血站外采血差错84例原因分析及对策-论文

行评估 确认 ，尤其是 工作 环境 ， 过高或过低 的温度环境会 影 响检 测结果 。
３ ． ６ 加 强 对 新 进 和 进 修 人 员 的 管 理 ，强化 代 教 老 师 的责 任 心［ ４ 采 血 流 程 中 的各 项 操 作 要 在 老 师 的 严 格 监 管 和 指 导 下进 行 ， 对 新进和进修人员操 作做到 “ 放 手不放眼 “ ， 使其 既 能 学 到 技 能 ，又 要 保 证 血 液 质 量 安 全 。 ３ ． ７ 与 严 重 差 错 和 屡 次 犯 错 的职 工 谈 话 在 关 ｔ ｌ ， 、了解 他
ｐ ｒ ｅ ｄｉ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ， ａ ｎｄ ｍ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｓ ｉ ｇｎｉ ｆ ｉ ｃ ａｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈｅ ｃ ａ ｕｓ ａｔ ｉ ｖ ｅ
ａ ｒ ｒ ｈ ｙ ｔ ｈ ｍ ｉ ａ ｉ ｎ ｔ ￣ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｍｒ ｒ ｎ ［ Ｊ 】 ．Ｊ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ
导管热合问题 、乙肝表面抗原初筛检测结果错误 、献血者 征 询查询 问题各 ２起 （ 各 ２ ． ４ ％） ，血液 交接 问题 、采血量 交 叉错误 输入 电脑 并擅 自互 换血袋 标签各 １ 起 （ 各 １ ． ２ ％） 。 差错涉 及人 员：合 同制员工 ５ ９人次 （ ７ ０ ． ２ ％） ，正式在编员 工２ ５ 人次 （ ． ） 。 差错涉及人员职称： 初级 ７ ８ 人次 （ ９ ２ ． ） ， 中级 ５人 次 （ ６． Ｏ ％） ，高级 １人次 （ １ ． ２ ％） 。差错 涉及 部
通 信 作 者 ：颜 美 丽 ，Ｅ ｍａ ｉ ｌ ： ｎ ｂ ｙ ａ ｎ ｍｅ ｉ ｌ ｉ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
９ ０
中在 流动 献 血 车 ，工作 强度 和劳 动量 相 对 较大 ， ４期
会 就 多 ，发 生 差 错 的 概 率 也 相 对 较 高 。负 责 血 源 招 募 的 部
员 ，其 中正式编制 员工 １ ５人 （ ５ ０ ． ０ ％） ，合 同制员工 １ ５人 （ ５ ０ ． ０ ％） 。发生差错 的人员 中以合 同制和低职称 员工 占大
多 数 ，合 同 制 员 工 流 动 性 较 大 （ 期 间共新进 合同制员 工 ｌ ９ 名， 调出 １ ８名 ） ， 人 员 经常 更 替 ，缺 乏 实 践 经 验 ，血 液 质 量 安全意识不足 ， 造 成 人 员整 体 素 质偏 低 。此 外 ， 合 同制 员 工 的 待 遇 不及 正 式 编 制 员 工 ， 人心不稳。 再者 ， 自从 献血 车 （ 屋） 属 地 化 管 理 模 式 的全 面 开 展 ，前 来 培 训 进 修 的 人 员 也 大 幅
作 者 单 位 ：３ １ ５ ０ ４ ０ 宁 波 市 中 心 血 站 护 理 科
增加 ， 如 ２ ０ １ ３年我 部 门培 训进修人 员达 ２ ７人次 ，发生差
错 １ ９起 ，其 中 ４起 与进 修 人 员 有 关 ，但 主 要 原 因与 代 教 老 师 的责任 心不 强有关 。
２． ２ 发 生 差 错 部 门分 析 合 同 制 及 初 级 职 称 员 工 主 要 集
中 国 乡 村 医 药 杂 志
３ 讨论 电风 暴 严 重威 胁 患者 的生命 ，密切 观 察 、迅 速准 确 识 别 、 及 时 有 效 电 除 颤 是 抢 救 成 功 的 关 键 。室 颤 常 是 心 搏 骤 停 前 的心 律 失 常 ，如 不及 时 去 除将 很快 转 为 心 电静 止 。早 期 电除 颤 可 缩 短 脑 缺 氧 时 间 ，利 于组 织器 官 的 灌注 ，成 人 发 生 室 颤 配 合 ＣＰ Ｒ 行 电 除 颤 可 增 加 自主 循 环 恢 复 和 出 院 存 活 率 【 ５ １ 。 对 需 要 反 复 除颤 的 电风 暴 患 者 使 用 一 次 性 粘 贴 电极 能 更快 速 ，高 效 除颤 ，皮 肤 损 伤 更 小 。一 次性 粘 贴 电极 片 与 皮 肤结 合 紧密 ， 在 电极 与 胸 壁 间 充 满 导 电膏 而 不 留空 隙 ， 使 电 除颤更有 效并避免皮肤 灼伤［ ６ 】 。本 组 １ ３例 出现 反 复 室 颤 发 作 １ １ 例 ，室速 反 复 发作 ２例 ，均 在 ２ ０ 秒 内 完成 电复 律 ／ 除
血者 征询 查询 问题 ：１例 为工 作人员未 仔 细征询 和 电脑 查 询献血者 年龄 ，致使一名未 满 １ ８周岁 的献血者血液 采集成 功 。ｌ例为工作人员未经 征询 和 电脑查询对梅毒 阳性 的献 血 者予 以体 检 、化验 、采血 ，最终致使 血 液报废 。⑦ 血液 交
士（ 学术 版） ，２ ０ １ ２ ， （ １ ） ：６ ．
颤；均接受达 ４次或 ４次以上频繁 除颤 ，反复 除颤 １ ０次 以 上的 ４例 （ 最 多的 １ 例反 复除颤 １ ７次） ，无一例 出现皮肤
灼 伤 。除 颤 过程 应 密切 观 察 病情 变 化 ， 做 好 心理 护理 、用 药 护 理 ，并注 意 转 运 途 中 的安 全 。加 强 急诊 医 护人 员培 训 是 抢
劳动 强度 过大 ，身心疲惫 。当天 该献血 车发生 ２起血 型差
错 ，发 生 于 工 作 快 结 束 或 人 感 到 疲 劳 时 。 ２ ． ３ 从差错 的类型 分析 ① 初 筛 血 型 错 误 占首 位 ： 客 观
分析 金豪血 型试剂 抗 Ｂ效 价低 ，反应 较弱 或慢有 关 ，工作 环境达不 到要求 ，冬天试剂 反应慢或弱误 报为 阴性［ １ ｌ ， 夏季
技术 规程对 热合点 进行检查 ，导致热合 点遗漏 。⑤ 乙肝 表 面抗 原 初筛检 测结 果错误 ：１例发 生在学 校定 点献 血 ，工 作人员只顾和献血 者聊 天 ，工作懈 怠 ， 没有看检验结果 却直
接 把 阳性 结 果 报 为 阴性 。１ 例 为 工 作 人 员 急 于 下 班 ，过 早 地 报 出 检 测 结 果 ，后 来 结 果 显 示 阳性 ，导 致 血 液 报 废 。⑥ 献
高 温 蒸 发 较 快 ，试 剂 与 血 液 比例 问题 虽 涉及 操 作 技 能 （ 标本
尽 可能按 计划 采血 ，避免 同一 天内安排 过多 的集体献 血或
临 时 组 织 献 血 。同 时 ，血 源 招 募 部 门应 对 集 体 献 血 的 场 所 进
量 、反 应时间 、采样 手法 ）和试剂 原因 （ 效价 、保存 ）等情 况 ，但主观上还是工作人员马 虎造成 报告错误 ，没有认真判
定 核 对 导 致 判 读 错 误 。② 献 血 者 信 息 录 入 错 误 ： 由 于 工 作 人员不够仔 细 ， 如 献 血者 的 姓 名 、手机 号 码 、通 讯地 址 等 信 息 录 入 错 误 或 不 全 ，对 后 面 的 随 访 及 检 测 结 果 的 回 复 工 作 造 成 了 一 定 的 影 响 。③ 血 量 写 错 ： 由于 采 血 人 员 没 有 仔 细 核 对 造 成 。④ 导 管 热 合 问题 ： 由 于 工 作 人 员 没 有 按 照 操 作
血 站 的 工 作 人 员 由于 责任 心 不 足 或 违 反 有 关 技 术 操 作 规 程 等原 因造 成 的 差错 会对 献 血 者 、患 者 带 来 痛 苦 ，引起 严 重 的 后 果 。现 回顾 性 分 析 我 站 外 采部 门 发 生 的 ８ ４起 差 错 的 原 因 ，并 提 出相 应 的 防 范 措 施 。报 道 如 下 ：
３ ． ４ 奖惩分 明，有效激励
扣罚责任 人 ， 差错 事故与车组
门也 存在 一定责 任 ，如事 先确认 好 的某 地集 体组织 献血 人
数约 １ ５ ０人 ，但 实 际 当 天 采 回 ２ ９ ９袋 血 液 ，致 使 工 作 人 员
月 奖 金 挂 钩 。出 了差 错 不 但 影 响 自己 ， 也 会 影 响 车 组 其 他 人
血站外采血差错８ ４例原 因分析及对策
颜 美丽 戴 梦玲
门：下乡 流动献血 车 ６ ４起 （ ７ ６． ２ ％） ，街 头固定献 血车 或
献血屋 ２ ０起 （ ２ ３ ． ８ ％） 。 ２ 原 因分析 ２． １ 发生差错人 员分析 血 站 外 采 部 门共 有 ３ ０名 卫 技 人
Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｐ ｈ ｙ ｓ ｉ ｏ ｌ ，２ ０ ０ ４ ，１ ５ （ １ １ ） ：１ ２ ６ ５ ．
［ ２ ］ 高伟波 ， 余剑 波 ， 朱 继红 ．电风暴 的研究现状【 Ｊ 】 ．中华急诊医
学 杂 志 ，２ ０ ０ ９ ，１ ８（ ３ ） ：３ ３ ２ ．
【 ３ 】 鲁端 ．室性心律失常风暴的诊 断和治疗 ［ Ｊ 】 ．全科医学 临床与教 育， ２ ０ ０ ８ ， ６ （ ４ ） ： ２ ６ ８ ． ［ ４ 】 陈小芳 ， 李乐 之．电风暴患者心理 状态的研究进展［ Ｊ ］ ．当代护
救成功的基础 。 特别是低年资和新到急诊科的医护人员 ，有
计 划 安 排 心 肺 复 苏 、除颤 等 操 作 技 术 培 训 和 考 核 。增 强 急 诊
科医护人员对 急性心 室电风暴 的认识 ，在除颤操作考核 中增 加识别室速及室颤心 电图特征 、 更换模块 、使用一次性 粘贴
（ 收稿：２ ０ １ ４ — １ ０ — ２ ９ ） （ 发稿编辑：阳 光）
【 ５ 】 魏宏顺 ．９ ｌ 例心肺 复苏结 果分析 及体会［ Ｊ 】 ．中国危重病急救医
学 ，２ ０ １ ０ ，２ ２（ １ １ ） ：６ ９ ９ ．
［ ６ 】 赵春 云 ， 孙明 ， 张凌 峰 ， 等 ．急 诊 体 外 自动 除颤 仪 频繁 电除 颤 成 功 抢救 ３ 例 急 性 心 肌 梗死 后 电风 暴 的 护 理 体 Ａ 【 Ｊ 】 ＿中国 医 药 指 南， ２ ０ １ １ ， ９（ ３ １ ） ：２ ６ ９ ．
员的收入 。要求工作人员时刻提高警惕 ， 加强责 任意识 ，开 展 以车 组为 单位 的 “ 优 质服 务 无差 错 ”活动 ＿ ３ 】 ，在科室 内