利尿剂在急性肾功能衰竭中的应用
利尿剂分类、临床应用及注意事项
利尿剂分类、临床应用及注意事项利尿药临床应用主要用于治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿及高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病治疗。
各类利尿药作用特点不同，临床应用有很大差异。
利尿剂分类根据药物的作用部位和机制，利尿剂可分为 5 大类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素 V2 受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂。
利尿剂临床应用心力衰竭。
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂1）袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼；特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者；2）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲哒帕胺；仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭者。
注意：在肾功能减退 [eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m2）] 者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用；在顽固性水肿者（呋塞米每日用量超过 80 mg）中，可与袢利尿剂联用。
3）保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂：螺内酯；有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，能发挥降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保护作用。
注意：由于长期（3 个月以上）应用 ACEI 后会出现「醛固酮逃逸」现象，在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮有害作用，并对心力衰竭者有益。
4）血管加压素 V2 受体拮抗剂：托伐普坦；对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。
慢性心衰患者常用口服利尿剂及其剂量注：a 表示与 ACEI 或 ARB 联用时剂量；b 表示不与 ACEI 或ARB 联用时剂量。
高血压高血压合理用药。
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。
1）噻嗪类利尿剂：是临床应用最多的利尿药物，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效。
2）袢利尿剂：主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压者及某些难控制的高血压。
急性心衰容量负荷过重的利尿剂应用
对于急性心衰患者，在常规治疗基础上使用螺内酯100mg/ 日96小时尽管耐受性良好，但未能显著降低NT－proBNP水 平，不能改善呼吸困难、淤血、尿量、体重变化等次要终点， 研究结果不支持对于急性心衰患者常规应用大剂量螺内酯。
心衰患者应用利尿剂剂量越大，其死亡风险则越高 ESCAPE研究发现
利尿剂抵抗的防治策略
1.增加利尿剂剂量
2.改变利尿剂应用方式
对于口服利尿剂患者，静脉推注袢刹尿剂后持续静脉内给药或1日内多次静脉推 注是纠正利尿剂抵抗的有效方法。一般认为，由于袢利尿剂作用时间短，间歇 性给药会导致治疗期间钠潴留反弹，从而进一步促进利尿剂抵抗的发生，持续 泵入可在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果，并可减 少在给予一次大剂量后血药浓度过快下降和低血压的可能性。
急性心衰容量负荷过重 的利尿剂应用
乔亚琴
前言
临床上，常见心衰患者，其中以急性（左）心 衰和慢性心衰急性发作最为常见。而容量负荷 过重导致肺和体循环淤血，所引起症状和体征， 是心衰患者反复住院和高死亡率的主要原因之 一。
长期应用利尿剂效果减弱，产生利尿剂抵 抗，可能合并肾功能不全或低钠血症，或利 尿剂应用不合理等，都是容量负荷控制不 良的因素。
利 心衰患者应用利尿剂治疗时，尽 尿 管利尿剂剂量递增，但仍无法充 剂 分控制水钠潴留的现象。 抵 抗
应用利尿剂后24小时尿量的变化是最常
用的指标之一，每日尿量对利尿剂抵抗
的评估有帮助，但不能直接用于患者容
量状况的临床评价。慢性心衰患者一般
应维持尿量2000ml/日左右，急性心衰
患者常需要保持尿量3000ml/日以上。
肺部BLines、 下腔静 脉直径 增宽；
利尿剂临床应用建议
哺乳期妇女在使用利尿剂时应 考虑药物是否会通过乳汁影响 婴儿，必要时应停止哺乳。
孕妇和哺乳期妇女在使用利尿 剂时应定期进行产检和儿科检 查，以确保母婴健康。
儿童
儿童对利尿剂的代谢和排泄能力 较弱，容易发生电解质紊乱等副
作用，因此应谨慎使用。
根据儿童的体重和年龄选择合适 的利尿剂剂量，避免过量使用。
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利尿剂通过影响肾脏的尿液生成 过程，增加尿量，从而减少体内 的水分和盐分，达到缓解症状和 改善病情的目的。
利尿剂的分类
根据作用机制，利尿剂可分为袢利尿 剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等。
噻嗪类利尿剂主要作用于肾小管的远 端，抑制钠的重吸收，如氢氯噻嗪、 氯噻酮等。
袢利尿剂主要作用于肾小管，促进钠 和水的排泄，如呋塞米、依他尼酸等 。
肝硬化腹水
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肝硬化腹水
利尿剂是治疗肝硬化腹水 的常用药物，可以促进腹 水消退。常用的利尿剂有 螺内酯、呋塞米等。
使用方法
起始剂量为20-40mg/d， 根据腹水情况调整剂量， 同时注意监测电解质和肾 功能。
注意事项
使用利尿剂时应避免过度 利尿导致肾功能损害和电 解质紊乱。
肾脏疾病
肾脏疾病
注意事项
使用利尿剂时应注意监测电解质， 尤其是血钾，避免出现低钾血症。
高血压
高血压
利尿剂是常用的降压药之一，尤其适 用于老年人和盐敏感性高血压患者。 常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吲达帕胺 等。
使用方法
注意事项
长期使用利尿剂可能会影响血糖、血 脂和血尿酸水平，因此应定期监测相 关指标。
起始剂量为25-50mg/d，根据血压情 况调整剂量，最大剂量可达200mg/d 。
利尿剂临床应用建议
利尿剂临床应用建议利尿剂临床应用建议一、引言本文档旨在为医务人员提供利尿剂在临床应用中的建议。
利尿剂是一类能够增加尿液排泄的药物，广泛应用于心血管疾病、肾疾病及其他水肿相关疾病的治疗中。
正确的利尿剂应用可以帮助患者排除多余水分，有效缓解水肿症状，改善患者的生活质量。
二、利尿剂分类及机制1.利尿剂分类1.1 呋塞米类利尿剂1.2 噻嗪类利尿剂1.3 钾保留利尿剂1.4 钾排泄利尿剂1.5 碳酸酐酶抑制剂1.6 血管扩张剂2.利尿剂作用机制2.1 呋塞米类利尿剂的作用机制2.2 噻嗪类利尿剂的作用机制2.3 钾保留利尿剂的作用机制三、利尿剂的适应症和禁忌症1.适应症1.1 高血压和高血容量状态1.2 充血性心力衰竭1.3 肝硬化腹水1.4 急性肾衰竭1.5 慢性肾病水肿1.6 肾性尿崩症2.禁忌症2.1 严重电解质紊乱2.2 肾功能不全2.3 低血容量状态2.4 严重肝功能不全2.5 妊娠或哺乳期四、常见利尿剂的剂量和给药途径1.呋塞米类利尿剂的剂量和给药途径2.噻嗪类利尿剂的剂量和给药途径3.钾保留利尿剂的剂量和给药途径五、利尿剂应用时的注意事项1.患者监测1.1 尿量监测1.2 体重监测1.3 血液电解质监测1.4 肾功能监测2.不良反应及处理2.1 低血压和体液电解质紊乱2.2 药物相互作用六、附件本文档涉及的附件：1.利尿剂用药指南2.利尿剂常见不良反应记录表3.利尿剂监测表七、法律名词及注释1.附表中涉及的法律名词及注释标识。
2.法律名词及注释的详细说明。
利尿剂的应用
心力衰竭患者应用利尿剂
作用：排出潴留的钠和水可减轻心脏的前后负荷，从 而改善肺淤血，增强心脏的收缩能力。 注意：利尿不可过快、过强，以免引起有效循环血容 量下降，而已衰竭的心脏不适应，导致心功能进一步 失代偿。 轻度心衰：限盐6-7g/d，给予噻嗪类利尿剂。 心衰较重：限盐<2.5g/d，给予袢利尿剂。 顽固性水肿：袢利尿剂+螺内酯（25-100mg/d）。一些 RCT证实螺内酯可改善mg 静推 入院第4-5天 呋塞米200mg 静推 入院第6-7天 呋塞米400mg 静推
问题：该患者利尿效果差，是否需要更换利尿剂？ 1 应用利尿剂需监测哪些指标？
背景介绍
肾小球 近曲小管
远曲小管
入球小动脉
集合管
肾脏基本结构 2
背景介绍
类别 ①渗透性利尿剂 ②碳酸苷酶抑制剂 ③袢利尿剂 ④噻嗪类利尿剂 ⑤保钾利尿剂 代表药物 甘露醇、山梨醇、甘油 乙酰唑胺 呋塞米、布美他尼、依 他尼酸、托拉塞米 氯噻嗪、氢氯噻嗪、吲 达帕胺 螺内酯、氨苯蝶啶、阿 米洛利 主要作用部位 细段 近曲小管 髓袢升支粗段 远曲小管起始部 远曲小管后段及集 合管起始部
1
水肿患者应用利尿剂
1.肾病综合征 利尿治疗的复杂因素： 1）水肿产生有两种状况：由于体液流向组织间液导致 低血容量或由于肾脏潴钠导致容量过度。 2）低白蛋白血症对袢利尿剂的影响：①血浆白蛋白下 降使血容量下降，肾血流量下降，运送至肾脏的药物 量减少。②血白蛋白下降使结合的呋塞米减少，游离 的呋塞米在近曲小管S1段被分解代谢。③原尿中滤过 的白蛋白与S2段分泌的呋塞米相结合，使呋塞米与 Na+—K+—2Cl-转运蛋白结合减少，减弱呋塞米的疗效。 3）血容量不足引起RAAS兴奋性增高，导致肾脏灌注不 足，加重肾损害及引起利尿剂抵抗。
速尿的功能主治与用法用量
速尿的功能主治与用法用量1. 功能与主治•功能：速尿是一种利尿剂，通过增加尿液排出量，减少体液潴留，达到治疗水肿的效果。
它主要作用于肾小管，增加尿液中的钠、氯离子以及尿酸的排泄，从而达到利尿的效果。
•主治：速尿主要用于治疗与水钠潴留有关的疾病，包括：–高血压性水肿：速尿能够通过增加尿液排出量，减少血管内液体积，降低血压，从而治疗高血压性水肿。
–肝硬化腹水：速尿能够通过增加尿液排出，减少腹腔内液体积，达到减轻腹水的效果。
–急性肾功能衰竭：速尿能够通过增加尿液排出，促进肾小管的排泄功能，从而改善急性肾功能衰竭的症状。
2. 用法与用量•速尿通常以口服或静脉注射的方式使用。
•口服速尿：速尿片常用於高血压性水肿和轻度肝硬化腹水等病情。
用法如下：–初始剂量：成人一般每天口服20-40毫克，分2-3次服用。
–维持剂量：根据病情和个体差异，剂量可根据医生的指导逐渐增加。
–儿童剂量：根据儿童体重和具体病情确定。
•静脉注射速尿：适用于治疗急性肾功能衰竭等病情。
用法如下：–初始剂量：成人每天静脉注射20-40毫克，分2-3次给药。
–维持剂量：根据病情和个体差异，剂量可根据医生的指导逐渐增加。
–儿童剂量：根据儿童体重和具体病情确定。
•用法注意事项：–尽量避免在晚上临近睡觉时使用，以免频尿影响睡眠。
–定期测量血压和体重，以便掌握用药效果。
3. 注意事项•在使用速尿时，需注意以下事项：–对速尿过敏者禁用；–孕妇、哺乳期妇女慎用，需在医生指导下使用；–在长期使用速尿过程中，需定期监测电解质、肾功能及尿液排出量等指标；–速尿的剂量需根据具体病情、病程及体质等因素由医生调整；–在使用速尿过程中，需注意避免饮水过多，以免引起过度脱水；–长期使用速尿时，需注意预防低钾血症等副作用，并适时进行电解质补充。
以上是关于速尿的功能主治与用法用量的相关信息。
如果您有使用速尿或其他药物的需求，请务必在医生的指导下合理使用，并注意遵守医嘱。
利尿剂
2、高尿酸血症 痛风患者慎用。 3、代谢变化：高血糖 - 可能抑制胰岛素分
泌及葡萄糖利用；高血脂。
螺内酯（spironolactone ,安体舒 通 antisterone）
【作用原理】
与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞浆内醛固酮受体，抑 制K＋-Na＋交换。
利尿剂
利
尿
药
分 类 及
强中弱 效效效 利利利 尿尿尿
作 剂剂剂
用
部
位
呋塞米（flurosemide ,呋喃苯胺酸）
【作用原理】髓袢利尿药 阻断髓袢升枝粗段髓质及皮质部K＋、Na＋-2Cl共同转运载体蛋白，抑制管内正电位形成，减 少Ca2＋、Mg2＋吸收，大量Na＋在远端促进K＋Na＋交换，抑制肾脏尿稀释和浓缩功能。
常用脱水药
20％甘露醇 25％山梨醇 50％葡萄糖 尿素 【特点】 1．静脉注射后不透过毛细血管进入组织。 2．经肾小球滤过。 3．不被肾小管重吸收。利用高渗透压带走水。
【药理作用特点】
起作用慢（1天显效），久（3～4天达高峰，停药后维持 5～6天），弱（最弱的利尿药抑制2％的钠），保钾排钠。
【临床应用】
1、醛固酮升高的顽固性水肿 肝硬化和肾病综合征性水肿。 2、与氯噻嗪类利尿药合用可达到增加尿量和保钾效果。
氨苯喋啶（triamterene）
【药理作用特点】 与安体舒通相比，作用部位相同，强度类似， 原理不同（抑制远曲小管和集合管对Na＋重摄 取，从而抑制K＋－Na＋交换）。 【临床应用】 1、与强效和中效利尿药合用增加疗效和保钾。 2、对氢氯噻嗪和安体舒通无效病例仍有效。
【药理作用】
1、呋塞米为高效利尿药 利尿特点：迅速 （注射5分钟起效）、强大（可达40ml 、 分钟）、短暂（5小时左右）。
利尿药的分类依据
利尿药的分类依据
利尿药的分类依据包括以下几个方面：
1.作用机制：根据药物对肾脏的作用方式，利尿药可以分为以
下几类：
- 高渗利尿剂：通过增加肾小管内溶质的浓度，使尿液中的溶
质也增加而达到利尿效果，如甘露醇；
- 袢利尿剂：阻断肾小管对氢、钠、氯离子等的重吸收，减少
尿液中的钠的重吸收，如袢利尿酮（呋塞米）；
- 碳酸酐酶抑制剂：通过抑制碳酸酐酶的活性，减少肾小管对
氢离子的分泌，从而减少尿液中氢离子的排泄，如乙酰唑胺（氨唑胺）；
- 钾潴留利尿剂：增加尿液中的钠的排泄的同时，减少尿液中
的钾的排泄，如双氢克嗪；
- 海洛因；
- 利尿酸血症。
2.治疗适应症：根据药物治疗的具体适应症，利尿药可以分为
以下几类：
- 流行性感冒利尿剂：用于缓解流感引起的充血和浮肿等症状，如利尿酸血症；
- 急性肾功能衰竭利尿剂：用于急性肾功能衰竭患者的治疗，
如袢利尿酮；
- 高血压利尿剂：用于治疗高血压患者，如利尿酸血症；
- 其他疾病利尿剂：根据其他疾病的特点选择不同的利尿药物，如利尿酸血症。
3.药物的化学结构：根据药物的化学结构特点进行分类，如噻嗪类利尿剂、酮噻嗪类利尿剂、噺啉类利尿剂等。
需要注意的是，不同的利尿药物具有不同的适应症和副作用，使用时需根据具体情况进行选择和使用，并在医生的指导下进行。
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浅谈利尿剂在急性肾功能衰竭中的应用
【摘要】目的明确利尿剂在急性肾功能衰竭(arf)中的应用价值。
方法选择2005年—2007年间20例急性肾功能衰竭病人,男16例,女4例。
其中12例尿比重测定值在1.014—1.018之间,8例尿比重在1.010—1.014之间,在综合治疗基础上早期合理调整选用利尿剂收到了较好效果。
结果 20例中9例痊愈,5例转为慢性肾功能不全,6例死亡,使死亡率由原来的40—50%下降为30%。
结论利尿剂早期合理应用可改善(arf)的愈后。
【关键词】呋塞米针、急性肾功能衰竭、尿比重
【中图分类号】r586 【文献标识码】 b 【文章编号】
1005-0515(2010)008-026-02
急性肾功能衰竭(arf)在确诊后病死率较高,约为40—50%,其死亡原因与原发基础病的严重程度、治疗及时与否有着密切的关系。
据我们临床观察早期治疗有着非常重要的现实意义,措施包括补液、利尿、血管扩张剂、保护肾功能等。
本文就2004—2007年收治的急性肾衰20例利尿剂应用的体会作一介绍。
⒈资料与方法
1.1 分析人群 20例均为住院病人,所有病人根据病史、临床表现、体征、实验室检查确诊为arf。
其中早期arf12例,尿比重测定值在1.014—1.018之间,8例尿比重在1.010—1.014之间。
20例中男14例,女6例,年龄40—81岁。
1.2 原发基础疾病感染性休克8例,失血性休克3例,肺心病心
衰4例,冠心病心衰2例,心肌病心衰1例,严重腹泻脱水1例,庆大霉素药物性肾损1例。
20例在综合治疗及补液、护肾对症处理的基础上早期合理调整选用了利尿剂,收到了较好的效果。
1.3 具体方法在补足血容量而尿量仍少于17ml/h开始给予甘露醇、呋塞米针等治疗。
甘露醇为20—25g,静注或静滴观察2—3小时,如尿量增加可重复使用,不增加则用上述剂量再重复一次,并用呋塞米100—200mg静脉滴注,再观察2—3小时,如尿量仍不增加则再用呋塞米200—300mg静注或静滴,若2小时后尿量仍不增加则表示利尿剂治疗无效,不再继续应用。
此时开始加用多巴胺和酚妥拉明。
1.4 使用方法多巴胺20mg加酚妥拉明10mg加5%葡萄糖60ml微量汞静脉注射维持12小时。
⒉结果
20例中有9例痊愈,5例转为慢性肾功能不全,6例死亡,使死亡率由原来的40—50%下降为30%。
抢救成功的14例多数为早期肾衰,尿比重在1.014—1.018之间者为12例,比重<1.015者仅2例。
⒊讨论
arf是由多种原因引起的肾功能迅速减退,临床以突然少尿、氮质血症和水电解质酸碱平衡紊乱为主要表现的一种急性尿毒症综合症。
arf可分为肾前性、肾性、肾后性三大类,临床上一般为肾前性者多见。
肾前性arf主要由各种原因引起的血容量不足和循环衰竭引起的肾血流灌注量不足而导致肾功能损害,若及时的纠正血容量
不足使肾血流灌注改善时,则肾功能得以改善,但若休克严重或持
续时间较长,则可以导致肾脏的器质性损害——肾小管坏死。
利尿剂、甘露醇、呋塞米早期合理应用可明显改善肾功能,降低病死率。
其机理可分为⑴甘露醇能降低入球小动脉的阻力,增加肾血流量而使肾小球滤过率增加,改善肾脏功能。
⑵影响肾小管的逆流倍增系统,使髓袢升支对氯化钠的重吸收减少,破坏髓质高渗性的形
成而产生利尿。
⑶减轻因缺血或毒素所致的肾小管毛细血管内皮细胞肿胀。
⑷由于肾小球滤过率增加,流速加快使细胞碎片及已形成的管型冲走,而呋塞米能使肾内扩张血管的前列腺素合成增加,肾内血流重新分配,从而增加肾小球滤过率,减轻肾间质水肿,此外呋塞米还可以减少髓袢对氯化钠的重吸收而产生利尿,多巴胺和酚妥拉明能解除肾血管痉挛,增加肾血流量,从而改善肾缺血增加尿量。
因而我们认为在arf的早期或前期合理使用利尿剂(甘露醇、速尿)或/和加用血管扩张剂是非常有效的治疗方法,但用药较晚效果较差。
(责任审校:陈克利)。