门诊病历书写质量检查表
医院病历质量监测指标检查表(2023版)
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
门诊病历书写规范检查表
门诊病历书写规范检查表1. 前言门诊病历是医生进行诊断、治疗和随访的重要依据，因此病历的书写规范十分重要。
本检查表旨在帮助医生检查门诊病历的书写规范性，确保病历内容准确、完整、规范。
2. 检查项目请医生检查以下各项内容是否符合门诊病历书写规范要求：1. 患者基本信息- [ ] 姓名：必填，确保姓名写明标准。
- [ ] 年龄：必填，确保填写准确。
- [ ] 性别：必填，确保填写准确。
- [ ] 就诊日期：必填，确保填写准确。
2. 主诉- [ ] 主诉：必填，确保包含患者症状和就诊原因。
3. 现病史- [ ] 发病时间：必填，确保填写准确。
- [ ] 病情演变：必填，确保包含病情变化的详细描述。
4. 既往史- [ ] 既往病史：必填，确保详细记录既往的疾病史和手术史。
- [ ] 用药史：必填，确保列出患者曾经使用过的药物。
5. 体格检查- [ ] 一般状况：必填，确保描述患者一般的健康状况。
- [ ] 体征检查：必填，确保记录体温、脉搏、呼吸、血压等。
6. 实验室检查- [ ] 检查项目：必填，确保列出进行的实验室检查项目。
- [ ] 结果：必填，确保详细记录检查结果。
7. 诊断- [ ] 临床诊断：必填，确保明确患者的临床诊断。
- [ ] 鉴别诊断：可选，如需要，确保列出可能的其他诊断。
8. 处方- [ ] 药物名称、剂量、用法、用量：必填，确保准确记录开具的药物处方。
9. 随访- [ ] 随访日期：必填，确保填写准确。
- [ ] 随访内容：必填，确保记录随访时的详细情况。
3. 结论医生应根据检查结果，对门诊病历进行进一步完善和修正，确保病历的书写规范。
规范的门诊病历有助于提高诊断和治疗的准确性，保障患者的健康与安全。
注意：本检查表仅供参考，具体应根据医院或相关规定进行调整，以确保门诊病历符合法律和规范要求。
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣分原因
项目
得分Hale Waihona Puke 一般项目5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法
江干区门诊初诊病历质量检查评分表
说明：门急诊初诊病历检查评分表、复诊病历检查评分表满分均为50分；中医门急诊病历的检查标准与此两表相同。
检查者检查日期
c.病情复杂未及时请会诊的扣2分
知情告知
8
1）病人不同意的诊疗项目应有签字记录
2）某些特殊检查治疗方法，征求病人意见，是否接受，并签名，
3）如需转院或住院，也告知病人征求意见，如拒绝，患者必须签名
4）告知与疾病有关的生活饮食注意点，休息方式
5）预约下次门诊日期
缺项不得分
如有实际情况存在而未记录，每缺一项扣3分，可累计超扣
江干区门（急）诊初诊病历质量飞行检查评分表
科别：门诊医师：病人姓名：得分：
项目
分值
评分标准
评分说明
扣分及理由
病历首页
2
各项目填写完整、正确、规范患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、
缺一项扣0.5分，药物过敏史缺扣1分，扣完为止就诊Fra bibliotek录一般项目
2
一般项目齐全、填写正确（就诊时间、科别）
b.重要检查结果未如实记录的每缺一项扣1分
诊断
5
初步诊断是否合理，主次分明、全面；
用症状，体征代诊断不得分
不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分
依据不足或仅有待查无可能诊断扣4分
诊治合理性
8
1）诊治措施合理，符合医疗原则和规范
2）用药合理尤其是抗生素
2）请会诊是否及时
a.诊治措施不合理扣2~4分
b.诊断与处方药物不符的扣2分
书写基本要求
2
1）错处用双划线划去，有修正人签名和时间
病历质量检查表格
南阳卧龙医院病历（案）质量检查表被检查科室：检查时间：检查人：医务科：护理部：质控办：患者姓名项住院号（主管医师）检查内容目住院时间存在问题存在问题存在问题存在问题患者基本信息、医疗信息、花费信息填写能否完好、正确传得病漏报病血型或 HBsAg、 HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误案首病案首页各级医师署名切合病案首页填写要求，表现三级医师负责制页病案首页的诊断：填写完好、主要诊断次序正确，在病程记录、查验化验报告中有依照病案首页疾病诊断及手术操作分类编码填写正确。
能否在患者住院后24 小时内达成主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科状况）、协助检查、初步诊断住院记录主诉能否能导出临床第一诊断，不超出20 个字。
现病史能否能供给临床鉴识诊断依照。
体格检查能否能供给临床鉴识诊断依照。
诊断：临床诊断正确，要求填写完好的疾病诊断；写在末页右下方。
修正诊断写在末页左下方；第一诊断的修正一般在住院 72h 内达成。
能否按要求实时打印，医师署名能否齐备初次病程记录能否在 8 小时内达成上司医师初次查房记录能否在住院后48 小时内达成能否按规定间隔书写病程记录（住院连续 3 天病程记录，重危病人每日记录，一般病人起码1次/3 ～5 天）能否书写主治医师查房记录（≥2次/周）能否书写副主任医师/ 主任医师查房记录（≥ 1 次/ 周）住院患者有无风险评估表以及再评估表病程重要的检查结果及阳性体征，病程中能否有记录记录有创诊断操作当日病程有无记录转出记录能否在转出时达成，转入记录能否在转入后24h 内达成住院超出 1 月者能否有阶段小结、议论记录以及主任查房记录输血治疗有无输血病程记录输血治疗有无疗效评估记录急救记录能否在急救后 6 小时内达成急救记录与急救医嘱能否一致急救记录能否包含病情变化状况、急救时间及举措、参加急救医务人员及职称病程记录能否按要求实时打印，医师署名病程记录依据病情察看、查房状况联合检查结果有剖析、有判断，表现三级医师的诊断思路和办理方案。
病历诊疗质量检查表
病历诊疗质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：检查者：
序号检查内容是否备注
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2 鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9 病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11 对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录。
医院病历质量检查表
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知 情 同
意 书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
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5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
诊断
10
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分情况
患者姓名
医生姓名
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20初诊者ຫໍສະໝຸດ 现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
得分
检查人：