急性心肌梗死的诊断
急性心肌梗死临床诊断标准
急性心肌梗死临床诊断标准急性心肌梗死是临床常见的危及患者生命的紧急情况，早期诊断，及时治疗，可挽救患者生命，保护心脏功能。
关于心肌梗死的临床诊断标准，许多书籍建议：1、“三分之二”或“三选二”：即必须至少具备下列三条标准中的两条：①缺血性胸痛的临床病史；②梗死心电图的动态演变；③血清心肌损伤标记物的动态演变。
2、近期也有建议“1+1”的标准：即①有心肌酶学增高和②有心梗的症状或心梗的心电图改变二者之一。
整体分析下来是必须具备①血清心肌损伤标记物的变化（增高），然后加上一个典型心电图改变（动态改变准确性更高）和/或典型心肌缺血性症状（和/或病史）。
需要注意的是部分老年患者、糖尿病患者等对疼痛刺激不敏感，缺血性胸痛的临床病史常不典型；有的以呼吸困难、胸闷等心衰症状为首发表现，有的以恶心、呕吐等胃肠道症状为主要表现；所以，心电图的动态演变过程和血清心肌损伤标记物浓度的动态演变情况，在临床诊断中就变得至关重要。
建议对于老年、糖尿病等患者，入院时一定要做18导联心电图。
“心衰”的病人别忘了做血清心肌损伤标记物测定，而且对第一次心电图和血清心肌损伤标记物检测正常的患者，应间隔2小时后复查一下。
需要着重说明的是心电图检查简单、方便，在心梗早期变化明显且迅速，有利于早期发现急性心肌梗死并及时处理，建议最好每半小时复查一次。
还要注意的一点即是心肌损伤标志物的升高虽然具有很高的特异性，即肌钙蛋白阴性表明不存在心肌损伤，基本可以排队心肌梗死，除非抽取血标本时间在心梗后2小时之内或时间太长。
但其升高还可见于缺氧，贫血，心律失常等原因，因而不能单独据此诊断心肌梗死。
典型的心梗诊断并不困难，难的是特殊类型的心梗，除了上述缺血性胸痛的临床病史不明显外，以呼吸困难、胸闷等心衰症状为主要表现的心梗，和以恶心、呕吐等胃肠道症状为主要表现的心梗，右室梗死等的诊断可能更加困难；伴有左束支传导阻滞时，由于继发ST 改变，影响了心肌梗死导致ST改变的准确判定，也给心梗诊断带来一定的难度。
急性心肌梗死的诊断标准
急性心肌梗死的诊断标准急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，及时准确的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
根据国际上的共识和指南，急性心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图改变和血清标志物的变化。
下面将详细介绍急性心肌梗死的诊断标准。
一、临床症状。
急性心肌梗死的临床症状主要包括胸痛、胸闷、气促、恶心、呕吐等。
其中以胸痛为主要表现，常常为剧烈、持续性、压榨样疼痛，可放射至左肩、左臂、下颌、背部等部位。
胸痛的持续时间通常超过20分钟，伴随出冷汗、心慌等表现。
二、心电图改变。
心电图是急性心肌梗死诊断的重要依据，典型的心电图改变包括ST段抬高、T 波倒置和Q波出现。
ST段抬高是最具诊断意义的改变，通常在发病后数分钟至数小时内出现，持续时间不一，可持续数天。
T波倒置和Q波出现则是急性心肌梗死的后续表现，有助于进一步确认诊断。
三、血清标志物的变化。
血清标志物的变化包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶和心肌肌钙蛋白等。
这些标志物在心肌梗死后会显著升高，通常在发病后数小时至数天内达到峰值。
肌钙蛋白是目前诊断急性心肌梗死最敏感和特异的指标，其升高与心肌细胞的损伤程度密切相关。
综上所述，急性心肌梗死的诊断主要依据临床症状、心电图改变和血清标志物的变化。
临床医生在诊断时应全面综合各项指标，结合患者的临床表现和病史，进行综合分析和判断。
及时准确的诊断对于患者的治疗和预后至关重要，因此临床医生在面对疑似急性心肌梗死的患者时，应当密切关注患者的临床表现和相关检查结果，以便及时进行诊断和治疗。
同时，对于高危人群，如有冠心病家族史、高血压、高脂血症、糖尿病等慢性病患者，应当加强健康管理和预防措施，以减少急性心肌梗死的发生。
急性心梗诊断标准
急性心梗诊断标准急性心梗，又称急性心肌梗死，是一种常见的心血管疾病，通常是由于冠状动脉的血流突然中断导致心肌缺血坏死所致。
及时准确地诊断急性心梗对于及时采取治疗措施至关重要。
以下是关于急性心梗诊断的标准及相关内容。
一、临床表现。
1. 典型症状，典型的急性心梗表现为剧烈的胸痛，常常出现在胸骨后，持续时间超过20分钟，有时放射至左臂、颈部、下颌或上腹部。
2. 非典型症状，有些患者可能表现为不典型的症状，如呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、乏力等。
二、心电图改变。
心电图是诊断急性心梗的重要工具，常见的心电图改变包括ST段抬高、T波倒置、Q波出现等。
ST段抬高是急性心梗的特征性改变，出现在症状发作后的早期阶段。
三、血清标志物。
血清标志物的检测对于急性心梗的诊断也至关重要。
常用的标志物包括肌钙蛋白（troponin）、肌酸激酶（CK）以及CK-MB等。
这些标志物在心肌损伤后会迅速升高，有助于诊断急性心梗。
四、影像学检查。
影像学检查如心脏超声、核素显像、冠状动脉造影等对于急性心梗的诊断也有一定的帮助。
心脏超声能够显示心肌运动异常、室壁运动异常等，核素显像和冠状动脉造影则能够直接观察心肌灌注情况和冠状动脉情况。
五、其他辅助检查。
除了上述常规的检查外，还可以进行血气分析、心脏CT、心脏磁共振等辅助检查，以获取更全面的诊断信息。
总之，急性心梗的诊断需要综合运用临床表现、心电图、血清标志物、影像学检查以及其他辅助检查，进行全面、准确的评估。
及时明确的诊断有助于尽早采取相应的治疗措施，降低患者的病死率，改善预后。
对于临床医生来说，熟练掌握急性心梗的诊断标准，对于提高诊断水平和治疗效果至关重要。
心梗诊断金标准
心梗一般指急性心肌梗死。
急性心肌梗死诊断标准大多数包括心肌酶、心电图、临床表现等多种，可以用于判断和诊断是否出现了急性心肌梗死疾病。
1、心肌酶：急性心肌梗死患者一般会导致心肌酶数值出现异常，可能会引起肌钙蛋白T、肌红蛋白数值偏高于正常范围，会使自身心肌酶数值出现升高症状，出现以上症状多数可以诊断为急性心肌梗死。
2、心电图：急性心肌梗死一般会导致患者出现心率异常和引起心电图改变，心电图检查过程中多数会使患者身体出现某几个导联ST段持续抬高以及T波倒置，还可能会出现病理性Q波等多种症状，心电图检查有类似症状多数可以诊断。
3、临床表现：急性心肌梗死发作期间一般会导致患者出现心肌供血不足和严重缺血，容易使患者出现缺血和缺血，会使患者身体出现胸闷心慌和心脏程度，还可能会引起呼吸不畅等多种不良症状，有类似症状通常也可以诊断为急性心肌梗死疾病。
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病。
诊断心肌梗死需要进行临床评估和实验室检查。
在临床评估方面，需要重点询问患者的胸痛和相关症状，包括胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可能向其他部位放射，并常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等。
同时需要注意不典型疼痛部位和表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
此外，还需要了解患者的既往史，包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。
体格检查方面，需要密切关注生命体征和神经系统体征，并采用Killip分级法评估心功能。
在实验室检查方面，心电图是非常重要的诊断手段之一。
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图。
血清心肌损伤标志物也是诊断心肌坏死的重要指标，其中cTn是最特异和敏感的心肌损伤标志物。
影像学检查如超声心动图等也有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。
在鉴别诊断方面，需要注意与心绞痛和急性心包炎进行区分。
心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
急性心包炎的症状包括心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图方面，除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
的目的是尽快恢复冠状动脉血流，缩短心肌缺血时间，保护心肌，降低死亡率和并发症的发生率。
但在某些情况下，如因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，静脉内溶栓仍是较好的选择。
特别是对于有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
适应证包括发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联sT段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。
ESC急性心肌梗死定义
ESC急性心肌梗死定义ESC（European Society of Cardiology，欧洲心脏病学会）将急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）定义为缺血造成的心肌坏死，诊断标准为发病时间少于30天、心电图出现ST段抬高或下降、心肌标志物升高。
AMI 是一种严重的心血管疾病，临床上的主要表现是胸痛、呼吸困难、心率不规则等。
由于心肌坏死的严重性和范围不同，AMI 分为 STEMI（ST 段抬高型心肌梗死）和 NSTEMI（非ST 段抬高型心肌梗死）。
诊断标准根据 ESC 最新的诊断标准，急性心肌梗死的诊断需要满足以下三点：1.临床表现–典型的持续胸痛或不适，放射至上肢、颈、下颚、背或上腹部–口干、出汗、呕吐、心慌、气短、失眠、焦虑–暴力性运动、情绪激动、进食或其他诱因后发生上述表现2.心电图–ST 段抬高≥ 1mm 的新发现及伴有 T 波倒置–持续性 LBBB（左束支传导阻滞）–新的 Q 波（> 0.04 秒或深度≥ 1/3 R）3.生化标志物升高–心肌肌钙蛋白（cTnI）或心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）测定结果超过参考值上限的99%。
以上三点要求均需满足，确诊急性心肌梗死。
急性心肌梗死的危险因素急性心肌梗死有很多危险因素，其中一些可以通过改变生活方式或药物治疗来降低患病风险。
以下是常见的一些危险因素：1.高血压2.糖尿病3.高胆固醇4.肥胖或超重5.吸烟6.运动不足7.高龄8.遗传急性心肌梗死的处理AMI 的治疗目标是迅速开通梗死相关动脉，恢复心肌的灌注，减少心肌坏死，防止后遗症和死亡。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
药物治疗：急性期的药物治疗包括抗血小板药物、抗凝药物、镇痛剂以及血脂调控等。
介入治疗：介入治疗是指通过导管插入体内进行肯定治疗的方法，包括导管在早期进行血管成形术（PTCA）和支架（stent）植入，此类治疗用于STEMI患者。
急性心肌梗死诊断治疗及护理
2、心脏破裂
3、栓塞：
并发症
4、室壁瘤 临床表现及征象： 心界左侧扩大， 心尖搏动广泛，反常搏动 心尖区收缩期杂音（粗糙） ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高 UCG，心室造影——确诊 临床后果： 顽固性HF，顽固性心律失常
并发症
5、心肌梗死后综合征
表现： MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺 炎、胸膜炎，发热、胸痛症状 机制： 机体对坏死物质的过敏反应
NSTEMI
UAP
心肌梗死：是心肌的缺血
救命啊!
性坏死,系在冠状动脉病变 的基础上,发生冠状动脉血
供急剧减少或中断,使相应
的心肌严重可持续地急剧 缺血导致的心肌坏死.
病因
冠状动脉粥样硬化：占95% 其它：冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形
诱因
50%无诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张 过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激 手术或感染
热区扫描 坏死心肌显像，常用核素Tc 2～3d 内阳性率高 冷区扫描 正常心肌显像，常用核素Tl、MIBI 不能区分急慢性
超声心动图
可检测EF值、心室容量、室壁运动、 乳头肌断裂、心包积液等
诊断
WHO诊断标准：(1) 病史 (2) 心电图 (3) 心肌酶
出现肯定性心电图改变 和(或)肯定性酶变化即可确诊 病史可典型或不典型
冠脉再通治疗
－－恢复心肌再灌注的前提
• 溶栓治疗
• 急诊PTCA＋支架植入。
溶栓剂和再通率
(TIMI II、III级血流)
• U.K (8.5攻关）
• S.K
• r.S.K（ r.S.K 方案） 60％
急性心肌梗死诊断及治疗ppt课件
心肌梗死时，由于心功能下降，患者可能 出现呼吸困难、气促等症状。
恶心、呕吐
其他症状
心肌梗死后，由于心肌缺血和坏死，可能 导致自主神经功能紊乱，引起恶心、呕吐 等症状。
心肌梗死还可能引起心律失常、低血压、 心力衰竭等并发症，出现相应症状。
心电图诊断
ห้องสมุดไป่ตู้
特征性ST段弓背向上抬高
心肌梗死后，心电图可能会出现特征 性的ST段弓背向上抬高，这是心肌 梗死的重要标志之一。
心力衰竭的预防与处理
心力衰竭的预防
心力衰竭是急性心肌梗死的常见并发症，预防心力衰竭的关 键在于早期识别和治疗心肌梗死。同时，控制高血压、糖尿 病等危险因素，避免过度劳累和情绪激动，也有助于预防心 力衰竭的发生。
心力衰竭的处理
一旦发生心力衰竭，应立即采取相应的治疗措施。包括药物 治疗、机械通气、血液净化等，以改善心功能，缓解症状。
患者教育与心理支持
疾病知识教育
向患者及家属介绍急性心肌梗死 的发病机制、治疗方法和注意事 项等方面的知识，提高患者的认
知水平。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的 心理疏导和支持，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等情绪问题。
应对方式教育
指导患者掌握应对急性心肌梗死复 发的正确方法和技巧，提高患者的 自我保护能力。
肌红蛋白
肌红蛋白是心肌细胞中的一种氧合蛋白质，当心肌细胞受 损时，肌红蛋白会释放入血，因此肌红蛋白是诊断急性心 肌梗死的早期指标。
肌钙蛋白
肌钙蛋白是心肌细胞内的一种蛋白质，当心肌细胞受损时 ，肌钙蛋白会释放入血，因此肌钙蛋白是诊断心肌梗死的 特异性指标。
肌酸激酶同工酶
肌酸激酶同工酶是心肌细胞中的一种酶，当心肌细胞受损 时，肌酸激酶同工酶会释放入血，因此肌酸激酶同工酶是 诊断急性心肌梗死的常用指标。
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超急性期 急性期 亚急性期 亚急性期 陈旧期
心电图定位
根据病理性Q波所在导联进行定位
Zun Yi Medical University
定位和定范围
1.广泛前壁：
2.前间隔：
V1～V5
V1～V3
3.局限前壁： V3～V5
4.前侧壁： V5～V7、Ⅰ、aVL
5.下壁： Ⅱ、Ⅲ、aVF(Ⅰ、aVL-)
ST段抬高型心肌梗死
（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）
病理改变
Myocardial Damage（心肌损害） 间质水肿 炎性细胞浸润 凝固性坏死
9
冠状动脉血液供应
左前降支（ LAD） 左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌 左回旋支（ LCX） 左室高侧壁、左房、房室结 右冠状动脉（ RCA）右心室、窦房结和房室结、左心室膈面、后间隔、
心肌酶 CK
掌握 CK-MB
cTnI* cTnT*
升高时间 高峰时间
6 hr
24 hr
4 hr
16-24 hr
3-4hr
11-24hr 24-48hr
持续时间 3-4 d 3-4 d 7-10d 10-14d
小结
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断要点：123
1.典型缺血症状—胸痛
.心电图—ST段弓背向上抬高和病理性Q波
缓解，休息或服用硝酸甘油无效。既往有高血压病 史，吸烟史。
问题：根据上述病例，如何对疾病做出诊断？
诊断思路？
病史？临床表现？体查？辅助检查？
急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction
定义： 心肌缺血性坏死；在冠脉病变的基础上，发生冠状 动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性 缺血导致心肌坏死。
心肌标志 物异常
心电图检查的意义
• 心电图有心肌梗死ห้องสมุดไป่ตู้征性图形； • 根据心电图动态演变图形，分析
心肌梗死所处时期；
• 心电图相关导联可以对心肌梗死
进行定位和定范围。
心电图检查
心电图：特征性改变
掌握
1、ST段增高呈弓背向上型 （ST段抬高－损伤）
2、宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联（病理性Ｑ波－梗死） 3、T波倒置（ T波倒置－缺血）
急性心肌梗死的诊断
(Diagnosis of acute myocardial infarction）
2
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教学内容
1 定义及分类
急性心肌梗死
2
发病机制
3
临床表现
4
诊断
5
鉴别诊断
病例分析
• 男、66岁，因突发胸痛3小时入院。 • 简要病史：3小时前争吵后出现剧烈胸痛，持续不
动脉粥样斑块破裂 Zun Yi Medical University
发病机制
不稳定斑块破裂
闭塞性血栓（红色血栓）
ST段抬高型心肌 梗死 (STEMI)
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lip脂id c核ore
血栓
→
外膜
7
急性心肌梗死-分类
非ST段抬高型心肌梗死
(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)
梗死面积
Zun Yi Medical University
临床表现
典型缺血症状
详细询问患者胸痛特点？
劳累、情绪、饱餐
诱因
伴随 症状
部位
掌握
胸痛
缓解 方式
时间
性质
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如何诊断急性心肌梗死的诊断
疾病诊断依据？
病史、临床表现、体查、辅助检查
缺血性 胸痛
心电图动态 变化
左主干（LM）
引起左心室广泛梗死
右冠状动脉
左主干 左回旋支 左前降支
建立急性心肌梗死的诊断思维
迅速、准确、果断
如何诊断急性心肌梗死的诊断
疾病诊断依据？
病史、临床表现、体查、辅助检查
缺血性 胸痛
心电图动态 变化
心肌标志 物异常
急性心肌梗死的临床表现
临床表现与梗死部位、面积及侧枝循环有关
梗死部位
侧枝循环
病例分析
急诊心电图
急性广泛前壁心肌梗死
心肌酶：CK-BM 368u/ml 超敏TNT：1980ng/ml
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征 急性广泛前壁ST段型抬高心肌梗死
冠状动脉造影
左主干体部闭塞
左主干-前降支支架置入体
课后思考
1、急性心肌梗死的典型临床表现是什么？ 2、急性心肌梗塞特征性心电图改变是什么？
3.心肌损伤标志物—酶、肌钙蛋白
冠状动脉造影-明确梗死血管及堵塞节段
病例分析
• 男、66岁，因突发胸痛3小时入院。 • 简要病史：3小时前争吵后出现剧烈胸痛，持续不缓解，休
息或服用硝酸甘油无效。既往有高血压病史，吸烟史，无糖 尿病病史。
诊断思路？如何选择检查手段尽快明确诊断？
可能疾病
急性心肌梗塞 心电图、心肌酶、CAG 主动脉夹层 测量血压、主动脉CTA 急性肺栓塞 血气分析、D2-聚体，肺动脉CTA 其他非缺血胸痛
预习：心肌梗死的治疗
谢 谢！
6.正后壁： V7～V8
心电图检查
广泛前壁、高侧壁心肌梗塞
Zun Yi Medical University
如何诊断急性心肌梗死的诊断
疾病诊断依据？
病史、临床表现、体查、辅助检查
缺血性 胸痛
特征心电图 变化
心肌标志 物异常
实验室检查
思路：急性胸痛患者，尽早完成下列检查
• 常规生化 • 出凝血全套、D-二聚体 • BNP • 心肌标志物（心肌酶、心肌肌钙蛋白）
推荐阅读文献
1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂 志,2015,43(5):380-393. 2、2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2017) 00, 1–66.