病历书写质控管理制度000
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了保证病历书写的准确性和规范性，我们制定了病历书写质量控制制度，以确保病历的完整、真实、准确和规范。
二、目的1. 确保病历记录的准确性和可靠性。
2. 提高医务人员的书写质量和规范性。
3. 保护患者的合法权益，提高医疗质量和安全水平。
三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写工作。
四、具体要求1. 病历书写规范a. 病历必须使用规定的病历纸，按照统一的格式填写。
b. 病历必须使用黑色或蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔、钢笔等。
c. 病历必须使用规范的医学术语和缩写，不得使用非专业术语或口语化表达。
d. 病历必须书写清晰、工整，不得有涂改、划线、涂抹等现象。
e. 病历必须按照时间顺序记录患者的诊疗过程，确保记录的连贯性和完整性。
2. 诊断和治疗记录a. 病历必须详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史等基本信息。
b. 病历必须详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果、辅助检查结果等。
c. 病历必须详细记录医生的诊断意见和治疗方案，包括用药、手术等具体措施。
d. 病历必须详细记录治疗过程中的观察和效果评估，包括患者的病情改变、不良反应等。
e. 病历必须详细记录医嘱的执行情况，包括用药剂量、频次、途径等。
3. 签名和盖章要求a. 病历必须由负责患者诊疗的医生亲自签名，并注明签名日期和时间。
b. 病历必须由负责患者诊疗的医生亲自盖章，并注明盖章日期和时间。
c. 病历必须由相关医务人员亲自签名，并注明签名日期和时间。
4. 审核和修订要求a. 病历必须经过负责患者诊疗的医生审核，确保诊断和治疗的准确性。
b. 病历必须及时修订，对于错误、遗漏或不完整的内容，应及时进行补充或更正。
五、责任与监督1. 医疗机构负责制定和执行病历书写质量控制制度，并组织相关培训和宣传工作。
2. 医务人员必须严格按照制度要求进行病历书写，确保病历的准确性和规范性。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
制定病历书写质控管理制度
制定病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度是医疗机构为了规范和提高病历书写质量而制定的一项管理制度。
下面是一个制定病历书写质控管理制度的参考框架：
1. 目的和范围：
- 确定病历书写质量管理的目标和范围；
- 明确适用的医疗部门和人员。
2. 质控标准：
- 确定病历书写的基本要求和规范，如规范书写格式、内容
要求等；
- 明确各种病历文书的书写规范；
- 强调病历书写的准确性、完整性、规范性和可读性。
3. 质控流程：
- 明确病历书写质控的全过程管理流程，包括病历书写、校
对和审核等环节；
- 制定病历书写的时间节点和质控工作的责任分工；
- 确定异常情况的处理机制。
4. 质控措施：
- 建立病历书写的质控检查机制，例如随机抽查、定期检查等；
- 组织开展书写质量培训和考试，提高医务人员的书写技能； - 设立病历书写质量奖惩机制，激励医务人员提高书写质量； - 引入信息化管理系统，提供书写规范和自动质检功能。
5. 质控评估与改进：
- 设立病历书写质量指标，定期进行绩效评估；
- 分析评估结果，发现问题和不足；
- 开展改进措施，解决书写问题和提高书写质量。
6. 监督与督促：
- 设立病历书写质量管理部门或岗位，负责质控工作；
- 加强对医务人员的督促和监督，确保病历书写质量的稳定提高；
- 定期交流经验，分享好的实践和案例。
以上是一个制定病历书写质控管理制度的大致框架，具体制度的制定还需根据医疗机构的实际情况进行调整和完善。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医院医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围该制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。
适用范围包括所有医务人员，包括医生、护士和其他涉及病历书写的医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写应使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊不清或含糊不清的表达。
b. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情的连续性和完整性。
c. 病历中的每一项内容都应该具备可读性和可理解性，避免使用缩写或不规范的写法。
d. 病历中的每一项内容都应该准确无误，避免错误的记录和误导性的信息。
2. 病历书写流程a. 医务人员在书写病历前应先对患者进行充分的了解和调查，确保对患者的病情有全面的了解。
b. 病历书写应遵循“四诊合一”的原则，即病史采集、病情观察、辅助检查和诊断治疗四个方面的内容应该齐全。
c. 病历书写应及时完成，避免延误病情和治疗。
3. 病历审核和修订a. 病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和完整性。
b. 审核时应仔细检查病历中的各项内容，如病史、体格检查、辅助检查结果等。
c. 如发现病历中的错误或遗漏，应及时进行修订，并记录修订的时间和内容。
4. 病历保密a. 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。
b. 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。
5. 病历培训和考核a. 医务人员应定期接受病历书写培训，提高病历书写的技能和水平。
b. 定期进行病历书写质量考核，对病历书写不规范或错误的医务人员进行指导和纠正。
四、责任和监督1. 医院管理层应制定病历书写质量控制制度，并定期进行评估和改进。
2. 医务人员应严格遵守病历书写质量控制制度的要求，确保病历的准确性和完整性。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写是医疗工作中不可或者缺的环节，准确的病历书写对于医疗质量和安全至关重要。
为了确保病历书写的准确性和规范性，医疗机构需要建立病历书写质量控制制度。
本文将从五个方面详细阐述病历书写质量控制制度的内容。
一、规范书写要求1.1 规范术语使用：医务人员在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用含糊、不许确或者不规范的词汇。
1.2 清晰书写：病历书写应清晰可读，字迹工整，避免浮现含糊、潦草或者字迹混乱的情况。
1.3 完整记录：医务人员需要全面记录患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性。
二、准确记录患者信息2.1 患者基本信息：医务人员在书写病历时应准确记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，避免信息错误或者遗漏。
2.2 病史记录：医务人员需要详细记录患者的既往病史、家族病史、过敏史等重要信息，确保医疗决策的准确性。
2.3 检查结果记录：医务人员应准确记录患者的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，以便及时发现和诊断疾病。
三、注意病历书写安全性3.1 保护患者隐私：医务人员在书写病历时要注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
3.2 防止篡改和丢失：医疗机构应建立完善的病历管理系统，确保病历的安全性，防止篡改和丢失的情况发生。
3.3 限制病历查阅权限：医务人员只能查阅与其工作相关的病历，未经授权不得随意查阅他人的病历，确保患者隐私的保密性。
四、培训医务人员4.1 病历书写培训：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写水平和规范意识。
4.2 专业知识培训：医务人员应接受相关专业知识的培训，提高对疾病诊断和治疗的准确性，从而提高病历书写的质量。
4.3 持续教育：医务人员应不断学习和更新医学知识，了解最新的病历书写规范和要求，提高自身的专业素质。
五、监督和评估5.1 审查病历质量：医疗机构应定期对医务人员的病历进行审查，评估病历的质量和准确性。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。
b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。
c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。
d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。
2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。
c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。
d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。
b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。
c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。
4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。
b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。
c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。
5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。
c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。
四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。
医院病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度（一）一、监控组织（一）设立医院病案管理会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组报质控科备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制执行卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）中的住院病历质量评价。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（2010版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和治疗过程的重要文书，对医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要作用。
为了确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高病历质量，本文制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和适合范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，确保医疗机构的病历符合法律法规和医疗质量管理的要求。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、术语和定义1. 病历：医疗机构用于记录患者就诊情况和治疗过程的文书。
2. 病历书写质量：病历的准确性、完整性和规范性。
3. 病历书写规范：病历书写应符合相关法律法规和医疗质量管理的要求。
四、病历书写质量控制要求1. 准确性a. 医务人员应准确记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
b. 医务人员应准确记录患者的病史、症状、体征、诊断和治疗等关键信息。
c. 医务人员应准确记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法和用量等。
d. 医务人员应准确记录患者的手术过程、操作方法和手术结果等关键信息。
2. 完整性a. 医务人员应完整记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等病史信息。
b. 医务人员应完整记录患者的体格检查、辅助检查、诊断和治疗等过程信息。
c. 医务人员应完整记录患者的转归情况，包括住院期间的治疗效果和出院情况等。
3. 规范性a. 医务人员应按照统一的病历书写格式进行书写，确保病历的规范统一。
b. 医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用不规范的缩写和非专业术语。
c. 医务人员应注意书写的清晰度和易读性，避免含糊不清的字迹和涂改现象。
五、病历书写质量控制措施1. 培训和教育a. 医务人员应接受病历书写规范的培训和教育，了解病历书写的要求和标准。
b. 医务人员应定期参加病历书写质量的培训和考核，提高书写质量和规范性。
2. 审核和反馈a. 医务人员应相互审核和校对病历，确保准确性和完整性。
b. 医务管理人员应定期对病历进行抽查和审核，及时发现问题并进行整改。
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病历书写质控管理制度
各科室：
为贯彻省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。
现将《医院病历书写质控管理制度》印发给各科，请各科室医务人员认真贯彻落实。
附件：《医院病历书写质控管理制度》
附件：
医院病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。
主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，病历书写规范中有明确规定的表格，不得自行更改格式。
（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
三、病历质量控制标准
执行执行吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
并对新员工进行病历书写知识考核，考核合格者方可进行病历书写。
2．各科室由科主任或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照吉林省卫生厅和省中医药管理局联合下发的《中医病历书写基本规范》（2010年版）的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，
及时纠正缺陷。
在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。
质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。
值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。
归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1.病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。
科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。
2．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
3．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理
1.护理文书由取得护士执业证书的护士书写
2.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。
3.各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
4．科室每份出院病历由质控护士认真检查，交护士长审核合格签字后，方可送交病案室。
5．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、并通知相关科室护士长，科室应在接到通知3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。
“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。
6新职工入院后，由护理办公室对新职工进行有关护理文书知识的培训。
护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
六、医疗、护理病历奖惩办法
（一）一年内未出现乙、丙级病历的医师，年终给予表彰
及年终奖金（上报院务会），并与职称晋升挂钩。
一年内未出现乙、丙级病历的科室，年终给予年终奖金，并给予科主任及质控负责人相应奖励和表彰。
（二）出现乙级病历，责任医师必须在48小时内重写该病例，以达到甲级病历标准。
逾期未完善者扣罚责任医师当月效益工资的2%，并扣罚科室效益工资的2%；科室每月累计5份乙级病历数，扣罚科室当月效益工资的2% ；科室每月累计10份乙级病历数，取消年终奖。
（三）出现丙级病历一份，扣科室效益工资的5%，科主任、质控医师、经治医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各300元，并与职称晋升挂钩。
（四）病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。
科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天，每份扣科室效益工资的1% 。
（五）进修医师累积出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格改为参观学习，进修结束时不发进修医师结业证。
（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理，如出院病历存在问题为病案室质控员漏检的，医院将按照上述规定对相关科室责任人和相关的病案室质控员进行同等处罚；如病案室质控员已指出存在的问题，科室责任人未完善或无法完善，只处罚科室责任人。
（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。
（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。
（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。
2009年 2月16日
医院病历质量控制流程图
科室自查住院病历
质控医师签字
质控护士签字
出科
送病案室
检查、评定等级
合格
归档
不合格
科室完善合格后归档不合格
严格按照三级医师负责制
合格病历
再次完善至合格。