门诊病历处方书写规范共40页
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门诊病历及处方书写规范 ppt课件
门诊病历及处方书写规范
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1
病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
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2
病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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9
病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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10
病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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8
病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
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病历书写要求
➢ 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
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2
病历书写要求
➢ 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
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9
病历书写要求
➢ 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采 用24小时制记录。
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10
病历书写要求
➢ 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为 能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字。
➢ 浦中医院 内科2011-9-6
➢ （主诉）胸闷、气急10天
➢ （现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心 悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛， 无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早 搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今 来我院就诊。
➢ （既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸 烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
➢ 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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病历书写要求
➢ 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人 员签名。
➢ 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
➢ 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况 认定后书写病历。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
门诊病历与处方书写规范
*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠 签名。
死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、
抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录 应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验 结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原 因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医 师签全名。
二、处方书写基本规范
二处方书写基本规范二处方书写基本规范11处方是指由注册的执业医师和执业助理医师处方是指由注册的执业医师和执业助理医师以下简称医师下简称医师在诊疗活动中为患者开具的由在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员术人员以下简称药师以下简称药师审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其 相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时 应由患者提供。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、
抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录 应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验 结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原 因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医 师签全名。
二、处方书写基本规范
二处方书写基本规范二处方书写基本规范11处方是指由注册的执业医师和执业助理医师处方是指由注册的执业医师和执业助理医师以下简称医师下简称医师在诊疗活动中为患者开具的由在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员术人员以下简称药师以下简称药师审核调配核对并作为患者用药凭证的医疗文书
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其 相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时 应由患者提供。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
6、告知、签字 知情同意书签字格式
书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、 修改并签名。
门诊病历与处方书写规范-王清勇-PPT文档资料
门（急）诊病历书写基本要求
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名。 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。
首页内容说明
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救 急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时 间。 辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机 构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院 名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、 病理检查）、结果、有无报告单等。
在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见， 如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药 物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。 请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。
门急诊病历重点要求
一般项目： 病史采集
体格检查
辅助检查
湖南省第二人民医院
门（急）诊病历书写基本要求
书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改 正，并在修改处签属名字和时间。 门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了 门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及 其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少 于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历 档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保 管，复诊时应由患者提供。
医师签名:
首页内容说明
新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写 患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者 基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应 增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。 患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写 诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机
门诊病历和处方书写规范(马畈卫生院)
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写 日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一 张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当 单独开具处方。 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使 用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、 微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、 毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位 （U）。 10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过 敏实验以及结果的判定。 11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写 完毕。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字 和时间。 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由 患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。
门诊病历和处方书写规范
马畈卫生院
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员 对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处 理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病 历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。
儿
门诊病历和处方书写规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
5、观察记录 医师 护士
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
共××页 第×页
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
(完整版)门诊病历和处方的书写规范
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
门诊病历与处方书写规范
*初步诊断意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果， 初步诊断意见 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断， 原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的 检查完成并获得结果后所作出的判断。 检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断； 范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于 肯定，可在病名后加“ 符号，尽量避免用“待查” 肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 待诊”字样。 “待诊”字样。 *治疗意见： 指医师根据患者病史 ， 体检结果 ， 诊疗 治疗意见： 治疗意见 指医师根据患者病史，体检结果， 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。 经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每 细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。 种药物或疗法各写一行。 种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以 说明，必要时可要求患者签名。 说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊 要求。 要求。 *医师签名应当签全名， 书写工整正规 、 字迹清晰 。 医师签名应当签全名， 医师签名应当签全名 书写工整正规、字迹清晰。 如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名 方可生效。 方可生效。
5、观察记录 医师 护士
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页 科别： 科别： 就诊时间： 就诊时间：
年
月
日
时
分（急诊） 急诊）
共××页 第×页 ××页
续页内容说明 *首诊记录： 主要包括就诊时间 、 科别 、 主诉 、 现病 首诊记录： 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、 主诉、 既往史、阳性体征、 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。 页记录。 *复诊记录 ： 指患者所就诊疾病在本医疗机构一 复诊记录： 复诊记录 定时期内再次或者多次就诊记录， 定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。