转诊记录表
分级诊疗、双向转诊记录表
分级诊疗、双向转诊记录表一、基本信息1、患者姓名：2、性别：3、年龄：4、身份证号：5、联系电话：6、家庭住址：二、转诊类型上转（基层医疗机构转至上级医院）/ 下转（上级医院转至基层医疗机构）三、上转记录（基层医疗机构填写）转诊时间：转诊医疗机构名称（基层）：转诊原因：主要症状及体征描述：初步诊断：转诊目的（如明确诊断、进一步治疗等）：患者病情简述：现病史：既往病史：过敏史：已做检查及结果：实验室检查（如血常规、生化等）：影像学检查（如 X 光、CT、MRI 等）：其他检查：治疗经过：用药情况：其他治疗措施（如手术、康复等）：基层医生建议：四、上级医院接诊记录（上级医院填写）接诊时间：接诊医疗机构名称（上级）：接诊科室：进一步检查及结果：实验室检查：影像学检查：其他特殊检查：明确诊断：治疗方案：住院治疗 / 门诊治疗具体治疗措施（如手术、药物治疗、康复方案等）：预计治疗时间：五、下转记录（上级医院填写）转诊时间：转诊医疗机构名称（上级）：转诊原因：治疗后病情稳定，可回基层康复其他原因说明：出院诊断：出院医嘱：药物治疗方案：康复指导：随访要求：六、基层医疗机构接收记录（基层医疗机构填写）接收时间：接收医疗机构名称（基层）：患者病情现状：后续治疗计划：执行出院医嘱情况：随访计划安排：基层医生评估：七、分级诊疗评估转诊是否符合分级诊疗标准：是 / 否原因说明：八、备注特殊情况说明（如患者及家属要求等）。
急诊胸痛登记表
脉搏次/分
心率次/分
血氧饱和度%
血压：____/____mmHg
Killip分级：
□Ⅰ级：无胸部啰音和第三心音
□Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野□Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）
□Ⅳ级：心源性休克
入抢救室时间：_____时_____分
cTnI抽血时间：_____时_____分
医
腹部B超检查时间：_________时_________分
护
胸部X线检查时间：_______时_______分
D-二聚体结果时间：_______时_______分
通知CT室准备CTA时间：________时_____分
填
胸腹主动脉或肺动脉CTA完成时间：__时___分
主动脉或肺动脉CTA诊断时间：_______时_______分
写
非急性冠脉综合征患者转归：□收治住院________科室；□急诊室观察；□签字出院
球囊扩张时间：________时________分
血栓抽吸：□是□否
血小板GP IIb/IIIa抑制剂：□是□否____ml
罪犯血管：□LM；□LAD；□LCX；□RCA
非罪犯血管病变（≥75%）：□否□是□CTO
手术完成时罪犯血管血流：TIMI _____级
PCI手术完成时间：_______时________分
启动导管室时间：_____时____分
导管室激活时间：_____时____分
心导管室（护士填写）
急性冠脉综合征（包括急性ST段抬高型心肌梗塞）
患者进入导管室时间：_______时_______分
开始穿刺时间：________时________分
与基层医疗机构建立预约转诊服务PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
1.经检查发现持双向转诊卡者少，主要是患者大多未经卫生院诊治而直接来我院就诊，要求相关基层医疗机构加强宣传。
2.规范《双向转诊工作制度与流程》，并编入我院《规章制度集-医疗分册》。
3.该项工作已能在我院正常开展，今后相关部门将继续关注该项工作，目前无需下一轮PDCA改进。
医疗质量持续改进记录单
年度：科室：医务科诊部急诊科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
与基层医疗机构建立预约转诊服务
2.预期目标
与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务
3.监测结果
问题叙述
监测结果：我院多年与多个基层医疗机构开展预约双向转诊服务，但无双向转诊工作制度与流程
问题叙述：1.我院多年来与萧江医院开展双向转诊服务，2010年2月与xxx医院、xxxx卫生院、xxxx卫生院分别签定双向转诊协议，并上报卫生局，给予发文〈文件与协议书附后〉。但双向转诊工作制度与流程未制定。
3.制作“双向转诊接诊登记本”，要求门诊、急诊予以登记。
4.要求接诊医生热情接待，按治疗规范予以诊治。
5.按照协议规定，接收相关基层医疗机构进修人员，并不定期下派医生去协助医疗工作。（具体安排附后）
检查(Check)
2011年4月8日医务科对门诊部、急诊科开展预约转诊服务进行专项检查，发现均能按相关流程开展该项服务，登记及转诊卡填写保存均较规范。但持双向转诊卡来我院预约转诊者数量较少。
2.未制作登记本，将双向转诊予以登记。
4.原因分析
1.院部对双向转诊工作不够重视
2.门诊、急诊对双向转诊资料登记保存重视不够
5.整改计划
1.制定双向转诊工作制度与转诊流程。
2.制作双向转诊卡，规范我院急诊转院患者信息交接。并下发到各协议医疗机构，以转诊卡为依据，与我院门诊、急诊室开展预约转诊工作。
医院转诊流程
医院转诊流程转诊是指患者在初级医疗机构（如社区卫生服务中心）就诊后，由医生判断需要进一步的专科或者高级医疗机构的诊疗服务，并将患者转到相应医院进行进一步的治疗或者检查。
以下是医院转诊流程的详细描述：1. 就诊初级医疗机构：患者首先前往就近的初级医疗机构（如社区卫生服务中心、诊所等）寻求诊疗服务。
医生在初诊后，如果认为患者需要更高级别的医疗服务，会向患者提供转诊建议。
2. 确认转诊需求：医生会详细问询患者的病情，并根据病情判断是否需要转诊。
如果医生认为转诊是必要的，会向患者解释转诊的原因和意义，并与患者讨论选择合适的专科或者高级医疗机构。
3. 填写转诊申请：医生会为患者填写转诊申请表，包括患者的基本信息、病情描述、初步诊断、转诊目的地医院的名称和地址等内容。
同时，医生还会提供相关的检查结果、化验报告等医疗资料，以便转诊医院能够了解患者的病情。
4. 转诊申请审核：初级医疗机构的转诊科室会对患者的转诊申请进行审核。
他们会根据医生填写的转诊申请表和相关医疗资料，评估患者是否符合转诊条件，并决定是否批准转诊申请。
5. 转诊预约：如果转诊申请获得批准，初级医疗机构的转诊科室会与目标医院的专科或者高级医疗机构联系，预约患者的转诊时间和相关医疗服务。
他们会提供患者的转诊资料和病情描述，以便目标医院能够做好准备。
6. 患者接收通知：初级医疗机构的转诊科室会通知患者转诊的时间、地点和其他相关事项。
患者需要按照通知的要求前往目标医院就诊。
7. 目标医院接诊：目标医院的接诊科室会根据患者的转诊资料和病情描述，安排相应的诊疗服务。
他们会与患者进行详细的病情问询和体格检查，并根据需要进行进一步的检查、治疗或者手术。
8. 转诊反馈：目标医院会将患者的诊疗结果、治疗方案和建议反馈给初级医疗机构。
初级医疗机构的医生会根据反馈结果，为患者制定后续的治疗计划和康复方案。
9. 转诊结束：当患者在目标医院完成治疗或者达到一定的康复状态后，目标医院会将患者的转诊记录和相关医疗资料归档，并将患者的转诊情况通知初级医疗机构。
转诊患者追溯、质量评估记录
转诊患者追溯、质量评估记录背景转诊患者是指在初级医疗机构就诊后，由医生推荐到较高级别的医疗机构或专科医院继续诊治的患者。
为了保证转诊的质量和追踪效果，需要建立转诊患者追溯和质量评估记录。
该文档旨在详细说明转诊患者追溯和质量评估的流程和标准，以确保患者得到及时、安全、有效的医疗服务。
追溯流程1.转诊登记：初级医疗机构在推荐患者转诊时，应当填写转诊登记表格，包括患者基本信息、诊断及治疗情况等。
该表格应妥善保存并备案。
2.转诊通知：初级医疗机构应当及时将转诊信息通知到目标医疗机构或专科医院，包括患者病历、检查报告、诊断及治疗计划等。
3.患者约诊：目标医疗机构或专科医院收到转诊信息后，应尽快与患者联系，约定具体就诊时间和地点。
4.诊治过程：目标医疗机构或专科医院对转诊患者进行全面、准确的诊断和治疗，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断确认和治疗计划制定等。
5.治疗结果：目标医疗机构或专科医院应当将患者的诊疗结果记录在患者档案中，并及时提供给初级医疗机构，以及时了解并参与患者的治疗进展。
质量评估标准1.转诊时效评估：初级医疗机构应当在转诊登记后的48小时内将转诊信息通知到目标医疗机构或专科医院。
2.转诊反馈评估：目标医疗机构或专科医院应当在完成患者诊治后的48小时内将患者的治疗结果反馈给初级医疗机构，包括诊断结果、治疗计划和建议等。
3.治疗效果评估：目标医疗机构或专科医院应当根据诊断和治疗结果，评估患者的治疗效果，包括康复情况、生活质量改善等。
4.患者满意度评估：目标医疗机构或专科医院应当主动与患者进行沟通，并在患者治疗结束后进行满意度评估，以了解患者对转诊过程和治疗效果的满意度。
5.问题整改评估：初级医疗机构和目标医疗机构或专科医院应当定期召开会议，对转诊过程中出现的问题进行讨论和整改，以提高转诊质量。
结论转诊患者追溯和质量评估记录的建立，可以有效提高转诊的质量和追踪效果。
通过明确追溯流程和质量评估标准，可以及时发现和解决存在的问题，保障患者的权益和医疗安全。
公共卫生培训 居民健康档案
二、居民健康档案的内容和意义
定义：以居民个人健康为核心，贯穿整个 生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠 道信息动态收集，是满足居民自我保健和健康 管理、健康决策需要的信息资源。 包 括：个 人健康档案、家庭健康档案、社区健 康档案。
个人健康档案： 是指自然人从出生到死亡的整个过程中， 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项 卫生服务记录的总和。 内容：一、以问题为导向的健康问题记录； 二、以预防为导向的记录。
二)新老传染病问题仍然严峻
三）慢性病成为城乡居民主要死因
四）妇女儿童疾病发病率仍高
五）老龄化进程加快
上海人口老龄化为19.58%，与世界人口老龄化 的“先行者”——日本的22%“比肩”。
2005年，65岁以上老年人口占总人口7.7%， 60岁以上人口占总人口10.5%；2009年底，60岁 以上人口1.67亿,占总人口12.5%；预计2020年， 分别达到11.2%和16.1%......
重点管理人群
出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康 档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊 桌。 入户服务或随访重点管理人群
慢性病患者 重性精神疾病 患者
由责任护士或医生从健康档案室调取管理 对象健康档案。
填写转诊记录表
四、服务要求
（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相 结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对 象的个人隐私。 （二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）应通过多种信息采集 方式建立居 民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料 的连续性。 （三）统一为居民健康档案进行编码，采用 16位编码制，以国家统一的行政区划编码 为基 础，以乡镇(街道)为范围，村 （居）委会为单 位，编制居民健 康档案唯一编码。同时将建档 居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平 台下实现资源共享奠定基础。
医院转诊证明怎么开
医院转诊证明怎么开医院转诊证明怎么开一、引言转诊证明是医院为患者提供的一种重要文书，用于向患者明确表明其需要转诊至其他医疗机构进行进一步治疗或者检查的情况。
本旨在向医院工作人员提供一个详细的模板范本，以他们准确、规范地开具转诊证明。
二、转诊证明的基本要素1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身.分.挣耗.吗、连系电.化等基本信息。
2. 转诊原因：详细说明患者所患疾病或者症状，以及为什么需要转诊至其他医疗机构。
3. 转诊目的地：明确指出患者转诊的具体医疗机构名称、地址、连系方士等信息。
4. 转诊时间：记录患者转诊的具体时间，包括年月日和具体的时间段。
5. 医生签名：由负责开具转诊证明的医生亲笔签名，并注明医生的职称和科室。
三、转诊证明的具体内容1. 患者信息转诊证明的第一段应该准确记录患者的基本信息，以便后续的医疗机构能够准确识别患者身份并记录相关信息。
【模板】患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身.分.挣耗.吗：[患者身.分.挣耗.吗]连系电.化：[患者连系电.化]2. 转诊原因在转诊证明的第二段，需要明确说明患者所患疾病或者症状，并解释为什么需要转诊至其他医疗机构。
【模板】转诊原因：患者患有以下疾病/症状：[详细描述患者疾病/症状]经过本院医生的评估和治疗，需要转诊至其他医疗机构进行进一步治疗/检查。
3. 转诊目的地在转诊证明的第三段，需要明确指出患者需要转诊的具体医疗机构的名称、地址、连系方士等信息。
【模板】转诊目的地：患者需要转诊至以下医疗机构进行进一步治疗/检查：机构名称：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]连系方士：[医疗机构连系电.化]4. 转诊时间在转诊证明的第四段，需要记录患者转诊的具体时间，包括年月日和具体的时间段。
【模板】转诊时间：转诊日期：[转诊日期]具体时间段：[具体时间段]5. 医生签名转诊证明的最后一段由负责开具转诊证明的医生亲笔签名，并注明医生的职称和科室。
住院转诊转科服务流程督导检查反馈记录
住院转诊转科服务流程督导检查反馈记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院督导人员：XXX督导目标：住院、转诊、转科服务流程质量提升督导内容：1.住院服务流程：-检查住院通知单是否准确，是否有患者签字确认。
-观察入院期间护理人员的态度和技能表现。
-检查出院流程是否规范，包括出院小结、医嘱交代等。
2.转诊服务流程：-检查转诊申请表填写是否准确、完整。
-确认转诊申请单是否及时传送到转诊目标医疗机构。
-跟踪患者转诊后是否按时就诊，并及时获取转诊结果。
-确认是否有患者对转诊过程中出现问题的投诉。
3.转科服务流程：-观察转科科室是否与住院科室保持及时沟通，以确保患者转科的顺利进行。
-检查转科申请单是否准确、完整，并在转科时及时发送给目标科室。
-跟踪转科后患者的治疗情况以及目标科室的反馈。
督导过程：1.到XX医院XX科室进行现场督导，观察住院服务流程。
2.审核住院患者档案，确认住院流程是否规范。
3.检查转诊申请表和转科申请单，对转诊和转科服务流程进行督导。
检查反馈记录：1.住院服务流程：-患者登记手续规范，但有个别患者未填写住院通知单。
-入院期间护理人员态度友好，护理技能熟练。
-出院流程规范，但部分医嘱交代不清晰。
2.转诊服务流程：-转诊申请表填写完整，但有个别申请表未及时传送到目标医疗机构。
-患者准时就诊，但有个别患者在转诊后未及时提供转诊结果。
3.转科服务流程：-科室间沟通畅通，转科顺利进行。
-转科申请表填写准确，但有个别转科后未及时获取目标科室的反馈。
改进措施：1.加强对患者填写住院通知单的告知和监督，提醒患者填写完整。
2.加强对转诊申请单的后续跟踪和管理，确保及时传送到目标医疗机构。
3.提高医嘱交代的准确性，加强对住院医师的培训和督导。
4.建立转诊后随访机制，确保及时获取转诊结果。
5.对转科申请表的填写要求进行培训，提高申请表的准确性。
6.加强目标科室的反馈要求和监督，确保转科后的治疗情况及时了解。
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转诊记录表 This manuscript was revised on November 28, 2020
附件7
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名性别年龄档案编号
家庭住址联系电话
于年月日因病情需要，转入单位
科室接诊医生。
转诊医生（签字）：
年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者性别年龄因病情需要，需转
入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。