鼓室内注射糖皮质激素或高压氧治疗难治性突发性耳聋

鼓室内注射糖皮质激素或高压氧治疗难治性突发性耳聋目的：分析鼓室内注射糖皮质激素或高压氧治疗难治性突发性耳聋的疗效。

方法：选择68例（68耳）临床诊断突发性耳聋、经全身糖皮质激素治疗无效的患者，随机分为三组，分别采用鼓室内注射糖皮质激素治疗组、高压氧治疗组和对照组，观察和比较各组治疗效果。

结果：鼓室内注射糖皮质激素治疗组总有效率为50.0%，高压氧治疗组总有效率为44.0%，均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

鼓室内注射糖皮质激素治疗组和高压氧治疗组疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论：鼓室内注射糖皮质激素或高压氧对难治性突发性聋有效，可提高疗效，改善听力。

标签：突发性耳聋；糖皮质激素；高压氧；鼓室内注射突发性耳聋是指突然发生的，可在数分钟、数小时或三天以内，原因不明的感音神经性听力损失，至少在相邻两个频率听力下降30 dB以上[1]。

多为单侧发病，常伴有眩晕、耳鸣等症状。

该病的发病率约为5～20/100 000[2]。

从Wilson[3]于1980年发表了第一篇随机、双盲、安慰剂对照的临床试验报道以来，糖皮质激素似乎是唯一有效的治疗。

无论单独使用或与其他药物，糖皮质激素是最常用于治疗突发性耳聋的药物。

然而，全身糖皮质激素治疗具有副作用和局限性。

对于全身糖皮质激素治疗无效的病例，鼓室内注射糖皮质激素成为治疗突发性耳聋的挽救性治疗方法。

动物研究表明，与全身给药比较，鼓室内注射糖皮质激素能获得更高的外淋巴药物水平[4]。

此外，美国耳鼻咽喉头颈外科协会2012年曾推出突发性耳聋诊疗指南，基于循证医学分析，强调突发性耳聋的规范化诊疗，推荐高压氧治疗为突发性耳聋的治疗手段[5]。

本文针对广州市中山医科大学第一附属医院耳科2012年12月-2013年12月间住院的突发性耳聋患者，经全身糖皮质激素治疗14 d无效的病例68例，随机分组，分别采用鼓室内注射糖皮质激素甲强龙、高压氧治疗和临床随访（对照组），对其临床疗效进行分析。

1 资料与方法1.1 一般资料选取广州市中山医科大学第一附属医院耳科2012年12月-2013年12月间诊治的符合突发性耳聋诊断标准病例，其中68例（68耳）入选本次研究。

患者年龄24～61岁，平均40.1岁，病程≤14 d。

所有患者均常规进行耳鼻咽喉检查、听力检查（纯音测听、声导抗检测和听性脑干反应），必要时进行影像学检查（中内耳MRI扫描），排除已知的病因（如中耳炎、梅尼埃病、听神经瘤等）。

所有病例中，无高血压病史、冠心病史或糖尿病史等；患者入选前均已知情、自愿加入本研究，并签署了知情同意书。

听力损失分级参照纯音测听语言频率（0.5、1、2、4 kHz）的均值分为轻度（26～40 dB HL）、中重度（41～70 dB HL）、重度（71～90 dB HL）和极重度（>90 dB HL）[6]。

将68例患者按随机数字表法分为三组。

其中鼓室内注射糖皮质激素组24例，男14例，女10例；左耳11例，右耳13例，伴眩晕者4例、耳鸣11例；耳聋程度：中重度聋3例，重度聋11例，极重度聋10例。

高压氧治疗组25例，男11例，女14例，左耳13例，右耳12例，伴眩晕2例、耳鸣13例，中耳聋程度为重度聋4例，重度聋12例，极重度聋9例。

对照组19例，男11例，女8例，左耳13例，右耳6例，伴眩晕2例，伴耳鸣8例；其中中重度聋2例，重度聋14例，极重度聋3例。

三组在平均年龄、性别分布、从起病到起始治疗时间及治疗前平均听力方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

三组从起病到起始治疗时间及治疗前平均听力情况见表1。

1.2 方法所有病例治疗前均接受了14 d的全身糖皮质激素治疗，甲基强的松龙1 mg/（kg·d），每3天减量，每组均酌情加用前列地尔、弥可保、甲磺酸倍他司汀等药物加强对症治疗。

眩晕严重者使用苯海拉明或异丙嗪肌肉注射。

根据上述治疗，临床效果评估为“无效”的病例纳入本研究组，共68例。

鼓室内注射糖皮质激素组用甲基强的松龙40 mg/次，于鼓膜后下象限注射，隔天注射一次，治疗2周。

高压氧治疗方式为前3天每天2次（每次120 min），之后改一天一次，总共17次。

对照组为随访观察。

所有患者在治疗前行血液流变学检查，排除系统性疾病或耳鼻咽喉科其他疾病。

治疗结束后（第14天）进行纯音听阈检查复查。

1.3 疗效评定根据1997年中华耳鼻咽喉科学学会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会颁布的标准，分为四级，即痊愈、显效、有效、无效[1]。

痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平；显效：受损频率平均听力提高30 dB以上；有效：受损频率平均听力提高1～30 dB；无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。

总有效率=痊愈+显效+有效。

1.4 统计学处理对文中所得数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用One-way ANOV A、t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果2.1 三组疗效比较从表2可见，鼓室注射组痊愈率为12.50% （3/24），高压氧治疗组为8.00% （2/25），对照组为0。

鼓室注射组总有效率为50.00% （12/24），高压氧治疗组为44.00% （11/25），对照组为21.05% （4/19）。

鼓室注射组和对照组、高压氧治疗组和对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而鼓室注射组与高压氧治疗组比较差异无统计学意义。

2.2 三组患者治疗前后平均听力提高水平比较三组患者治疗前后平均听力提高水平见图1。

鼓室注射组患者平均听力提高（18.87±11.66）dB，高于对照组（P＜0.05）。

其次为高压氧治疗组，治疗后提高（17.39±8.20）dB，高于对照组（P ＜0.05）。

对照组听力提高水平最少，平均（7.21±3.35）dB。

鼓室注射组和高压氧治疗组间听力提高水平无差异（P>0.05）。

2.3 68例患者中，大多数耳鸣主观症状获得明显改善。

伴耳鸣者32例，听力恢复有效率为46.9% （显效4例、有效11例）。

3 讨论尽管过去60年里已有大量的关于突发性耳聋病因的研究报告，但突发性耳聋病因及机理尚未完全明确，约90%患者无明显病因，即特发性耳聋[6]。

其中，病毒、血管、自身免疫理论被普遍接受。

微循环障碍或自身炎症都可能引起螺旋神经节、耳蜗神经元及外毛细胞的供血障碍、营养缺乏、神经萎缩、变性而引起感音功能减退甚至全聋[7]。

临床上通常治疗采用糖皮质激素、改善循环、营养神经、高压氧等治疗，治疗效果很不一致[8]。

美国耳鼻咽喉头颈外科协会2012年推出的突发性耳聋诊疗指南中，推荐糖皮质激素和高压氧治疗为突发性耳聋的治疗方法[5]。

然而，糖皮质激素治疗具有副作用和局限性。

尤其是患有糖尿病、高血压、胃肠道系统疾病的患者，具有一定的风险。

因此，糖皮质激素在某些情况下必须禁用或需要其他的治疗以防止激素并发症。

此外，糖皮质激素无法充分通过血-迷路屏障，所以不能在内耳淋巴液体中达到足够的浓度。

由于突发性耳聋的病因暂无完全明确，因此临床上的治疗依据仍较局限。

而且，32%～65%的患者听力损伤可自愈[2]。

该病的治疗效果受多种因素影响，例如耳聋的程度、年龄、治疗时间、听力图型和言语评分等均与预后相关。

全身糖皮质激素为本科用于突发性耳聋的主要药物。

然而，综合文献和本科既往的病例回顾结果，突发性耳聋治疗的临床有效率约50%～60%[2-3，5]。

虽然文献认为32%～65%的患者听力损伤可自愈[2]，即临床的随访也可能发现患者听力的改善。

这一点在本研究病例上有体现，对照组听阈平均提高（7.21±3.35）dB，但是这种提高对于患者的言语水平和沟通交流益处不大。

因此，如何改善剩下的40%～50%的突发性耳聋患者的听力水平、提高生活质量，仍有待进一步研究。

本研究鼓室内注射糖皮质激素治疗总有效率为50.00%，高压氧治疗为44.00%。

这全身使用糖皮质激素无效的病例，采用鼓室内注射糖皮质激素或高压氧均可起到一定的治疗效果，改善患者的听力，避免永久性听力下降。

这与突发性耳聋的可能病因（内耳循环障碍或免疫、炎症反应等）吻合，说明这种治疗是确切可行的。

因此，鼓室内注射糖皮质激素或高压氧，辅以神经营养剂，均有治疗难治性突发性耳聋的效果。

在突发性耳聋的治疗中，糖皮质激素的应用是影响疗效的关键性因素。

糖皮质激素主要通过与细胞浆中的激素受体结合发挥作用[9]。

在内耳中，糖皮质激素受体广泛存在，分布于耳蜗、前庭。

糖皮质激素与受体结合，形成激素-受体复合物，并由胞浆进入细胞核内，通过增加或减少基因转录，抑制炎症过程中某些环节，如细胞因子，炎症介质，一氧化氮合酶，减轻炎症部位的血浆渗出、管壁水肿和组织损伤；并改善血管痉挛，降低对缩血管物质的敏感性，影响水盐电解质的跨膜运输和转运，对维持内淋巴液的平衡有重要意义。

圆窗膜为半通透性，鼓室侧为立方形表皮细胞形成的紧密连接，内侧为间隔的间皮细胞。

两者之间为疏松的胶原、弹性纤维、纤维细胞、纤维母细胞，部分血管和神经纤维。

小于1 μm的分子可以通过紧密连接进入外淋巴液中。

人类圆窗膜厚度约60～70 μm。

动物研究表明，与全身给药比较，鼓室内注射糖皮质激素，可通过圆窗膜渗透入内耳淋巴液，获得更高的外淋巴药物水平[4]。

根据这些研究，一些患者获得一定程度的听力提高。

文献报道，突聋正规治疗无效后，挽救性鼓室内注射或高压氧治疗平均提高10～20 dB，随访组约0～10 dB，治疗可能提高10 dB[10]。

美国耳鼻咽喉头颈外科协会2012年推出的突发性耳聋诊疗指南中指出，高压氧治疗循证医学证据为B级，对听力改善有益，利害评估级别为均等[5]。

影响高压氧治疗的因素包括高龄（超过50～60岁）、治疗迟（超过2周～3个月）、听力损失程度（<60 dB）等。

高压氧治疗机制可能为免疫、阳离子转运、血流动力学、改善缺血和低氧血症等[11]。

内耳动脉在到达耳蜗及前庭器官之前都有一段极度扭曲或螺旋状的行径，即弹簧样血管结构。

这种结构使血流变得缓慢而平稳，在血管分叉处易发生血流淤滞，同时内耳血供皆为动脉终末支，无侧支循环，任何原因引起内耳血循环障碍，终导致听觉功能丧失。

高压氧治疗主要是提高血氧含量，血氧分压及增加血氧弥散率。

一般说来，在常压下，血氧从耳蜗血管弥散到螺旋器毛细胞速度较慢，特别是内耳血管，由于上述种种病因引起水肿时，在高压氧情况下，氧分压升高，毛细胞获氧量明显增多，受损组织功能得以恢复。

所以说高压氧是针对病因一种有效治疗手段。

虽然笔者采用糖皮质激素或高压氧治疗突发性耳聋的效果显著，但是由于突发性耳聋致病因素非单一耳内微循环障碍，有病毒感染、迷路窗膜破裂等学说，因此在对突发性耳聋患者治疗时，应酌情增加营养神经等药物，以达到更好的效果。