下乡入户调查表
入户调查表
动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。
地年纯收入元。
土地是否流转，如果流转，一年收入元。
2、家庭住房是否安全？，住房平。
吃水方便吗？有无水管？。
3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。
年低保或五保收入元。
4、家里在外打工人，（谁）。
在（哪）打工？从事工作？年收入元。
5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。
（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。
8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。
10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。
11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。
12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
入户调查统计表
财产性收入（元）
耕地面积
（亩）
种植何种作物
耕地纯收入（元）
是否经商
□是□否
经商收入（元）
计划生育金（元）
低保金（元）
五保金（元）养老保险金（元）生态补偿（元）其他转移性收入（元）
其他收入
（元）
收入总计（元）
人均纯收入（元）
被询问人
是否户主
□是□否
与户主关系
问被询问人：请问以上我所了解的内容属实吗？
乡（镇）村贫困户家庭情况调查表
调查人姓名：调查时间：年月日
家庭生活状况
户主姓名
家庭人口
致贫原因
自有住房情况
□土坯房□瓦房□平房□两层以上楼房□其他
住房面积
是否参加农村合作医疗
□是□否
是否有能力供应学生上学
□是□否
是否不愁吃、不愁穿
□是□否
年度家庭经济收入情况
目前家庭成员几人在外务工
在何处务工
务工时间（月）
□属实□不属实
如果属实，
请您签个名好吗
被询问人签名
大学生入乡调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国乡村的现状和发展需求，我们特此开展本次大学生入乡调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要的参考依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您所在的年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四（5）研究生3. 您的专业：________________________4. 您所在的学校：________________________二、乡村环境与基础设施5. 您对所在乡村的自然环境满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您对所在乡村的交通设施满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对所在乡村的医疗卫生条件满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对所在乡村的教育资源满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、乡村产业发展与就业9. 您认为所在乡村的主要产业有哪些？（可多选）（1）农业（2）工业（3）服务业（4）旅游业（5）其他10. 您认为所在乡村的产业发展水平如何？（1）非常发达（2）发达（3）一般（4）欠发达（5）非常欠发达11. 您认为所在乡村的就业机会如何？（1）非常丰富（2）丰富（3）一般（4）较少（5）非常少12. 您认为所在乡村的劳动力转移情况如何？（1）非常顺利（2）顺利（3）一般（4）不顺利（5）非常不顺利四、乡村文化与社会生活13. 您认为所在乡村的文化底蕴如何？（1）非常深厚（2）深厚（3）一般（4）薄弱（5）非常薄弱14. 您对所在乡村的民俗风情满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为所在乡村的社会治安状况如何？（1）非常良好（2）良好（3）一般（4）较差（5）非常较差五、乡村治理与政策支持16. 您认为所在乡村的治理水平如何？（1）非常高（2）高（3）一般（4）低（5）非常低17. 您对所在乡村的政策支持满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意六、意见和建议18. 您认为所在乡村发展中存在哪些主要问题？________________________19. 您对所在乡村的发展有哪些意见和建议？________________________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！问卷填写说明：1. 请根据您的实际情况，在相应选项前打“√”。
入户调查样表
表1 XX村155#附1：XXXX155#房屋结构外观照门牌正面附2：XXXX155#房屋结构平面图房屋编号、面积、性质、用途描述：1号房：三层砖混结构，面积347㎡，一层南边为通道，东面有雨罩。
三层为钢架彩钢瓦加层，用途为库房，一二层为住宅。
2号房：一层砖混结构，面积32㎡，厨房。
3号房：与4号房为一栋，二层土木结构，一层为牛圈和通道，二楼为空置杂物间。
4号房：二层土木结构，面积140㎡（含3号）一层客厅，二层空置杂物间。
5号房：二层简易棚房，面积40㎡，空置杂物间。
6、7号：土木结构，独立建筑物，面积21㎡烤烟用。
8号房：免烧砖围挡，石棉瓦顶，面积9㎡，简易厕所。
附3：XXXX155#房屋裂缝照片①号裂纹②号裂纹③号裂纹④号裂纹⑤号裂纹⑥号受损部位附4：各层受损分布平面（立面）图及描述：2 3 1 413 54 2 ①②④③无异常无异常①#裂纹在二楼门左边外墙竖向，标线宽19.1mm，实际宽约1mm，窗下游一条横向细裂纹。
②③④⑤⑤②、③号裂缝在一楼上二楼转角墙体横向客厅左墙多处粉面掉落，无连贯。
2#标线宽26.9mm，3#标线宽20mm。
明显裂纹。
墙体和雨罩木柱另墙转角处向上有一短裂纹，四面墙顶与均较大倾斜（向牲口房方向）楼板转角处有一条与2#、3#同向贯通，裂纹宽实约1mm。
④#裂纹在平台南面楼梯横梁上，标线宽16mm⑥⑥1 23 46#裂纹在二层，左右墙（主柱）间因墙体倾斜有较大裂纹，标线宽142mm。
二层各房木隔板门、柱均倾斜破损。
贫困户入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参ห้องสมุดไป่ตู้农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
暑假下乡调查问卷模板
尊敬的村民朋友们：您好！为了更好地了解农村现状，掌握农村发展需求，促进城乡融合发展，我们特开展此次暑假下乡调查。
您的宝贵意见将对我们的工作起到重要的参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上4. 您所在村庄的经济类型：（）农业村（）工业村（）商贸村（）混合村二、农村基础设施5. 您所在村庄的饮用水来源：（）自来水（）井水（）河水（）其他6. 您所在村庄的通电情况：（）已通电（）未通电7. 您所在村庄的公路状况：（）硬化路（）土路（）其他8. 您所在村庄的通讯状况：（）已通电话（）未通电话三、农村产业发展9. 您所在村庄的主要产业：（）种植业（）养殖业（）加工业（）旅游业（）其他10. 您认为本村产业发展存在哪些问题？（可多选）（）产业结构单一（）技术落后（）资金短缺（）人才匮乏（）市场开拓不足（）其他11. 您认为如何才能促进本村产业发展？（可多选）（）加强政策扶持（）引进先进技术（）拓宽融资渠道（）培养人才（）加大市场开拓力度（）其他四、农村公共服务12. 您所在村庄的医疗条件：（）有卫生室（）无卫生室（）医疗条件较差13. 您所在村庄的教育条件：（）有小学（）无小学（）教育条件较差14. 您认为农村公共服务存在哪些问题？（可多选）（）医疗资源不足（）教育资源不足（）基础设施不完善（）服务态度不佳（）其他15. 您认为如何改善农村公共服务？（可多选）（）加大投入（）优化资源配置（）提高服务意识（）加强监管（）其他五、农村环境与生态16. 您所在村庄的环境状况：（）较好（）一般（）较差17. 您认为农村环境存在哪些问题？（可多选）（）垃圾处理不当（）水体污染（）大气污染（）其他18. 您认为如何改善农村环境？（可多选）（）加强环保宣传（）加大环保执法力度（）推广环保技术（）提高村民环保意识（）其他六、农村社会保障19. 您所在村庄的社会保障政策落实情况：（）较好（）一般（）较差20. 您认为农村社会保障政策存在哪些问题？（可多选）（）保障水平低（）覆盖面窄（）政策落实不到位（）其他21. 您认为如何完善农村社会保障政策？（可多选）（）提高保障水平（）扩大覆盖面（）加强政策宣传（）提高政策落实效率（）其他感谢您在百忙之中抽出时间填写本问卷，您的意见对我们非常重要。
农村最低生活保障入户调查登记表
元
财产性收入（房屋财产出租收入和存款证券利益、领取养老金收入）
元
转移性收入（政府各种救助款物和生产性奖励补助补贴）
元
其他收入
元
合 计
总 收 入
元
生产成本支出
元
纯最低生活保障入户调查登记表
县（市）乡（镇）政府村民委员会
户主姓名
民族
性别
申请时间
照片
身份证号码
文化程度
家庭人口数
贫困原因
□因病 □因残 □年老体弱 □因缺少劳动力
□因自然环境恶劣贫困 □其他
住房结构
住房面积
畜牧头（只）
土地面积
耕地面积
林草地面积
总收入
人均纯收入
家庭成员状况
姓 名
性别
出生年月
与户主关系
乡镇政府村民委员会户主姓名民族性别申请时间照片身份证号码文化程度家庭人口数贫困原因因病年老体弱因缺少劳动力因自然环境恶劣贫困其他住房结构住房面积畜牧头耕地面积林草地面积总收入人均纯收入家庭成员状况性别出生年月与户主关系婚姻状况身体状况其他家庭收入项目年份2009201020112012土地经营粮食作物面积亩总产公斤经济作物面积亩总产公斤其他作物面积亩总产公斤工资性收入劳务收入加工业收入运输业收入饮食服务业收入财产性收入房屋财产出租收入和存款证券利益领取养老金收入转移性收入政府各种救助款物和生产性奖励补助补贴
婚姻状况
身体状况
其他
家庭收入项目
年份
2009
2010
2011
2012
土地
经营
性收
入
种
植
业
粮食作物
面积（亩）
总产（公斤）
经济作物