闭经43433

第九节闭经［概述］一．定义：女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上者，称为“闭经”。

前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。

古称“女子不月”、“月事不来”、“经水不通”、“经闭”等。

青春期前、妊娠期、哺乳期、更年期的月经停闭，或月经初潮后1年内月经不行，不伴其他不适者，属生理现象，不作闭经论。

先天性生殖器官发育异常（如处女膜闭锁，先天性无阴道，无子宫，无卵巢等）及后天器质性损伤（子宫、卵巢切除等）所致的闭经，非药物所能及，故不属本节讨论的内容。

二．相关的西医疾病：下丘脑功能失调性闭经，高泌乳素血症，多囊卵巢综合征，卵巢早衰，卵巢不敏感综合征，垂体前叶功能减退（席汉氏综合症）。

三．历史沿革闭经最早载于《内经》，《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，提出闭经的发病原因与脾胃功能和精神情志因素有关。

马元台：“女子有不得隐曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能养脾，始焉胃有所受，脾不能运化，继则胃渐不能纳矣，故知胃病发于心脾也。

由是则水谷衰少，无以化精微之所，而血脉遂枯，月事不能时下矣。

”“有不得隐曲之事，郁之于心”意指心情抑郁，情志不遂。

发病起因乃在于隐曲不发，所愿不遂，伤及心脾，以致心不生血，脾不健运，延及胃纳失权，气血化源匮乏，遂有女子月事乖常或闭止之变。

女子由于隐情不发．谋虑拂逆．所愿不遂、以致心营暗耗，脾运失司，纳谷日少，气血化源匮乏，不能充盈血海，遂致月经闭止。

——《内经妇科条文辑义集解》二阳：张景岳：“二阳，阳明也，为胃与大肠二经。

然大肠小肠，皆属于胃，故此节所言，则独重在胃耳。

”隐曲：曲折难言的隐情。

王冰谓：“隐蔽委曲之事也。

”胃肠有病，则可影响心脾，病人往往有难以告人的隐情，如果是女子就会月经不调，甚至经闭。

——《黄帝内经素问译释》汉代《金匮要略·妇人杂病脉证并治》称“经水继绝”概括其病因为“因虚、积冷、结气”。

《诸病源候论》出劳损、血气、风寒操作冲任而致本病。

《傅青主女科》提出“经本于肾”、“经不出诸肾”。

［病因病机］气血虚弱虚：精亏血少，冲任血海空虚，源断其流，无血可下肾气亏虚虚实两端阴虚血燥气滞血瘀实：邪气阻隔，冲任受阻，血海阻隔，经血不得下行痰湿阻滞1、气血虚弱脾胃素弱饮食劳倦伤脾—化源不足忧思过度气血虚弱数伤于血大病久病营血耗损久患虫疾2、肾气亏虚先天肾气不足房事不节肾气亏虚，精血精血匮乏产育过多精亏血少，冲任血海空虚，3、阴虚血燥源断其流，无血可下素体阴血不足失血伤阴阴虚血燥闭大病久病经4、气滞血瘀七情内伤气滞血瘀经产感寒5、痰湿阻滞冲任受阻，血海阻隔，经血不得下行脾虚生痰痰湿内阻素体肥胖［诊断及鉴别诊断］一．诊断：（一）病史：（二）症状：以月经不潮为特征（闭经６个月以上），有年逾18岁月经尚未初潮者。

有月经来潮后又停经超过6个月以上者。

（三）检查：1、全身检查：2、妇科检查：3、辅助检查：⑴、基础体温⑵、性激素PRL≥25ng/ml－高泌乳素血症（也有认为≥30ng/ml）。

＜110pmol/L（30pg/ml）－卵巢功能衰竭。

FSH＞40u/L，E2（正常值5～20u/L）（若LH＞25u/L－高度怀疑为多囊卵巢）（正常5～25u/L）LH/FSH≥3:1－多囊卵巢综合征。

FSH、LH＜5u/L－提示垂体功能减退。

⑶、B超、头颅蝶鞍摄片或CT、MRI、内窥镜、诊刮4、闭经的诊断步骤二．鉴别诊断：（一）少女停经（二）育龄期停经胎死腹中子宫增大；B超可见孕囊、胚芽或胎体，但无胎心搏动。

（三）围绝经期停经［辨证论治］一．辩证要点１．年逾常人初潮年龄尚未行经，或月经逐渐稀发而停闭，并伴有其他虚象的－虚证。

２．以往月经正常而突然停闭，又伴有其他实象的－实证。

二．治疗原则虚者－补而通之补肾：补肾滋肾补脾：补脾益气，或补血益阴补肾气，滋肾精，使肾气盛，肾精充，冲任二脉流通，满者有余，方能应时而溢。

调经之本在肾，月经全借肾水施化。

补脾益气或健脾养血，补益心脾，“心脾平和则经侯如常”。

脾胃健，化源足，谷气盛，血海满盈，月经可望恢复。

总之，虚证以补肾健脾为主，候正气恢复，一般情况改善，根据病情适应加入通调气血之品，或在补法之后间隔渗入通调气血之法，达到“先补后攻，催经下行”之目的。

行气活血实者－泻而通之燥湿化痰实证：根据其不同病因及证候分别以行气活血、燥湿化痰为治，通经之法，绝非单纯行血破气破血之属所能概括，应根据寒、郁、痰、瘀等不同病机，使气血调畅，效果始著，切不可一见闭经即为血滞，滥用通破或攻破通利之法，重伤气血。

总之，闭经是血病，全实者少，虚而挟实者多。

治疗时若系血枯经闭，“勿以通经见血为快”，如强用攻破之剂，不仅伤残血分，反致病情加重导致不良后果。

故《景岳全书·妇人归》“欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之，但使雪消则春水自来，血盈则经脉自至，泉源混混，又孰有能阻之者？”三．分型论治（一）气血虚弱型证候……证候分析：治法：益气养血调经代表方：人参养荣汤（十全大补汤，若加志陈味姜枣，去芎养营有专长。

）（月经后期·血虚型）若因产后大出血所致的闭经，除见气血虚弱证象外，更见神情淡漠，阴道干涩，阴腋毛脱落，性欲减退，生殖器官萎缩等证，此乃精血亏败，肾气虚惫，冲任虚衰之证，可用①人参养营汤+鹿茸、鹿角霜、紫河车等血肉有情之品，②四二五合方（席汉氏综合征，垂体前叶功能减退）。

（二）肾气亏损证候……证候分析：治法：补肾益气，调理冲任代表方：①加减苁蓉菟丝子丸（方见崩漏）②四二五合方（刘奉五）四物汤＋五子衍宗丸＋仙茅、仙灵脾、牛膝（菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子）方中四物补血，五子补肾。

若单纯补阴则容易呆滞，因为阴主静，阳主动，阳以带阴，所以又加仙茅、仙灵脾补肾阳。

若见气虚明显可加人参、黄芪以补气，以气带血，使之阳生阴长。

［功用］：养血益阴，补肾生精［主治］：血虚肾亏所引起的经闭，或席汉氏综合症（无排卵性不孕）③石英毓麟汤（紫石英、仙灵脾，川椒、川断、川牛膝，当归菟丝枸杞子，香附二芍桂丹皮）紫石英（先煎）15~30g 仙灵脾12~15g 川椒1.5g 川断12~15g 川牛膝12~15g 当归12~15g 菟丝子9g 枸杞子9g 香附9g 赤白芍各9g 桂心6g 丹皮9g（三）阴虚血燥证候……证候分析：治法：养阴清热调经代表方：（1）加减一阴煎（三弟一妹拜老母＋甘草）（2）瓜石汤瓜蒌15 石斛12 玄参9 麦冬9 生地12 瞿麦12益母草12 黄连（或栀子）6 牛膝12功用：滋阴清热，宽胸和胃，活血通经主治：阴虚胃热所引起的月经稀发后错或血涸经闭。

（四）气滞血瘀型证候……证候分析：治法：理气活血，祛瘀通经代表方：①血府逐瘀汤②膈下逐瘀汤（膈下芎灵归丹胡，桃红乌草芍壳附。

） 12味（五）痰湿阻滞型证候……证候分析：治法：健脾燥湿化痰，活血调经代表方：四君子汤合苍附导痰丸加减：补肾通络药－菟丝子、仙灵脾、杜仲、皂角刺、路路通等（尤益于多囊卵巢综合征所致之闭经）。

［临证备要］一．闭经治疗之难易，与以下三种情况密切相关。

①闭经后有无带下（指生理性带下），有则较易调治，反之困难。

②闭经时间的久暂，时间较短，恢复较快，时间长久，子宫萎缩者，恢复相当困难。

③年龄大小，年龄轻者，恢复快，30岁以上，甚至35岁以上者恢复较慢，年龄越大，越难恢复。

二．注意辩病与辩证相结合。

如多囊卵巢综合征以补肾化痰、活血通络为主，高泌乳素血症以疏肝平肝补肾为主，卵巢早衰或卵巢不敏感综合征（无反应综合征）以滋阴清热、补肾活血为主。

１．上海医科大学妇产科医院俞瑾、李超等治疗多囊卵巢综合征用补肾化痰法（熟地、山药、补骨脂、仙灵脾、黄精、桃仁、皂角刺、冰球子、浙贝）。

（山慈姑）月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢呈多囊性增大，LH/FSH＞3为什么用补肾化痰法？因肾主生殖，月经稀发、闭经、不孕从中医角度看属肾虚，肥胖，胖人多痰，故用补肾化痰法治疗。

２．高泌乳素血症正常人PRL一般＜25ng/ml，PRL≥25ng/ml（新编实用妇科学）（也有认为≥30ng/ml）即可诊断为高泌乳素血症，主要症状为闭经、溢乳、无排卵不孕。

此外尚可见心烦易怒，头痛目赤（PRL＜100ng/ml功能性，≥100ng/ml排除垂体微腺瘤）。

生地白芍枸杞子山茱萸柴胡丹皮钩藤苍耳子蔓荆子生甘草生麦另煎代茶饮；肝热明显＋炒山栀、黄连；如无肝热之象的主要以补肾为主，佐以芽30~60g疏肝，可去钩藤、苍耳子、蔓荆子，加菟丝子、川楝子等。

３．卵巢早衰或不敏感综合征（有始基滤泡，无生长滤泡－不敏感；无任何滤泡－早衰）。

40岁以前闭经。

＜110Pmol/L（30pg/ml）FSH＞40Iu/ml E2烘热汗出，五心烦热等阴虚火旺症状，治以滋阴清热，补肾活血为法：生熟地、白芍、山茱萸、女贞子、龟版、鳖甲、黄柏、知母、仙灵脾、补骨脂、当归、桃仁、太子参；虚热减轻以后，去黄柏、知母、仙灵脾、补骨脂。

或以补肾填精为主：养精汤：生地山萸肉枸杞子黄精制首乌黄芪当归泽泻紫河车粉（冲服）3g 女贞子菟丝子。