类风湿性关节炎继发肺纤维化的影像学表现
类风湿关节炎并发肺间质纤维化(附25例报告)
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北 京 医学 ２０ ０ ６年第 ２ ８卷 第 ｌ ０期
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５３ ・ ９
论著 ．
类风湿关节炎并发肺 问质纤维化
（ ２ 附 ５例报 告）
韩淑 玲 １ 金 京 玉 １ 王 宽婷 １ 于孟 学 ２
【 要 】 目的 探 讨 类 风湿 关 节 炎 （ Ａ） 发 肺 间 质 纤 维 化 的 发 生 情 况 、 摘 Ｒ 并 临床 特 点 、 功 能 、 像 学 检 查 及 相 关 肺 影 因素 ． 深对 Ｒ 加 Ａ肺 间质 病 变 的认 识 方 法 回顾 我 院 ２ ０ ０ ２年 １月 至 ２ ０ ０ ６年 １ １ １ 住 院 Ｒ 患 者 的临 床 资 料 ， 月 ６例 Ａ
类风湿关节炎合并间质性肺疾病临床分析
类风湿关节炎合并间质性肺疾病临床分析发表时间：2015-09-15T09:16:53.087Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：姚琦赵彦刘挺[导读] 大连市第二人民医院 116011 类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病，病变还可累及皮肤、眼、心脏和肺等多个器官。
大连市第二人民医院 116011摘要：类风湿关节炎（RA）是一种以慢性进行性关节病变为主的自身免疫病，病变还可累及皮肤、眼、心脏和肺等多个器官。
肺部病变可表现为间质性肺病、类风湿结节、胸膜肥厚等。
其中，间质性肺疾病（ILD）在类风湿患者中发生率约为１０％，严重影响类风湿患者的预后及生存期。
现就RA合并ILD的研究进展综述如下。
关键词：类风湿关节炎；间质性肺病；合并；分析一、发病机制 RA-ILD的发病机制尚未完全清楚，可能与遗传因素、免疫损伤、应用抗风湿药物等有关，涉及细胞、细胞因子及细胞外基质（ECM）等因素间的相互作用，是多因素、多环节参与的复杂过程。
既往研究发现肺泡巨噬细胞、肺泡上皮细胞、肥大细胞、内皮细胞、肺间质细胞分泌的细胞因子、炎性介质等均在其中产生直接或间接作用。
有研究发现，细胞因子在纤维化形成的整个过程中起重要作用，多种细胞因子的产生，使肺基底膜破坏，并刺激成纤维细胞使其过度增生，导致炎性反应，形成以肺泡炎为主的病理改变，激发肺纤维组织复制、增殖、合成过多的以胶原为主的ECM成分，导致大量胶原堆积，形成纤维化。
目前研究较多的是肺泡巨噬细胞等分泌的细胞因子，如白细胞介素、干扰素、转移生长因子等。
外国有专家研究发现抗氧化酶在普通型间质性肺炎表达明显降低；基质金属蛋白酶在RA-ILD发病中起重要的作用。
也有报道在自身免疫性疾病并发肺间质纤维化发病过程中CD4＋25＋和FoxP3阳性的调节性Ｔ细胞在机体识别自身和外来抗原时发挥重要的作用，活化的调节性Ｔ细胞高度表达Fas/CD95。
也有专家发现IL－33和MMP-3在RA患者与健康人相比明显升高，当抗－环瓜氨酸肽（CCP）阳性或合并有ILD时升高尤为明显，呈正相关；IL－33和类风湿因子（RF）、MMP3亦呈正相关性。
肺部纤维化是什么原因导致的
肺部纤维化是什么原因导致的肺部纤维化是一种病理性变化，主要特点是肺泡结构和肺间质的破坏，并伴有纤维组织增生。
其导致的原因很多，包括遗传因素、环境因素、药物因素以及其他系统性疾病。
1. 遗传因素：遗传因素在肺部纤维化的发病中起到重要作用。
某些遗传突变会导致肺泡上皮细胞或支气管上皮细胞的功能异常，从而引发纤维化反应。
2. 环境因素：环境因素是肺部纤维化的重要诱因之一。
长期接触有害颗粒物（如矽尘、石棉、无机尘等）或有毒气体（如有机溶剂、酸性气体等）会引起肺部组织的损伤，触发纤维化反应。
3. 药物因素：某些药物可引起肺部纤维化。
长期使用某些药物，如抗肿瘤药物（如博莱霉素、布司他）、抗心律失常药物（如胺碘酮）、抗癌药物等，都可能对肺部组织产生损伤，导致纤维化的发生。
4. 其他系统性疾病：一些病理性过程可导致肺部纤维化。
例如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫性疾病，慢性肝病、慢性肾脏病等系统性疾病，均可累及肺部并导致纤维化。
此外，肺部纤维化的发病机制还涉及多种化学物质和细胞因子的参与。
矽尘、石棉等有害颗粒物会激活肺部巨噬细胞和其他炎症细胞，释放促炎细胞因子和生长因子，刺激成纤维细胞增殖和合成过多的胶原蛋白，从而导致纤维化的发生。
另外，肺部炎症反应中参与的细胞因子，如转化生长因子β（TGF-β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等，也能直接促进纤维化的形成。
肺部纤维化的诊断主要基于患者的病史、临床表现和影像学检查。
早期的肺部纤维化可能无特异性症状，而晚期可能出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状。
影像学检查如胸部 X 光和高分辨率计算机断层扫描（HRCT）是最常用的诊断方法，可以显示肺泡间质纤维化、蜂窝状影、胸膜增厚等改变。
治疗肺部纤维化的方法包括控制和减轻症状、改善生活质量，以及延缓病情进展。
具体治疗方法根据病因和病情而定。
常规治疗包括使用糖皮质激素如泼尼松、抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸等，以减轻炎症反应和纤维化的程度。
类风湿性关节炎与肺间质性病变
类风湿性关节炎与肺间质性病变类风湿性关节炎（RA）是一种以侵犯关节为主的自身免疫性疾病，也是最常见的一种风湿性疾病。
类风湿性关节炎多见于女性，美国其发病率约为1％，我国发病率约0.4％～1％，75％的病人呈慢性过程。
多发性、对称性的关节炎是其主要临床表现。
RA以关节内的滑膜炎症起病，经久不愈则导致滑膜增厚、血管翳形成软骨及软骨下骨质破坏，最终关节发生畸形及强直。
其发病可能与患者遗传基因变异有关，在外因如细菌、病毒、神经内分泌等因素作用下，机体免疫功能发生紊乱，引起机体损伤。
类风湿因子（RF）及各种免疫介质的释放在本病的发展和延续中起重要作用[1]。
RA除关节病变外，还有下列表现常被忽略，如皮下结节、眼部炎症、心包炎、淋巴结肿大、脾肿大、皮肤血管炎（皮肤溃疡）、Felty综合症及胸膜、肺的病变。
其肺部损害较为常见，据报告RA病人中21％具有呼吸道症状，39％的病人有胸部X线异常，两者兼有者占14％，说明RA 有肺部改变者并不少见。
类风湿性关节炎是临床上常见的疾病，它侵犯全身的结缔组织和血管，因肺脏有丰富的结缔组织和血管，故RA患者常同时伴有肺部损害[2]。
有作者认为其发病率为1.6％～47％。
RA累及肺部时，以肺间质纤维化为多见，临床表现为咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难、乏力等，有称“类风湿肺炎”[3]。
类风湿性关节炎合并间质性肺病变的频度依据其检查手段的不同从2.5％～41％有较大的差异。
从临床、病理生理、影像学及组织病理学等方面类风湿并发的间质性肺炎与IPF都很相似，但其临床过程更隐袭，重症病人则少见。
肺部病变与关节病变的出现顺序并不确定，20％的患者肺病变可先于关节病出现。
肺部病变的程度与关节病变的程度及范围亦无明确的相关性。
1 病理学RA肺累及的基本病理学改变是肺泡上皮和内皮细胞基底膜中断，导致弥漫性肺间质纤维化和囊性变。
主要表现为在肺泡结构内有巨噬细胞、淋巴细胞、嗜中性粒细胞及趋化因子聚集、炎性和免疫因子细胞进入肺泡间质，扰乱了肺结缔组织并损伤了肺实质细胞。
类风湿关节炎肺部CT表现
谢谢！
类风湿性关节炎的肺部CT表现
The CT Pulmonary Findings of Rheumatoid Arthritis
类风湿性关节炎是一种慢性 的全身炎性疾患，以侵犯关节的 形式为主要特点
临床特点
女性与男性的发病率约3∶1，但 累及呼吸道的则男性明显多于女性， 约为2∶1。发病率随年龄增长而增加， 发病高峰在50岁以上
CT肺部一般表现
以间质性肺炎和肺纤维化为常见的 表现形式
早期的肺内斑片状的渗出、实变或 毛玻璃样表现，可有两肺粟粒样影
肺小叶间隔及支气管血管束增 厚，肺内网状阴影，蜂巢肺。引起空气潴溜征，HRCT可见多 发并相邻的高密度区和低密度区交 替出现呈地图样、马赛克改变
类风湿关节炎患者肺部病变发病率 约31%~43%，称肺类风湿性病（rheumatoid lung disease）。特别是肺间质病可以是RA 唯一临床表现，可出现在关节病变前数 月到数年
一般临床表现
肺、胸膜受累症状多出现在关 节炎之后，少数可发生在关节炎之前
肺部临床表现
肺内病变与关节病变轻重程度不平行 典型症状一般为进行性呼吸困难、干 咳，少有咯血和胸痛等 杵状指（趾），中下肺可有细小湿鸣， 合并干燥综合征者有口干和眼干的症状
CT肺部特殊表现
孤立性或多发的结节或肿块，边 缘可清楚或模糊，有分叶或融合，可 见钙化，可形成空洞，洞壁较厚、光 滑
单侧或双侧的胸膜腔积液，胸膜增厚
【临床诊断标准】
美国风湿病学会1987年分类标准，七项中 有四项者即可诊断为类风湿关节炎 1. 晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周 2. 有三个或三个以上的关节肿，至少6周 3. 腕、掌指、近指关节肿至少6周 4. 对称性关节肿至少6周 5. 有皮下结节 6. 手X线片至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄 7. 类风湿因子滴度>1:20
类风湿性关节炎
可和含有IgG的免疫复合物结合、其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大。
病理改变类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。
其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。
②血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。
③类风湿性肉芽肿形成。
1.关节腔早期变化滑膜炎，滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并覆有纤维素样沉积物。
后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚。
没膜炎的进一步变化是血管翳形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使没膜绒毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成，浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎，滑膜细胞也随之增生。
在这种增生滑膜细胞，或淋巴、浆细胞中含有可用荧光素结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体原合物。
血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的接触，影响其营养。
另外也由于血管翳中释放某些水解酶对关节软骨，软骨下骨，韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。
2.关节外病变有类风湿性以下小结，见于约10%～20%病例。
在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性肉芽肿结节，中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅状排列的成纤维细胞。
再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。
少数病员肉芽肿结节出现的内脏器官中。
3.类风湿性关节炎时脉管常受侵犯，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润。
急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。
其表现形式有三种：①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎；②亚急性小动脉炎，常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。
类风湿性关节炎影像诊断
关节周围结构异常
＊滑膜增厚 ：厚度﹥2mm ＊滑膜强化 ＊血管翳：T 1WI中等信号，增强后强
化，T2WI高信号，STIR不均质高 信号。 ＊肌腱炎：指伸肌腱、小指伸肌腱、 屈指肌腱，正常时T1、T2WI低信号， 肌腱水肿、炎症时T2WI高信号。
滑膜增厚、 强化
血管翳
影像学检查比较
X线平片
CT
骨质侵蚀
+
++
骨质疏松
+
－
骨髓水肿
－
－
关节隙变窄
+
+
关节渗液
－
－
滑膜增厚、强化 －
－
血管翳
－
－
肌腱炎
－
－
MRI +++
－ + + + + + +
鉴别诊断
1.痛风 2.大骨节病 3.骨性关节病4.牛皮癣性关节炎 5.化脓性关节炎5.皮肌炎. 6..关节结核
例
3
皮 下 结 节
例
3
幼 年 型 类 风 湿
肘 关 节 类 风 湿 性 关 节 炎 合 并 骨 折
例2
多 关 节 发 病 病 例
多 关 节 发 病
即早期改变软组织肿胀， 无骨质改变。
＊慢性期： 即反复发作后，出现骨骼变化 关节缘可见边缘清楚的圆形（椭圆形） 低密度侵蚀，大小多为5~10mm。 ↓ 关节软骨破坏，关节面不规则，间隙变窄 ↓ 继发性骨性关节炎
痛风石：软骨下、骨内、
软组织内结节。
T1WI T2WI
中等信号强度 均质或不均质高信号， 与痛风石中钙含量不同
征象:
1:关节及周围软组织:梭型肿胀, 皮下结节 [指间 掌指 腕尺] 2: 关节间隙: 关节软骨破坏, 关节面不整齐, 间隙变窄。 3:骨骼:脱钙疏松, 关节边缘骨皮质囊状骨破坏, 缺损。
类风湿关节炎合并肺间质纤维化的临床特征研究
【 关键词 】
关节 炎，类风 湿；肺 间质纤 维化 【 中图分类号 】Ｒ ５ ９ ３ ． ２ ２ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编 号】 １ ６ ７ ４ － ３ ２ ９ ６（ ２ ０ １ ３ ）０ ９ － ０ ０ ０ ５ — ０ ０ ０ ２
Ｃｏ ｒ ｒ ｄａ ｉ ｆ ｏ ｎ ｗｉ ｔ ｈ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ Ｉ Ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ ｏ ｆ Ｆ ｉ ｂ ｒ ｏ ｓ ｉ ｓ ｉ ｎ Ｐ ａ ｉｅ ｔ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ Ｒｈ ｅ ｕ ｍａ ｔ ｏ ｉ ｄ Ａｒ ｔ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｃｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ Ｐ ｕｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ＨＵ Ｙ ａ ｎ
选取 ２ ０ １ ０年 １月 Ｏ ｌ ３年 ３月我 院收治的 类风 湿性关 节炎 患者 １ ０ ２例 ，按 照是否合 并肺 间质 合并组患者的男性 所 占比例、吸烟
纤维化分成合并组和单 纯组 ，而后对这 两组 的临床观察指标进行 对比分析。结果
论
者比例、患者年龄 、发病年龄 、抗环瓜氨酸抗体 、类风 湿因子 、ｃ反应蛋 白水平 以及 骨破 坏发 生率均较单纯组 高。结 类风 湿关节炎 患者合并肺 间质 纤维化 可能与诸 多临床指 标均存在 较大的相关性 ，临床 应给予关注 ，采取有效措施
ｐ ｕ ｌ ｍｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｎ ｌｙ ａ ｚ ｅ ｄ，ｐ ｒ ｏ ｖ ｉ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｒ ｅ ｌ ｉ ａ ｂ ｌ ｅ ｂ ａ ｓ ｉ ｓ ｆ ｏ ｒ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ｌ ａ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｎｄ ａ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｈｅ ｔ ｆ ｕ ｔ ｕ ｒ ｅ ｗ ｏ ｒ ｋ ．Ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｉ ｎ ２ ０ １ ０
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类风湿性关节炎继发肺纤维化的影像学表现类风湿性关节炎是以慢性多关节炎为主要表现的自身免疫性结缔组织病。
因结缔组织病主要累及结缔组织与血管，且呼吸系统中各个脏器多含有丰富的胶原、血管等结缔组织，故肺部常受侵犯，呼吸机、胸膜、肺实质和血管均可受累，主要表现为肺泡的纤维化与肺间质的炎性浸润。
肺部病变通常发生在结缔组织疾病确诊之后，但有部分肺部病变先于确诊前数月或数年出现。
类风湿性关节炎继发肺纤维化的主要影像学表现为：
X线胸片：
1.两肺弥漫分布的间质病变，呈网状、蜂窝状、结节状影像，支气管血管舒增厚、边缘模糊及其周围不规则形状的病灶，两肺外周明显。
2.胸膜增厚，部分并发胸腔积液，多双侧分布。
3.类风湿坏死性结节及类风湿尘肺，表现为肺部散在单个或多个结节，平均直径1-2cm，边界清楚，坏死后形成空洞。
4.气管支气管病变，易发生阻塞性肺气肿，胸片见充气过度，或表现为中下肺弥漫的小叶中心性小结节和支气管扩张。
胸部CT
尤其是高分辨CT可见小叶内间质增厚、小叶间隔增厚、支气管血管束异常；胸膜下线、胸膜肥厚；小结节影、磨玻璃样改变、蜂窝样改变等肺间质病变的表现，多分布于两下肺基底部，以胸膜下为主。
少数病人可见肺大疱形成及少量胸腔积液。