转诊记录单 模板
分级诊疗、双向转诊记录表
分级诊疗、双向转诊记录表一、基本信息1、患者姓名：2、性别：3、年龄：4、身份证号：5、联系电话：6、家庭住址：二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称（基层）：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：其他检查：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：基层医生建议：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称（上级）：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：预计治疗时间：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称（上级）：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称（基层）：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：基层医生评估：七、分级诊疗评估转诊是否符合分级诊疗标准：是 / 否原因说明：八、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
人民医院转诊转院记录单
瞳孔：左mm,右mm光反射：□灵敏□迟钝□无
其它：
区人民医院转诊转院记录单
姓名性别年龄科室床号住院号
转 运
转出时间年月日时分
转运人员：医生签名护士签名
转运人员
接患者时
一般情况
BPmmHg P次/分R次/分SPO2% T℃
意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷静脉输液通道：□有□无□维持
瞳孔：左mm,右mm光反射：□灵敏□迟钝□无
其它：
途中
病情
观察
（心电
监护）
时间
BP（mmHg)
P
(次/分)
R
(次/分)
SPO2
(%)
意识
瞳孔
血糖（mmol/L)
左
光反射
右
光反射
途中
处置
措施
时间
转运
呼吸机
吸氧
吸痰
CPR
人工呼吸
电除颤
心电图
特殊用药及处置
途中病情变化及特殊处理：
移 交
接收医院及科室：
接收时间：
接收护士签名：
P次/分R次/分SPO2% T℃
邵东市人民医院120转诊病人记录单
邵东市人民医院120转诊转运记录单
120转送患者知情同意书
病人姓名：性别：年龄：住院号：地址：
初步诊断：
病人转运时情况：☐病危☐病重☐稳定☐其它：
病人在搬运、转运途中须知：
1.转运途中患者有出现血压下降，病情加重，心跳、呼吸骤停，甚至死亡的风险。
2.转运途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。
3.救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。
4.救护途中因交通堵塞、车辆故障、不可抗力因素等可能延长转运时间，增加患者转运风险，甚至死亡。
5.救护车速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。
6.随车家属在途中发生意外，医护人员会尽全力抢救，但不负任何责任。
7.120只负责转运患者至医院，与医院交接，不负责联系床位和办理住院手续。
我科已就转运有关事项及可能出现的情况作了说明，上述情况一旦发生，我科随车医护人员将尽最大努力抢患者，但医院、医师将不承担任何责任。
如病人及（或）家属对此已完全理解，请签署你的意见：
☐同意转运，自愿承担转送途中一切风险后果及转运费用。
☐不同意转运
签名：时间：年月日时
与患者关系：
医师签名：。
峨眉山东区医院转诊转院记录单
峨眉山东区医院转诊转院记录单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
转运
转运方式：转出日期及时间：年月日时分陪同转运人员：联系电话：
转运人员接收患者时情况：T P R BP / mmHg
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷；皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷瞳孔：正常，扩大，缩小，左 mm右 mm 对光反射：正常，迟钝，消失
头颈部：胸部：心脏：肺部：
腹部：四肢：其他：
途中病情变化及处理：
心电图诊断：血糖mmol/l 血氧饱和度：
吸氧吸痰物理降温人工呼吸气管插管
呼吸机心电监护电除颤次胸外心脏按压
药物：口服：
肌注：
静脉：
陪同转运医师签字：
移交
接收医院及科室：接收日期及时间：年月日时分接收人员：联系电话：
接收时患者情况：T P R BP / mmHg
意识：正常，模糊，谵妄，昏睡，昏迷皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷瞳孔：正常，扩大，缩小，左 mm右 mm 对光反射：正常，迟钝，消失
头颈部：胸部：心脏：肺部：
腹部：四肢：其他：
接收医师签字：
医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详细的说明，及时解答了相关问题，我完全理解上述情况。
患方签字：
签字日期：
备注：此表一式两份，填写完毕后，一份给接收医院，一份归入住院病历。
转诊记录表
转诊记录表 This manuscript was revised on November 28, 2020附件7双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
120急救转诊记录单
120急救转诊记录单急救转诊记录单（120急救转诊记录单）是指在急救过程中，当120急救车抵达现场，对患者进行初步救治后，根据患者病情需要，将患者转送到指定医疗机构的记录单。
以下是一个示例：编号：__________日期：__________患者姓名：__________性别：_________年龄：________急救时间：__________地点：__________患者病情描述：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步救治措施：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________病情变化及处理方法：__________________________________________________________________________________________________________________转诊医疗机构：_______________________地点：______________________________负责医生姓名：_____________________转诊原因：_________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________转诊时伴随的症状：_________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________急救人员：主治医师：_______________________护士：_______________________救护车司机：_______________________备注：_________________________________________________________ _________________________________________________________急救转诊记录单是对患者急救过程的重要记录，有助于合理管理患者病情，提供有效的医疗救治。
转院转诊记录单
患者入院时间11月28日 出院时间12月18日 抽查日期 ：2016年12月25日 填表人：李瑛
1
基本情况
性别 男√/女年龄65岁姓名潘大强 体重 64Kg(卧床 平车）
2
诊 断
1、枢椎椎体骨折
3
过敏史
无√有（药品通用名： ）
4
手术情况（无手术不予填写）
用药后
体温： ℃（ / ） 白血球： ( / ) NEUT%: ( / )
ALT: AST: BUN: Cr: h-CRP： ( / )Pct：( / )
7
治疗结果
治愈 好转√无效 其它
8
用药合理性评价
合理○?不合理 ◇?
○√◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○√◇是否符合经济性原则，首选基药
○√◇药物选择 ○√◇单次剂量 ○√◇每日给药次数 ○√◇溶媒
用药前
体温： 36.6 ℃（ / ） 白血球：8.03( / ) NEUT%: 72.8( / )
ALT:10 AST: 37 BUN: 3.81?Cr: 54 h-CRP： ( / )Pct：( / )
病原学检测：做：送检日报告日标本： (
检出- 菌/未检出 ) 未做
药敏试验：做（ / ）：敏感药物相符/不相符) 未做
7
治疗结果
治愈√好转 无效 其它
8
用药合理性评价
合理○?不合理 ◇?
○√◇适应证 ○ ◇药品不良反应是否报告 ○√◇是否符合经济性原则，首选基药
○√◇药物选择 ○√◇单次剂量 ○√◇每日给药次数 ○√◇溶媒
○√◇用药途径 ○√◇用药疗程 ○ ◇更换药品 ○ ◇符合分级管理
120急救转诊记录单
医生签字：
年 月 日 时 分
□保持呼吸道通畅，给予人工呼吸
□给予心外按压
□给予伤口止血、包扎
□其他：
特殊用药及处理记录
到院情况
空车原因
□无人接车□院前死亡□患者已离开□拒绝来院□谎报□送往他院
□其他：患者/家属签名：
备注
出车医生：XXX出车护士：XXX出车司机：XX
急救病情告知记录
1、送院确认，途中患者病情加重、恶化，失去抢救机会；患者家属要求送往指定的医院，后果自负；
现病史（发病情况、主要症状特征、伴发症状、有鉴别意义的阳性、阴性症状、本次发病后曾经治疗的情况）：
病史提供：
□本人
□亲友
接/转诊医师：□他人
症状变化记录
护
理
措
施
□严密观察患者生命体征
□根据医嘱给予患者持续吸氧
（L/min）
□为患者做心电图
□建立静脉通路，根据医嘱用药
□给予舒适的体位，进行持续心电及血压监护
4、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。发生以上情况您是否理解并同意转送？
患者（家属）意见：XXX
120急救转诊记录单
年月日
患者姓名
张学章
性别
☑男、□女
年龄Βιβλιοθήκη 52联系电话接电话
时间
出车时间
到达现
场时间
回院时间
接诊地点
接电话人
呼车途径
□“120”电话□急诊电话□直接到医院□其他