内分泌科常见疾病诊疗指南——皮质醇增多症

皮质醇增多症

一、概述

皮质醇增多症，又称柯兴综合征，是指由于各种原因导致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素所致病症的总称。主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。

本症多见于成年人和女性。男性与女性之比为1∶2.5。继发于垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱的双侧肾上腺皮质增生，称库欣病，约占成人库欣综合征的70%。原发于肾上腺本身的肿瘤所致的皮质醇分泌增多，约占成人库欣综合征的25%，极少数为异位ACTH综合征。

通过小剂量地塞米松抑制试验及皮质醇分泌昼夜节律改变，经过定位和病因诊断确定治疗方案，可选用手术放疗或药物治疗。

二、临床表现

典型的库欣综合征的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起。

1、向心性肥胖：多数为轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。有些脸部及躯干偏胖，但体重在正常范围。典型的向心性肥胖指脸部及躯干部胖，但四肢包括臀部不胖。满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是库欣综合征的特征性临床表现。（见皮质醇增多症图-1：满月脸）

2、长期负氮平衡症状：肌肉萎缩无力，以肢带肌更为明显；皮肤菲薄、宽大紫纹、皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑；严重骨质疏松，腰背痛，易有病理性骨折，好发部位是肋骨和胸腰椎；伤口不易愈合。（见皮质醇增多症图-2与图-3：皮肤紫纹）

3、糖代谢障碍：约半数患者有糖耐量低减，20%有显性糖尿病。

4、心血管系统表现：高血压、低血钾；心肌肥大、充血性心力衰竭。

5、性腺功能紊乱：性腺功能均明显低下。女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵，痤疮、多毛。男性表现为性功能低下，阳萎。

6、其它：易于感染；精神障碍：情绪不稳、躁狂、抑郁；生长发育障碍。

实验室检查是诊断皮质醇增多症的重要依据。不同检测指标的敏感性与特异性均不一致，主要有如下检测：

1、尿17-OHCS(17-羟皮质类固醇)的测定：

>55.2μmol/24h(20mg/24h)，提示分泌功能升高。

>69μmol/24h(25mg/24h)，更具诊断意义。

2、尿游离皮质醇(UFC)的测定

正常上限：220-330nmol/24h(80-120μg/24h)

>304nmol/24h(110μg/24h)，可判断为升高。

24小时UFC被广泛用于Cushing综合征的筛查。

3、血清皮质醇的测定及其昼夜节律变化：正常人血浆中皮质醇的分泌有昼夜节律，一般早上8时分泌最高，下午4时为8时的一半，夜间12时为下午4时的一半。而库欣病患者下午4时与夜间12时的分泌量不减少，甚至更高，正常的昼夜分泌节律消失。

4、午夜小剂量地塞米松抑制试验

原理：服用地塞米松可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制，故血、尿皮质醇水平下降，而Cushing综合征患者由于长期高皮质醇水平抑制下丘脑-垂体功能，因而应用外源性地塞米松不出现反馈抑制。

方法：测第1日6-8时的皮质醇浓度，午夜口服地塞米松1mg，测第2日6-8时的皮质醇浓度。

阳性：不低于第1日的50%。

三、诊断依据

库欣综合征的诊断一般分两步：首先确定是否为库欣综合征；其次明确库欣综合征的病因。这两步可穿插进行。

1、典型临床表现：向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、多毛、女性月经紊乱、男性阳萎。

2、实验室检测有高皮质醇血症：是本症确诊的依据。

(1)血皮质醇测定：皮质醇昼夜节律消失。

(2)24h尿游离皮质醇测定(UFC)：可以避免血皮质醇的瞬时变化，对库欣综合征的诊断有较大的价值，其诊断符合率约为98%。

(3)午夜小剂量地塞米松抑制试验：是确定是否为库欣综合征的必需实验，其诊断符合率都在90%以上。

3、病因诊断常用方法：

(1)午夜大剂量地塞米松抑制试验，这是目前最常用的方法。

方法：测第1日6-8时的皮质醇浓度，午夜口服地塞米松8mg，测第2日6-8时的皮质醇浓度(亦可以UFC为观察指标)。

意义：如抑制超过50%，即诊断Cushing病（特异性100%，敏感性92%）。如抑制不超过50%，一般为肾上腺腺瘤或腺癌，异位ACTH综合征患者大多不被抑制。

(2)血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤，不论良性还是恶性，其血ACTH水平均低于正常低限。ACTH依赖性的库欣病及异位ACTH综合征患者血ACTH水平均有不同程度的升高。

4、影像学检查：影像学检查对库欣综合征的病因鉴别及肿瘤定位是必不可少的。

首先应确定肾上腺是否有肿瘤。目前，肾上腺CT及B型超声检查已为首选。CT的灵敏度很高，只要用薄层扫描，直径1cm以上的肿瘤一般不会漏诊，而肾上腺腺瘤直径多数在2cm以上。由于垂体ACTH瘤的80%～90%为微腺瘤，因而MRI应为垂体瘤检查的首选。如疑为异位ACTH分泌瘤，应进一步行胸部CT，或可行全身PET-CT。

四、治疗原则与方法

治疗总则为去除病因、降低机体皮质醇水平、避免长期用药或激素替代治疗。因引起Cushing综合征的病因不同，治疗方法各异。

1、Cushing病

治疗原则：手术或放射治疗去除垂体瘤，降低ACTH的分泌。

如手术疗效不满意，加用调节神经递质或抑制皮质醇合成的药物以减少皮质醇的合成。这些药物有：米托坦、氨鲁米特(氨基导眠能)和酮康唑。

如仍不能控制，可施行双肾上腺切除术，术后终身服糖皮质激素替代治疗。

儿童Cushing病首选垂体放射治疗

2、肾上腺肿瘤

肾上腺腺瘤：摘除腺瘤，保留已萎缩的腺瘤外肾上腺组织。

肾上腺皮质癌：尽早手术切除，术后如肾上腺皮质功能低下，可行激素替代

治疗。如不能根治或已转移，应用皮质醇合成抑制药。

3、异源性分泌ACTH肿瘤：明确ACTH起源，以治疗原发癌瘤为主。手术切除异位分泌ACTH的肿瘤可达很好的效果。凡体积小，恶性程度低的异位ACTH瘤，如支气管类癌手术切除可获得痊愈。