转诊记录单 模板
双向转诊记录表
双向转诊记录表一、基本信息患者姓名：。
性别：。
年龄：。
身份证号：。
联系电话：。
家庭住址：。
二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：七、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
此记录表可根据实际情况进行调整和完善，以满足不同医疗机构之间双向转诊的记录需求。
转诊转院记录单
一（座）房一（个）苹果一（片）树叶一（群）鸭子联系电话：
走走之旁（赶超起）禾禾字旁（秋秒）转运人员接收患者时情况：TPRBP/mmHg
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷
瞳孔：正常，扩大，缩小，左mm右mm对光反射：正常，迟钝，消失
根据内容调整ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ围
口口字旁（唱听叶）月月字旁（肚朋腿）主管医师签字：
医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。
患方签字：
签字日期：
备注：此表一式两份，填写完毕后，一份给接收医院，一份归入住院病历。保证一页
反文旁：收、放、故转运
转运方式：
1、组词。（形近字和同音字）转出日期及时间：年月日时分
联系电话：
接收时患者情况：TPRBP/mmHg
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷
瞳孔：正常，扩大，缩小，左mm右mm对光反射：正常，迟钝，消失
头颈部：胸部：心脏：肺部：
腹部：四肢：其他：
接收医师签字：
记录编号：*****—****—*****第1版第X次修改
例：老牛把草吃完了。草被老牛吃完了。头颈部：胸部：心脏：肺部：
腹部：四肢：其他：
途中病情变化及处理：
心电图诊断：血糖mmol/l血氧饱和度：
吸氧吸痰物理降温人工呼吸气管插管呼吸机心电监护电除颤次胸外心脏按压
药物：口服：
肌注：
静脉：
陪同转运医师签字：
移交
接收医院及科室：
接收日期及时间：年月日时分
接收人员：
病情摘要
双向转诊单(样本)
双向转诊单（样本）双向转诊单 （存根） 编号姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊原因:_________________________________________________转回日期__________病情转归： 痊愈 好转 死亡转诊医生签名________________ 年月 日－――――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （上转单）编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）转诊医生签名_________________社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊日期年月日――――――――――――――――――――――――――双向转诊单 （下转单） 编号姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农费、其他)转回意见上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期: 年月日。
双向转诊登记表格模板
xx医院双向转诊登记本
科
2013年
word 可编辑.
xx医院双向转诊登记表
注：1、“上∕下转”栏中，如上转至我院的病人请填写“上转”，如下转至基层医疗机构的病人请填写“下转”；
2、“就诊或住院科室”栏中，如上转至我院的病人请填写相应的就诊科室，如下转至基层医疗机构的病人请填写住院期间所在住院科室；
3、“转诊（接收）医疗机构”栏中，如上转至我院的病人请填写转诊医疗机构，如下转至基层医疗机构的病人请填写相应接收的基层医疗机构；
4、“转诊（接收）医师签字”栏中，如上转至我院的病人请我院接诊病人的医师签字，如下转至基层医疗机构的病人请我院转诊病人的医师签字；word 可编辑.
word 可编辑.。
转院转诊记录单
患者入院时间11月28日 出院时间12月18日 抽查日期 ：2016年12月25日 填表人：李瑛
1
基本情况
性别 男√/女年龄65岁姓名潘大强 体重 64Kg(卧床 平车）
2
诊 断
1、枢椎椎体骨折
3
过敏史
无√有（药品通用名： ）
4
手术情况（无手术不予填写）
用药后
体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )
ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )
7
治疗结果
治愈 好转√无效 其它
8
用药合理性评价
合理○?不合理 ◇?
○√◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○√◇是否符合经济性原则，首选基药
○√◇药物选择 ○√◇单次剂量 ○√◇每日给药次数 ○√◇溶媒
用药前
体温： 36.6 ℃（ / ） 白血球：8.03( / ) NEUT%: 72.8( / )
ALT:10 AST: 37 BUN: 3.81?Cr: 54 h-CRP： ( / )Pct：( / )
病原学检测：做：送检日报告日标本： (
检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验：做（ / ）：敏感药物相符/不相符) 未做
7
治疗结果
治愈√好转 无效 其它
8
用药合理性评价
合理○?不合理 ◇?
○√◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○√◇是否符合经济性原则，首选基药
○√◇药物选择 ○√◇单次剂量 ○√◇每日给药次数 ○√◇溶媒
○√◇用药途径 ○√◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理
转诊单
转诊科室 转诊医生
转诊科室 转诊医生
患者姓名： 转诊时间： 主任签字：
性别： 年纪：
转诊科室 转诊医生
转诊科室 转诊医生
患者姓名： 转诊时间： 主任签字：
性别： 年纪：
转诊科室 转诊医生
转诊科室 转诊医生
患者姓名： 转诊时间： 主任签字：
性别： 年纪：
转诊科室 转诊医生
转诊科室 转诊医生
患者姓名： 转诊时间： 主任签字：
性别： 年纪：
转诊科室 转诊医生
转诊科室 转诊医生
转诊单
患者姓名诊科室 转诊医生 转诊科室 转诊医生
患者姓名： 转诊时间： 主任签字：
性别： 年纪：
转诊科室 转诊医生
转诊科室 转诊医生
患者姓名： 转诊时间： 主任签字：
性别： 年纪：
转诊科室 转诊医生
转诊科室 转诊医生
患者姓名： 转诊时间： 主任签字：
性别： 年纪：
120急救转诊记录单
医生签字：
年 月 日 时 分
□保持呼吸道通畅，给予人工呼吸
□给予心外按压
□给予伤口止血、包扎
□其他：
特殊用药及处理记录
到院情况
空车原因
□无人接车□院前死亡□患者已离开□拒绝来院□谎报□送往他院
□其他：患者/家属签名：
备注
出车医生：XXX出车护士：XXX出车司机：XX
急救病情告知记录
1、送院确认，途中患者病情加重、恶化，失去抢救机会；患者家属要求送往指定的医院，后果自负；
现病史（发病情况、主要症状特征、伴发症状、有鉴别意义的阳性、阴性症状、本次发病后曾经治疗的情况）：
病史提供：
□本人
□亲友
接/转诊医师：□他人
症状变化记录
护
理
措
施
□严密观察患者生命体征
□根据医嘱给予患者持续吸氧
（L/min）
□为患者做心电图
□建立静脉通路，根据医嘱用药
□给予舒适的体位，进行持续心电及血压监护
4、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？
患者（家属）意见：XXX
120急救转诊记录单
年月日
患者姓名
张学章
性别
☑男、□女
年龄Βιβλιοθήκη 52联系电话接电话
时间
出车时间
到达现
场时间
回院时间
接诊地点
接电话人
呼车途径
□“120”电话□急诊电话□直接到医院□其他
转诊单模版doc
转诊单模版
产前筛查机构产前诊断转诊单（存根）编号：
转诊至产前诊断中心的孕妇姓名：年龄：
末次月经时间：年月日产前筛查时间：年月日。
我院进行产前筛查结果为（打钩）：
神经管缺陷高风险21三体高风险18三体高风险
其他高风险（写明）：
转诊医师（签名）：
转诊医疗保健机构（盖章）：
转诊日期：年月日
----------------------------------------------------------------------------------- 产前筛查机构产前诊断转诊单编号：
产前诊断中心：
孕妇经我院进行产前筛查，结果判断其胎儿为以下打钩疾病高风险，拟转诊到你中心进行产前诊断。
神经管缺陷高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）；
21三体高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）；
18三体高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）其他高风险（写明）：
孕妇情况：年龄：末次月经时间：年月日
产前筛查时间：年月日
转诊医师（签名）：
转诊医疗保健机构（盖章）：
转诊日期：年月日。