岳阳市劳动能力鉴定、确认申请表
劳动能力鉴定、确认申请表
市（县、区）（年）劳鉴第号
单位名称
单位地址
号
邮编
姓名
性别
女
出生年月
是否有《工伤认可证》或《职业病诊断书》
参加工作时间
身份证号码
职工或亲联系电话
工伤发生时间
工伤发
生地点
具体受伤
部位
工伤认定时间
致残原因
病、伤时间
医疗终结时间
年月
用人单位
联系人姓名
用人单位
联系电话
1
医师：定点医院章：年月日
医师（公章）
劳动能力鉴定委员会（章）
年月日
劳动鉴定专家技术组诊断意见
经鉴定，该同志符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行）第条第项款之条件，确认为丧失劳动能力。
医师（公章）
劳动能力鉴定委员会（章）
年月日
备
注
经办机构参保信息：
说明：1、劳动能力鉴定应附以下材料：工伤认定结论通知书（工伤认可证）；医疗机构出具的出院小结、医疗诊断证明、工伤病例和影像资料等；劳动能力鉴定专家认为需要补正的其它材料。
单
位
意
见
（公章）
申请
鉴定
原因
1、口工伤评残；2、口工伤直接导致其他疾病确认；3、口延长停工留薪期确认；4、口配置辅助器具确认；5、口更换辅助器具确认；6、口因病提前退休劳动能力鉴定；7、口医疗期满：8、口再次鉴定；9、口复查鉴定；10、口岗位鉴定。
劳动鉴定专家技术组诊断意见
根据《职工工伤与职业病致残程度》标准经鉴定确认，该同志为级伤残（其中级护理等级），属（完全、大部分、部分）丧失劳动能力。
2、此表一式四份，一份由个人保存，一份用人单位，一份送工伤保险经办机构，一份存劳动能力鉴定委员会办公室。编号由劳动能力鉴定委员会办公室统一编写。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表（行业□机关事业□）
工伤职工信息栏工伤职工姓名:
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编
申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。
注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表当页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定（结论）表（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。
鉴定结论为。
本鉴定结论为最终结论。
XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。
编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。
劳动能力鉴定申请表因工
劳动能力鉴定申请表（因工）
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定□4.停工留薪期□5.护理依赖□6.配置辅具确认□7.医疗依赖□8.其他
附件申请样板：
申请书（个人）
受伤职工姓名：
身份证号：
我于＿年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。
经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日且与（单位名称）不存在停工留薪期争议，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_。
姓名
—年—月—日
申请书（单位）
受伤职工姓名：××
身份证号：××
我单位××于＿年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。
我单位给予××的停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日，××（受伤职工）经治疗现伤病情况稳定，可以进行因工劳动能力鉴定，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定 _（鉴定类型）_。
[示范文本]劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表（按实际情况填写）
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。
劳动能力鉴定（结论）表
（注：（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。
(工伤)职工劳动能力鉴定、确认申请表
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认申请表
说明：
一.每月20日前，将填写完全的《职工劳动能力鉴定、确定申请表》交行政审批服务大厅区人力社保局窗口，同时提交下列材料：1、工伤认定决定书复印件或申请人委托书；2、被鉴定人身份证复印件；3、被鉴定人病史资料、诊断证明复印件；4、鉴定费400元。
二.鉴定时间为每月下旬。
由区劳动能力鉴定委员会安排时间、地点及医疗鉴定专家，通知用人单位和被鉴定人参加检查、鉴定。
三.在鉴定后的次月20日以后用人单位和被鉴定人，可到行政审批服务大厅人力社保局窗口领取鉴定结论。
超过1个月没有领取的，由人力社保局邮寄送达。
咨询电话：61968921、61968940
（工伤）职工劳动能力鉴定、确认意见表。
劳动能力鉴定申请表
、等伤（病），现申请劳动能力鉴定。
本人自愿提出本次劳动能力鉴定申请。
被鉴定人：
（签字并加盖手印）
年月日
同意申请劳动能力鉴定。
法人代表签字：
单位公章：
年月日
（原停工留薪期为____月）
□复时间
上次鉴
定级别
□疾病与工伤因果关系确认
需确认与工伤存在因果关系的疾病名称和因果关系
□旧伤复发确认
需确认旧伤复发伤病部位和复发原因
诊断医师（签名）：诊断医院（公章）：
1、内固定□已□未取出，伤情相对稳定；
2、本人收到工伤认定决定书□已□未满六个月。
XX市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人
姓名
性别
身份证号码
二寸
免冠
照片
单位名称
联系人
单位
通讯地址
联系电话
手机：
座机：
被鉴定人
通讯地址
被鉴定人
联系电话
手机：
座机：
工伤发
生时间
工伤认
定时间
认定决定书编号
〔〕第号
工伤
鉴定
项目
□伤残等级鉴定
□配置辅助器具确认（辅助器具名称）：
□康复资格确认
□护理等级鉴定
□用人单位申请延长停工留薪期确认
被鉴定人：
（签字并加盖手印）
年月日
1、确认该职工工伤停工留薪期□已□未满；
2、收到该职工工伤认定决定书□已□未满六个月；
3、在行政诉讼期内□未□已向人民法院提出行政诉讼。
法人代表签字：
单位公章：
年月日
因病
非因工
负伤
鉴定
项目
□因病非因工丧失劳动能力程度鉴定
劳动能力鉴定确认申请表填写范本
该同志符合
丧失劳动能力条件。
□确认意见：
鉴定专家 1 签字： 鉴定专家 2 签字： 鉴定专家组长意见：
签字：
市
委 员 会 结 论
劳 动 能 力 鉴 定
年月日
□ 经审定，该职工因工致残程度为 级；护理等级为
护理依赖.
□ 经审定，该同志符合
丧失劳动能力条件。
□ 经审定，确认 ： □ 其他：
审核人（签名） ：
年月日
劳动能力鉴定确认申请表填写范本
被鉴定人 姓名
张三
联系方式
ABCD
一寸近期
身份证
ABCD
免冠彩色
联系地址
ABCD 邮编□□□□□□
照片
名用称Fra bibliotek人单
位
地
址
XXXXXX XXXXXX
联系人 联系电话
XXX XXXXXX
邮编□□□□□□
工伤认定书文号
XXXXXX
工伤认定书认定受伤 部位范围
XXXXXX
申请鉴定、确认的事项（请在□内打√单项选择）
□1、初次鉴定。
□2、复查鉴定。
□3、延长停工留薪期确认。 □4、旧伤复发确认。
□5、辅助器具配置确认。 □6、遗属丧失劳动能力程度鉴定。
□7、因病或非因工劳动能力鉴定。
□8、委托鉴定。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□用人单位； □工伤职工或近亲属；□ 社保经办机构； □委托人。
申请人签名或盖章：
申报单位印章：
年月日
年月
日
伤情检查情况：
专家意见：
□根据《职工工伤与职业病致残等级》标准 级 条：
该职工伤残评定 级。
□护理等级为
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岳阳市劳动能力鉴定、确认申请表
岳市劳鉴[20 年] 号
填表说明：
一、申请与工伤有关的鉴定，必须提供工伤认定结论书。
二、申请鉴定原因一栏，应按鉴定内容用大写汉字填写具体鉴定哪项。
申请“工伤直接导致其他疾病确认”时，应当将具体申请内容填写职工或直系亲属意见一栏或者用人单位意见一栏中；申请供养亲属劳动能力鉴定时，应将供养亲属和工亡职工的关系填写在职工或亲属意见一栏中。
三、诊治医院一样，申请与工伤有关的鉴定，确认时一般填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，以及二伤后首次治疗的医疗机构，申请其他鉴定时一般填写就诊的基本医疗定点医院。
四、伤病治疗过程简述一瘭，应详细写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构诊断结果。
五、用人单位应当在“用人单位意见”一栏明确填写是否要求陪同鉴定。
六、职工或直系亲属意见一栏，如职工本人不能填写由直系亲属代写时，应写明与伤者的关系。
七、本申请表一式一份，交劳动能力鉴定机构。