机械通气及其临床应用
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南引言机械通气是一种常见的治疗方法，它可以提供机械辅助通气以支持呼吸系统功能。
在临床实践中，机械通气被广泛应用于许多不同的疾病和患者群体中。
本文档旨在提供机械通气临床应用的指南，包括适应症、通气模式的选择、参数的调整与监测等方面的内容。
适应症机械通气的适应症包括但不限于以下几种情况： - 严重呼吸衰竭：如重症肺炎、ARDS等疾病导致的呼吸衰竭。
- 大手术后：如心脏手术、创伤手术等，需要暂时辅助通气恢复呼吸功能。
- 神经肌肉疾病：如肌无力、重症脊髓损伤等，导致呼吸肌无力。
- 严重中毒：如吸入性中毒、药物过量等，导致呼吸中枢功能受抑制。
通气模式选择机械通气的通气模式有多种选择，根据不同的情况选择合适的通气模式可以提高治疗效果。
常用的通气模式包括： - 辅助控制通气（ACV）：患者每次呼吸都由机械通气来触发并控制。
- 压力支持通气（PSV）：患者自主呼吸时由机械通气提供一定的压力支持。
- 同步间歇指令通气（SIMV）：机械通气和患者自主呼吸交替进行。
- 压力控制通气（PCV）：机械通气时以设定的压力作为目标，实现控制通气。
在选择通气模式时，需要考虑患者的病情、呼吸机的性能和临床经验等因素。
各种通气模式都有其适应的场景，医护人员应根据实际情况进行合理选择。
参数调整与监测机械通气参数的调整和监测对于治疗效果至关重要。
下面介绍一些常用的参数及其调整方法： - 潮气量（VT）：表示每次呼吸时进入患者肺部的气体量，一般根据患者的身高、体重和病情来确定合适的潮气量。
- 呼气末正压（PEEP）：用于保持肺泡的稳定，增加氧气输送和改善气体交换。
可以根据患者的病情和氧合情况来调整PEEP水平。
- 呼吸频率（RR）和吸气时间（Ti）：通过调整RR和Ti可以控制每分钟通气量和吸气时间，从而适应患者的需求和病情。
- 触发灵敏度：指的是机械通气触发器对患者信号的敏感程度，可以通过调整触发灵敏度来提高患者的通气舒适度。
机械通气的临床应用
机械通气的临床应用用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人肺的呼吸功能，称为机械通气。
【目的】1．维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体要求。
2．改善气体交换功能，维持有效的气体交换。
3．减少呼吸肌的做功。
4．肺内雾化吸入治疗。
5．预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
【适应证】1．严重通气不足：如常见的慢性阻塞性肺疾患并发急性呼吸衰竭、哮喘持续状态、中枢性呼吸衰竭如麻醉药中毒、呼吸肌麻痹等。
2．严重换气障碍同时合并通气功能障碍：如老年人肺部感染、婴儿肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿给氧无效时。
3．其它：胸部和心脏手术、严重胸部创伤时预防呼吸衰竭。
【禁忌证】凡是病人出现呼吸衰竭，都应进行机械通气。
严格上讲，用呼吸机治疗没有绝对的禁忌证。
对于一些特殊疾病，需要采取一定的必要措施才能进行机械通气或采取特殊的通气方式，否则给病人带来不利。
以下情况属于相对禁忌证。
1．大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。
2．伴有肺大泡的呼吸衰竭。
3．张力性气胸。
肺气肿合并心肌梗死。
4．心肌梗死继发的呼吸衰竭。
【呼吸机的种类和选择】机械通气装置即呼吸机，有如下类型：1．定容型(容量转换型) 能提供预定的潮气量，通气量稳定，受气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大、经常变动或无自主呼吸的危重患者。
2．定压型(压力转换型) 输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。
其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单、同步性能好，适用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。
3．定时型(时间转换型) 能按预定吸气时间送气入肺。
通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。
4．高频通气机能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式。
用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合征等的治疗。
5．简易球囊式呼吸器结构简单，携带方便，价格低廉。
由于全系手工操作，其工作参数不易掌握。
机械通气的治疗目的和应用指征
以下5种疾病，上机指征不同
（一）急性呼吸窘迫综合征 • PaO2/FiO2<200mmHg • 伴有明显呼吸窘迫 • 或PaCO2>45mmHg或pH<7.3 • 或有呼吸肌疲劳的临床表现 • 氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳
（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）
②直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入 两种方式。气道湿化液总量每日300～500ml左右。
③雾化吸入
2）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量决定， 严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持 无菌操作防止感染。
3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。
禁忌症
意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器 功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等）， 未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌 面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[13]。
无创正压通气 （NPPV） 临床应用
Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰 竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率 仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[4]。
肺部感染、机械通气相关性肺损伤。
对其他脏器功能的影响
循环系统：
1）胸内压增加，可减少回心血量。
2）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少 左心的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。
3）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。
• 肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。
• 消化道：腹腔内血流阻力增加18%，血流量减少 45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道 出血。
机械通气临床应用
机械通气临床应用机械通气是指通过机械装置给予病人持续、正压的气道通气，是临床上治疗呼吸衰竭和危重病人不可替代的重要手段。
机械通气的临床应用广泛，涉及到多个领域，包括重症医学、麻醉学、急诊医学等。
本文将介绍机械通气的主要临床应用及其相关内容。
一、机械通气的适应症机械通气主要适用于以下情况：1. 呼吸衰竭：包括急性呼吸功能不全和慢性呼吸功能不全。
急性呼吸功能不全常见于ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、心源性肺水肿、严重的肺炎等疾病。
慢性呼吸功能不全主要指慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
2. 大面积烧伤或创伤：大面积烧伤或创伤可能导致胸部压力增高，从而影响呼吸功能，机械通气可改善呼吸衰竭症状。
3. 麻醉和手术：麻醉和手术过程中，通过机械通气可维持气道通畅和呼吸功能。
二、机械通气的模式机械通气的模式有很多种，根据不同的临床需求和病情判断，选择合适的模式对于治疗效果的提高至关重要。
其中一些常用的模式包括：1. 控制通气（CMV）：通气模式中最常用的一种，通过设定好呼吸频率和潮气量，机器可以为病人提供固定的通气。
2. 辅助控制通气（ACV）：在控制通气的基础上，鼓励患者主动的呼吸。
3. 压力支持通气（PSV）：在每一次呼吸开始时，机器会提供一定的压力，辅助患者呼吸。
4. 增强压力通气（APV）：与PSV类似，但是在每次呼吸开始时提供的压力比PSV更高。
三、机械通气的机器和装置机械通气的机器和装置主要包括以下几种：1. 呼吸机：呼吸机是机械通气的核心设备，可以调节和维持氧气和空气的流量、潮气量和呼吸频率。
2. 呼吸机管道：呼吸机管道用于输送气体到病人的呼吸道。
3. 面罩和气氛：面罩和气氛是用于给予病人氧气和空气的装置，可以通过这些装置调整氧气浓度和湿化气体。
四、机械通气的注意事项和并发症机械通气是一项复杂的技术操作，需要严格的监测和管理。
在进行机械通气治疗时，需要注意以下几点：1. 避免气源感染：定期更换呼吸机管道和面罩，保持机器的清洁和消毒。
无创机械通气临床应用护理课件
根据患者的具体情况， 设置呼吸机的参数，如 吸气压、呼气压、频率等。
监测患者的呼吸、心率、 血氧饱和度等指标，记
录护理过程和患者的反应。
并发症预防与处理
01
02
03
04
皮肤压迫
长时间佩戴面罩可能导致皮肤 压迫，应定期调整面罩位置和
放松面罩。
呼吸道干燥
使用加湿器或增加液体摄入量， 保持呼吸道湿润。
胃胀气
准备呼吸机
根据患者的具体情况选择 合适的呼吸机，并检查呼 吸机的工作状态和性能。
准备辅助用品
准备面罩、管道、湿化器 等辅助用品，确保治疗过 程中所需的物品齐全。
护理操作流程
佩戴面罩
连接呼吸机
参数设置
监测与记录
选择合适大小的面罩， 确保面罩紧贴面部，减
少漏气。
将呼吸机管道与面罩连 接，调整管道长度和弯 度，确保舒适度和安全性。
技术创新
随着技术的不断发展，无创机械通气将更加智能化、个性化， 更好地满足患者的需求。
感谢您的观看
THANKS
在治疗过程中持续监测患者情况及呼吸机参数， 根据需要调整参数。
撤机
当患者病情改善或稳定时，逐渐降低呼吸机参数，适时 撤机。
无创机械通气注意事项
确保呼吸道通畅
在无创机械通气前应清除呼吸 道分泌物，保持呼吸道通畅。
定期检查与更换配件
定期检查呼吸机及配件是否正 常，如有损坏或过期应及时更换。
注意患者体位
总结词：紧急救治
详细描述：对于急性呼吸衰竭患者，无创机械通气护理是一种紧急救治措施，可以帮助患者度过危险期，为进一步治疗争取 时间。
案例三：重症肺炎患者的无创机械通气护理
总结词：改善预后
机械通气的临床应用和护理
压力支持通气
通气模式
（pressure support ventilation, PSV
）
患者开始吸气时，呼吸机提供预设 气道正压，以帮助患者克服吸气阻 力，在预设触发灵敏度和吸气压力 支持水平情况下，患者自己控制呼 吸频率，吸、呼气时间，并与支持 压力一起决定吸气流速及潮气量。
自主呼吸模式
包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）
压力参数及其符号
气道压力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致)
是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak , Pplateau, Pmean（ cmH2O或kPa）
辅助-控制通气
（assist-control ventilation, A-CV）
CV和AV的有机结合，既允许患者建 立自主呼吸频率，又可在自主呼吸 频率低于预置的呼吸频率时，呼吸 机自动提供呼吸补充。
通气模式
间歇指令通气
（intermittent mandatory ventilation, IMV）
呼吸机触发
时间触发
患者触发
压力、流速触发
控制（Control）
▪容量控制（定容） ▪压力控制（定压）
切换（Cycle)
▪时间切换 ▪容量切换 ▪流速切换
常用通气模式
控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 间歇指令通气 压力支持通气
控制通气
（controlled ventilation, CV）
压力控制通气（pressure control ventilation, PCV）呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。
辅助通气
（assisted ventilation, AV）
是在有自主呼吸的患者吸气时， 呼吸机提供部分通气支持。
机械通气的临床应用
处理:排除管道漏气;增加辅助通气参数;
如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合
不张、肺栓塞、支气管痉挛，循环功能改变，精神因素，机
械通气早期不适应等。处理原则：人机对抗严重者，首先让
病人脱离呼吸机，用简易呼吸囊通气。检查呼吸机及管路，
查体特别是胸部体征，胸片及血气分析等。排除呼吸机故障，
处理人工气道问题，调整呼吸参数；针对病人情况适当处理
如：做好心里护理，应用镇静、镇痛、肌松剂、降温、解痉， 胸穿抽气或置管引流等。
担了大部分呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获
得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度
获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用 于撤机。
持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure CPAP）用于有自主呼吸的病人， 起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或 启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于 病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的 阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大 气压。
3、人机对抗：自主呼吸与呼吸机不同步，不配合。患者烦 躁不安，自主呼吸频率过快，呼吸困难；心率加快，血压升 高，PaO2降低，PaCO2升高。呼吸机频频报警，气氛紧张。 人机对抗常见原因有（1）呼吸机调节不当或失灵；（2）人 工气道问题如阻塞，漏气及位置错误等；（3）患者本身的 原因：频繁咳嗽，发热、抽搐、疼痛、烦躁、发生气胸、肺
肺功能的监护（1）血气分析：机械通气开始后30min应作 首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PO2维 持在8.0PA（60mmHg）;PaCO2为观察通气的指标，但不 急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在5.33～ 6.67kPa(40～50mmHg).（2）呼出气监护:有些呼吸机有 CO2分析仪,可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内 的二氧化碳变化(正常人呼气末二氧化碳浓度约5％).（3） 呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺部顺应性、 吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等,应用现代呼吸机可在床 边迅速读出这些指标.（4）胸部X线片：可帮助确定插管 位置、发现肺水肿及并发症（气胸、皮下气肿）、发现肺 部感染、肺不张等，胸部创伤性检查后,应常规摄胸部X线 片;（5）血流动力学监测:测定心输出量以监测血容量及选 择最佳PEEP,并可测定肺动脉楔压.
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。