医院急诊科缺血中风急性期诊疗方案(2012)

缺血中风（脑梗死）急性期中医诊疗方案（2013）中医诊断 :中风西医诊断：脑梗死急性期一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40 岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2、西医诊断标准：参照2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病。

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。

（3）症状和体征持续数小时以上。

（4）脑CT 或MRI 排除脑出血和其它病变。

（5）脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。

（二）疾病分期1、急性期：发病2周以内。

2、恢复期：发病2 周至6个月。

3、后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断1、中经络：中风病无意识障碍者。

2、中脏腑：中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断1、中脏腑（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

(3) 元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2、中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案（一）辨证选择口服中药、中成药缺血中风（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。

1、中脏腑（1）痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚角钩藤汤和温胆汤加减。

羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子。

中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、猴枣散等。

（2）痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤加减。

制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

（涤痰汤：温胆汤+人参、石菖蒲、南星）中成药：鼻饲或口服竹沥胶囊。

（3）元气败脱证治法：益气回阳救阴固脱。

方药：急予参附汤和生脉散频频服用。

人参另外兑服、附子先煎半小时、麦冬、五味子。

急时以参附注射液、生脉注射液静脉注射。

2、中经络（1）风火上扰证治法：清热平肝，潜阳熄风。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

（2）风痰阻络证治法：熄风化痰通络。

方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等中成药：可选用华佗再造丸、大活络丸等。

（3）痰热腑实证治法：化痰通腑。

方药：①星蒌承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。

②大承气汤加减。

大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。

中成药：可选用牛黄解毒片等。

（4）阴虚风动证治法：滋阴熄风。

方药：镇肝熄风汤加减。

生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：可选用知柏地黄丸、杞菊地黄丸、松龄血脉康胶囊等。

（5）气虚血瘀证治法:益气活血。

方药:补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

中成药：可选用脑心通胶囊、通心络胶囊等、丹灯通脑、芪参通络胶囊。

3、常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤（西洋参、粳米）以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦燥，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红，苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大，用大承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍有呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方)治疗。

炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子、鲜姜以和胃理气降逆。

有气虚者，可加生晒参。

（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，用犀角地黄汤加减。

水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。

（二）静脉滴注中药注射剂1、中脏腑（1）痰蒙清窍证：可选用醒脑静注射液静脉滴注。

（2）痰热内闭证：可选用炎琥宁注射液、醒脑静注射液静脉滴注。

（3）元气败脱证：可选用参附注射液、参麦注射液、生脉注射液等静脉滴注。

2、中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如丹参注射液、灯盏花注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液、银杏达莫注射液等可以选择使用。

（2）辨证属于热证者，可选用具有清热活血作用的注射液静脉滴注，如碟脉灵注射液。

（三）针灸治疗1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。

2、治疗原则：可根据不同分期、不同证候选用合理的穴位配伍和适宜的手法治疗。

3、针灸疗法临床可分为中脏腑、中经络，根据辨证取穴和循经取穴。

也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期选用不同的治疗方法，如醒脑开窍法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。

也可进行头针治疗，可根据情况选用运动区、感觉区、语言区等。

对中风后吞咽障碍患者采用针刺双侧合谷，双侧太溪，关元，气海。

推拿手法：①揉法；②滚法；③点穴；④功能训练。

配合康复疗法（分为间接方法和直接方法）以及电刺激治疗和中频电流模式。

具体方法:治疗前首先利用其诊断程序进行病情诊断,然后根据诊断值选择适宜的治疗参数）。

一般请针灸科会诊施行，或待病情稳定后转针灸科治疗。

（四）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

一般请推拿科会诊施行。

（五）熏洗疗法缺血中风(脑梗死)常见肩—手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀。

可根据辨证论治原则，予活血止痛汤熏洗患肢。

（六）其他疗法可根据病情选择红外线照射等。

（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理等。

（八）康复训练：一般待病情稳定后转康复科进行。

（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

三、难点分析与解决办法. 1、部分患者病情变化发展迅速，致残率高：在脑梗超急性期，大脑组织及其功能的变化尚存在较大的可逆性，在这个阶段，甚至在出现先兆症状时，或在中经络阶段就重视中医药及中医非药物疗法的及早介入，往往就能阻止病情的发展，防止向中脏腑阶段发展，改善预后，减少死亡率和致残率高。

同时重视中西医结合治疗，及早配合针灸、推拿有利于减少后遗症的发生，以活血止痛汤熏洗患肢或浴足有助于功能的恢复。

2、西药溶栓治疗易出现脑出血：出血的并发症容易使患者和医生顾虑重重，影响了溶栓的实施，从而影响康复。

活血祛瘀中药则安全得多，值得及早投入使用。

四、疗效评价（一）评价标准1、中医证候学评价：通过国家中医院管理局脑病急症科研组制定的《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2、疾病病情评分：通过Glasgow昏迷量表(GCS)评估意识障碍的程度。

3、疗效评定：选用国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》。

（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1、入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS 量表等进行评价。

2、入院15-20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、《中风病诊断与疗效评定标准》评估治疗效果。