严格按照卫生部《医疗机构临床用血管理办法
（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序
9
参加抽查 考试或院 感防控监 督志愿者
1.积极参加上级部门抽查考试每人加2分；考试 成绩优秀者（达满分）加3分。 2.积极参与院感防控监督志愿者加3分.
未服从安排抽查考试者扣 5分
10
院感科 一票否决 项目
1.消毒、无菌物品每过期一样。 2.对存在相同问题连续2次未整改。
医院感染管理制度含医院各个科室院感监控自查记录表
医院感染管理制度医院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
病房感染管理制度1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。
医院科室院感监控自查记录表--5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。
被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。
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里田乡中心卫生院检验科院感管理工作检查反馈表
检查内容：
1、室内台面机器的清洁；
2、卫生用具一用一消毒，专区专用；
3、手卫生执行情况；
4、制度知晓抽查；
5. 职业暴露管理6、医疗废物管理
7、紫外线消毒登记及监测
检查时间：年月日
存
在
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题
记
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科室负责人：（确认签字）复检时间：年月日
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