胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]
胃次全切除术(毕二式)(建议收藏)
胃次全切除术(BillrothⅡ式）Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod）【适应症】1．胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者,估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
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..文档交流【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正.3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮.【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔.2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示,切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
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..文档交流5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层（图4），最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜（图5)。
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文档交流6．切断胃:在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针,A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6)，移走胃切除的部分。
....文档交流7．胃空肠吻合：胃大部切除后,将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合（Moynihan法);后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合（Hofmeister法）；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合（Eiselberg法）。
手术讲解模板：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术禁忌： 年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器 功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并 发症时，则需酌情而定。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
术前准备：
1.全身情况及营养状况差的病人应在手术 前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及 低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素 的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋 白及血浆蛋白的水平。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证： 2.胃酸分泌高的胃溃疡。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证： 3.胃远端的肿瘤 主要是胃癌。应按癌肿 的治疗原则行根治性胃大部切除术。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证：
半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由 于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生 吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗经验 证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向，年 龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗 4～6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。 半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切 断术或迷走神经干切断术的附加手术、治 疗十二指肠溃疡。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术步骤：
胃与十二指肠断端的后壁用3-0不吸收线做全层间断缝合（图1.5.5.1-15）。 再用3-0不吸收线做吻合口前壁的全层间断缝合（图1.5.5.1-16）。 去除胃和十二指肠上的肠钳。吻合口前壁再用0号不吸收线做浆肌层间断
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
BillrothⅠ式胃次全 切除术
Байду номын сангаас
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
BillrothⅠ式胃次全切除术
胃次全切除术(毕一式)
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。
否则，无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。
4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。
图文详解：胃癌3大类切除术及吻合手段选择
图文详解：胃癌3大类切除术及吻合手段选择来源丨脾胃小大夫1近端胃切除术胃底贲门癌术后改变，近端胃部分切除，术后胃体与食管吻合，胃窦保留，胃的远端结构以及十二指肠等解剖不变，保留原来的形态与功能，此类手术术后的患者往往都有胃食管反流，反流性食管炎很常见。
胃食管吻合口，可见胃体皱襞展开剩余90%胃体胃窦及幽门口降部2全胃切除术全胃切除术主要用于治疗胃癌，术后食管与空肠端侧吻合。
食管空肠吻合术的一侧空肠是盲端，另一侧是输出袢的空肠，沿着输出袢空肠进镜，前方往往还有一个端侧吻合或者是侧侧空肠-空肠吻合，如果可以到达空肠吻合口，在吻合口附近往往可以看到胆汁及胰液，胃镜检查时候很少可以到达空肠-空肠吻合口。
食管-空肠吻合口鞍部鞍部输出袢-空肠示意图3远端胃切除术贲门-胃底尚存，部分胃体和胃窦结构消失。
可分为毕罗I、毕罗II 式、毕罗II式+ Brauu吻合、Roux-en-Y吻合，应注意鉴别，下面分别介绍。
毕罗I式胃大切又称胃十二指肠吻合术，是端端吻合，胃-吻合口(相当于正常患者的幽门)-十二指肠，原有解剖结构改变小，胃镜检查相对容易，但要注意寻找是否为一个开口，以此和毕罗II式相鉴别。
解决方法稍稍进镜至内镜尖端部略超过吻合口，镜身尖端部压住吻合口边缘后，轻轻右旋勾拉及左旋勾拉，这时候靠近吻合口的肠管就会被拉直了，如果有其他开口就可以很好的显示了，以此可鉴别。
胃体吻合口十二指肠十二指肠毕 I 式示意图毕罗II式胃大切又称胃空肠吻合术，是胃窦及幽门切除后，十二指肠断端闭合，胃的残端和空肠侧侧吻合，对胃的原有解剖结构改变比较大。
与十二指肠相连的空肠肠袢称为输入段（胃小弯有胆汁存留侧，皱襞浅，管腔窄），与远端空肠相连的空肠段称为输出袢（胃大弯无胆汁存留侧，皱襞高，管腔粗），与吻合口相对的空肠肠壁称为鞍部。
胆汁及胰液由输入端流入残胃之后，和食物混合后再从输出端流向远端的空肠，因此毕罗II式术后的残胃粘液湖中常常会有胆汁残留。
胃次全切除术(毕二式)
胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
毕II式胃大切ppt课件
吻合后用直线形缝合器 关闭共同开口
手术过程录像
毕II式胃大切
手术步骤——1
用缝线结扎，或用钛夹、 超声刀等方法将胃游离 用直线形切割缝合器做 胃部分切除
手术步骤——2
空肠经横结肠后穿出 在空肠肠系膜对缘的适 当位置做一荷包 将吻合器的钉砧头插入 空肠，收紧荷包线 在残胃前壁打开一个 3cm的线性开口，注意 该造口距离胃断端缝合 线至少3cm以上
手术步骤——3
将圆形吻合器经胃造口 插入 将内置穿刺器导引穿过 胃后壁 对合吻合器，击发完成 吻合
手术步骤——4
用直线形缝合器TL60关 闭胃造口 将多余的残端组织切除
手术步骤——5
用直线形切割缝合器行 空肠空肠吻合
手术步骤——6
用直线形缝合器TL60关 闭共同开口
手术步骤——7
手术完成Billroth I:直线形切割缝合器法手术步骤——1
选择一段合适的空肠襻， 将空肠与胃后壁品行靠 拢 用缝线将两端组织固定 在肠系膜对缘处和胃后 壁近大弯侧分别行一小 切口，注意胃侧的切口 距离残胃缝合线至少 3cm 用直线形切割缝合器行 胃-空肠侧侧吻合术
手术步骤——2
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)
胃次全切除術(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【適應症】1．胃竇、幽門部的病變：潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導致的併發症。
2．十二指腸球部前壁潰瘍：可以切除者，估計十二指腸寬度夠用(吻合口應≥3cm)，吻合口無張力。
【術前準備】1．術前營養欠佳者，予以糾正。
可給予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。
糾正貧血。
2．合併幽門梗阻，有水、電解質紊亂者，術前應予以糾正。
3．幽門梗阻患者術前3天開始用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫。
4．術前插胃管，灌腸1次。
5．術區備皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【體位】平臥位。
【手術步驟】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(圖1)。
2．探查：進入腹腔以後，全面探查，先依次探查肝、膽、胰、脾、小腸、結腸和盆腔臟器有無異常，最後探查病灶，確定病變的位置、大小，與周圍臟器的關係，以及胃周圍淋巴結的情況(圖2)。
若為胃後壁的腫瘤，還應確定其與胰腺的關係，可於肝胃韌帶無血管區打洞，右手示指由此處伸入網膜囊內，以進一步明確腫瘤和胰腺的關係(圖3)。
3．游離十二指腸：探查完畢，確定可以手術。
用Babcock鉗將十二指腸前壁輕輕提起，用S狀拉鉤將肝向上拉開，顯露並剪開十二指腸側腹膜(圖4)，用手指鈍性分離十二指腸降部，直至顯露出胰頭(圖5、6)。
十二指腸降部的游離，並非用於每一位患者，手術探查估計病變切除後，十二指腸和胃殘端吻合有張力者，可游離十二指腸降部。
否則，無需游離。
由下向上沿肝十二指腸韌帶右緣剪開腹膜，顯露出膽總管，以免損傷(圖6)。
4．游離胃大彎：將肝向上拉，胃竇向下拉開，暴露肝胃韌帶，將左手示、中指自肝胃韌帶無血管區剪開處伸入，並繞過胃後壁於胃結腸韌帶無血管區穿出，引入一紗布條以備牽引(圖7)。
如病變為非惡性腫瘤，胃結腸韌帶可以靠近網膜血管切斷；若為惡性腫瘤，則需自橫結腸緣切除大網膜。
图解全胃切除术课件
14
用Babcock 钳夹起一 段距离的 远端空肠， 断端向右 拉平靠近 食管。
图解全胃切除术
6
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
用1号线于 食管的下 方和两侧 将膈肌和 空肠浆肌 层间断缝 合数针， 打结使空 肠和食管 靠拢。
图解全胃切除术
7
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
用1号线于空 肠和食管的 两角处各缝1 针作为标志 线。然后用1 号线于空肠 后壁和食管 后壁间断缝 浆肌层和食 管肌层，使 食管和空肠 靠拢。
图解全胃切除术
8
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
于食管断端 的邻近切开 空肠，长度 和食管的直 径相似，于 切口两角将 空肠和食管 全层各缝一 针做标志线。
图解全胃切除术
12
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
将分离 食管下 段切开 的腹膜 和空肠 浆肌层 间断缝 合以覆 盖吻合 口。
图解全胃切除术
13
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
用1号线 缝闭横 结肠系 膜切口， 并将系 膜上空 肠系膜 和胰被 膜间断 缝合。
图解全胃切除术
全胃切除术（二）
Total Gastrectomy
图解全胃切除术
1
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
距屈氏韧带 30cm将空肠 切断，系膜 的处理必须 保证游离的 空肠段有足 够的血供。 一般切断2～ 3个血管弓。
图解全胃切除术
2
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
可以切除 一小段无 血管的空 肠。
图解全胃切除术
3
重建消化道 空肠食管-Roux-en-y吻合术
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胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]
2010-9-6 16:34:0
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)
Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)
【适应症】
1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】
1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】
一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】
平卧位。
【手术步骤】
1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。
否则，无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。
4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。
现以良性病变为例。
将胃向上牵，左手4指自肝胃韧带切口处伸入达胃后壁，将胃结肠韧带顶起来，使其和横结肠系膜分离，以防伤及横结肠系膜内的中结肠血管(图8、9)。
靠近十二指肠，将胃网膜右动、静脉分离、切断、结扎(图10)，残断用4号线贯穿缝扎。
并沿网膜血管走行方向向左剪开胃结肠韧带，到胃网膜左、右血管交界处，分离切断胃网膜左血管的最末一分支。
5．分离、切断胃右血管：继续向上拉开肝显露出胃右动、静脉，仔细分离，靠十二指肠将其切断，用7号线结扎，残端再用4号线贯穿缝扎(图11)。
注意勿伤及肝十二指肠韧带内的胆总管和门静脉。
6．切断十二指肠：处理完胃右血管和胃网膜右血管后，胃窦部、十二指肠的上部已完全游离(图12)。
取2把Kocher钳或1把Kocher钳和1把无创伤钳，距幽门1．5~2cm处，将十二指肠夹住(图13)，注意无创伤钳远侧必须有1．5cm 游离的十二指肠，以备吻合用。
于两钳之间将十二指肠切断，用酒精棉球处理残端，十二指肠端用湿纱布覆盖准备吻合，胃端裹以干纱布用Allis钳夹住(图14)。
7．处理胃左动脉：沿小弯侧将肝胃韧带分段分离、切断、结扎，小心分离出胃左动脉，切断进入胃壁的分支(图15)。
若为恶性肿瘤，胃左动脉需于其起始部近腹腔动脉处切断、结扎，并清扫淋巴结。
8．切断胃：取2把Kocher钳，于大弯侧、胃网膜左右血管交界处的偏上方垂直大弯侧夹住胃壁，其宽度应和十二指肠的宽度相当(图16)，将胃和十二指肠对拢，以试其长度是否足够吻合之用。
用刀于两钳之间切断胃。
再取2把Kocher 钳于前两钳之远处斜行向上至胃小弯中点稍上方将小弯侧胃壁夹住(图16)，于两钳之间将胃完全切断，并移走。
9．胃十二指肠吻合：小弯侧胃断端用4号线连续全层缝合，抽除Kocher钳，收紧缝线、打结(图17)，再用1号线间断缝合浆肌层加强(图18)。
将残胃向下拉，使其和十二指肠靠拢，用1号线水平褥式间断缝合后壁浆肌层(图18)，使两者靠拢，切除被钳压榨的胃壁，松开Kocher钳，用1号线间断缝合胃、十二指肠
后壁全层(图19)。
再用1号线间断内翻缝合前壁，浆肌层用1号线间断缝合加强(图20、21)。
吻合完毕，示拇指通过吻合口对掌，以试其通畅情况。
10．关腹：清理腹腔，清点敷料、器械，按常规关腹。
【术后处理】
1．取半坐位。
2．持续胃肠减压，肠蠕动恢复、肛门排气以后停上，可进流质饮食，渐增加。
3．静脉输液，补给葡萄糖液、生理盐水，亦叮补给全血、血浆。
4．全身用抗生素。
5．术后1周拆线。
图1
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