骨质增生-住院病历
腰椎骨质增生病历模版文档
湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温和。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36.5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg.发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
骨质增生-住院病历
都格镇卫生院住院病历姓名: 陈大飞工作单位: 无性别: 女职业: 无年龄: 42岁住址: 阿戛乡刘家寨村六组。
出生地: 贵州水城入院日期: 2011年9月1日民族: 汉族记录日期: 2011年9月1日婚姻状况: 已婚病史叙述者: 患者可靠程度：可靠主诉：右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天。
现病史：患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。
2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。
无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。
无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。
为求系统治疗故就诊于我院，拟"右膝关节炎"收入我科。
既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。
无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。
个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。
无特殊不良嗜好。
月经生育：初潮13岁、经期28-30天、持续3-4天、未次月经：2011.8.19、孕2产2痛经无。
家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查：T 37.8℃、P76次/分、R 20次/分、BP130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。
颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。
腰椎骨质增生病历
住院病历姓名艾云芝性别女年龄77岁婚姻已婚民族汉族职业粮农籍贯住址入院时间2010年3月 24日记录日期2010 年 3 月 24 日病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉：因反复腰痛 3 年，加重 3 小时 .现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。
有慢性胃炎病史 5年。
既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；系统回顾：五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出生于原籍。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚姻史：20 岁结婚。
月经、生育史：14 岁 3-4天 /28-30天末次月经日期不详。
家族史：家族中无遗传性疾病。
体格检查一般情况：体温 37.1℃，脉搏 67 次 /min ，呼吸 20 次/min ，血压 138/75mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫，我这腰啊，疼得不行，就像有个小刺儿在里面扎似的，特别是弯腰或者站久了的时候，疼得更厉害，都好长时间了。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始无明显诱因出现腰部疼痛，最初疼痛较轻，未予重视。
随着时间推移，疼痛逐渐加重，在弯腰捡东西、长时间站立（超过[X]分钟）、久坐（超过[X]小时）后疼痛明显加剧，休息后可稍有缓解。
疼痛呈间断性发作，未向臀部及下肢放射。
患者自行贴过一些止痛膏药，但效果不佳。
近一周来，因疼痛影响日常生活，如行走、上下楼梯等，故前来就诊。
患者否认腰部近期有外伤史，否认发热、盗汗等全身症状。
四、既往史。
患者既往身体状况一般。
有高血压病史[X]年，规律服用降压药物（[具体降压药名称]），血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
否认手术史、输血史。
五、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，自动体位，步入诊室，查体合作。
体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80 mmHg。
2. 腰部检查。
视诊：患者站立位，腰部外观无明显畸形，皮肤无红肿、破溃。
腰椎生理曲度变直，双侧竖脊肌紧张，可见肌肉隆起。
触诊：沿腰椎棘突及两侧椎旁肌肉触诊，可触及棘突及椎旁肌肉压痛明显，尤其在[具体腰椎节段，如L4 L5]棘突周围压痛最为显著，未触及明显肿块或结节。
轻轻叩击腰椎棘突，患者诉疼痛加重，感觉就像有人拿小锤子在痛点上敲，“大夫，就这儿，疼得很。
”活动度检查：患者前屈腰部时，双手只能摸到膝关节上方，较正常活动度明显减小，且在前屈过程中患者疼痛加剧，不断喊疼。
后伸腰部时，活动度也受限，只能后伸约[X]度（正常约30度左右），左右侧屈活动度同样减小，向左、右侧屈时分别只能达到[X]度（正常约20 30度），且伴有疼痛。
腰椎骨质增生病历模版
湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温与。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg、发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
腰椎骨质增生首次病程记录
2013年03月01日11时10分：病历特点：1.患者陆顺光，男性，45岁，主因反复腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周。
既往无特殊病史。
2.患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为求治疗来我院就诊，以"腰椎骨质增生"收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
3.查体：体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:110/80mmHg 。
一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
剑突下无压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。
叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
膝关节骨质增生病例范文之欧阳歌谷创编
病程记录欧阳歌谷（2021.02.01）住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 1首次病程记录2010 年7 月23 日 15：00病例特点:1、邹桂英，女，74 岁，居民。
2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。
3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。
病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。
间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。
今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史: 既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10 余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
5、体格检查:T36.5℃、P80 次/分、R16 次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.07.21 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范病程记录住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：137982老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
骨质增生门诊病历书写范文
骨质增生门诊病历书写范文# 骨质增生门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法一样，老是疼得不行。
特别是最近啊，稍微干点活，或者站久了，那疼就像小针在扎似的，可难受了。
”二、现病史。
患者自述腰部疼痛已经有一段时间了。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，就像那种隐隐约约的小警报，没太在意。
可是啊，这几个月来，这疼痛就越来越嚣张了。
以前还能扛着疼干点儿活，现在不行喽，稍微弯个腰去捡个东西，那感觉就像有个小怪兽在腰上掐了一把。
平常走路的时候，如果走快了或者走久了，腰也疼得直抗议。
患者还说，自己年轻的时候干了不少重活，像扛麻袋啊，搬大石头啥的（患者还打趣说自己当时就像个超人，啥重活都敢揽）。
现在老了，身体就开始找后账了。
在家里试着贴了些止痛膏，刚开始感觉就像给腰上的小恶魔打了一针麻醉剂，还管点用，可没过多久就又不行了。
也自己在家热敷过，就像给腰做了个小桑拿，舒服那么一小会儿，然后疼痛还是会回来捣乱。
三、既往史。
患者说自己身体以前还不错，就是有点小毛病，像偶尔会感冒啊，这就跟串门似的，隔一段时间就来一次。
以前还因为干活的时候不小心把脚给崴了，不过那都是好多年前的事儿了，就像一场旧电影，早都模糊了。
没有高血压、糖尿病这些大毛病，也没有做过什么大手术。
四、体格检查。
1. 腰部。
视诊：患者站立时腰部姿势略显僵硬，就像个小木偶一样不灵活。
弯腰的时候动作很小心，感觉每弯一点都在和疼痛做斗争。
触诊：在腰部的[具体部位，如腰椎L3 L5]两侧有明显的压痛，一按下去患者就“嘶”的一声，就像我碰到了他身上的疼痛开关。
周围的肌肉也有点紧张，感觉就像拉紧的小皮筋。
活动度：向前弯腰的时候，患者只能弯到大概[X]度（正常情况下应该能弯得更多），而且在弯腰过程中疼痛明显加重；向后仰的时候也只能仰一点点，就像被什么东西卡住了一样；左右侧屈也受到了限制，感觉腰部就像上了一把小锁，不能自由活动了。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
都格镇卫生院
住院病历
姓名: 陈大飞工作单位: 无
性别: 女职业: 无
年龄: 42岁住址: 阿戛乡刘家寨村六组。
出生地: 贵州水城入院日期: 2011年9月1日
民族: 汉族记录日期: 2011年9月1日
婚姻状况: 已婚病史叙述者: 患者可靠程度：可靠
主诉：右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天。
现病史：患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。
2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。
无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。
无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。
为求系统治疗故就诊于我院，拟"右膝关节炎"收入我科。
既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。
无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。
个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。
无特殊不良嗜好。
月经生育：初潮13岁、经期28-30天、持续3-4天、未次月经：2011.8.19、孕2产2痛经无。
家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
：T 37.8℃、P76次/分、R 20次/分、BP130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。
颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓无畸形，呼吸运动平顺，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺触诊语颤对称，无增强及减弱；双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未检。
脊柱、四肢无畸形，各关节活动无受限。
生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
辅助检查：暂缺
初步诊断：1、骨质增生.
医师签名：。