大港油田集团有限责任公司“3.22”物体打击事故
223事故调查报告最新6篇
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物体打击事故案例
[标签:标题]篇一：案例-物体打击事故案例“11.11”物体打击事故事故类别：物体打击伤亡情况：死亡1人事故经过：1998年11月11日，在某单位承建施工的成都市树德巷楼房施工中，因使用扒杆起吊的砖斗车与四楼缷货平台碰撞造成运砖斗车倾翻，砖从斗车落下，砸伤正从扒杆下行走未戴安全帽的1名工人，造成当场死亡。
直接原因：1、施工单位作业人员违反房屋建筑施工安全规则，进入施工现场的人员必须戴好安全帽的规定。
2、违反卷扬机、吊笼下方作业过程中不得有人操作和通过的规定。
间接原因：使用扒杆作业，没派专人指挥，拉缆绳的人员在所吊重物没到位时，又擅自松绳，系违章作业。
因此，这是一起因个人违章作业和施工企业现场安全管理不完善造成的责任事故。
事故责任认定：1、施工单位作业人员违反房屋建筑施工安全规则，进入施工现场的人员未按要求戴好安全帽，自我保护意识较差，应对此事故负直接责任。
2、施工单位现场安全管理不到位，对所使用的机械设备未按要求报监，应对此事故负主要管理责任。
篇二：物体打击事故案例[物体打击事故案例(二)一、事故概况：2002年8月24日上午，在上海某建筑公司总包、某建筑有限公司分包的某高层工地，分包单位外墙粉刷班为图操作方便，经班长同意后，拆除机房东侧外脚手架顶排朝下第四步围档密目网，搭设了操作小平台。
在10时50分左右，粉刷工张某在取用粉刷材料时，觉得小平台上料口空档过大，就拿来了一块180×20×5公分的木板，准备放置在小平台空档上。
在放置时，因木板后段绑着一根20#铁丝钩住了脚手架密目网，张某想用力甩掉铁丝的钩扎，不料用力太大而失手，木板从100米高度坠落，正好击中运送建筑垃圾至工地东北角建筑垃圾堆场途中的普工杨某脑部。
事故发生后，现场立即将杨某送往医院抢救，终因杨某伤势过重，经医院全力救治无效于8月29日7时30分死亡。
二、事故原因分析：1、直接原因粉刷工在小平台上放置180×20×5公分木板时，因用力过大失手，导致木板从100米高度坠落，击中底层推车的清扫普工杨某，是造成本次事故的直接原因。
物体打击事故
2013年7月14日
天津大港油田集团工程建设公司
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物体打击事故
收发球筒示意图
发球筒全貌（恢复图）
2013年7月14日
天津大港油田集团工程建设公司
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物体打击事故
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天津大港油田集团工程建设公司
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物体打击事故
（2）主要原因 a、负责快开盲板安装的二 张 、一王，在旋转快开盲板联动丝杠顶 丝顶进一段距离后，因设备老化、工艺 落后，再也无法转动，便停止安装工作， 造成快开盲板及防松块没有完全安装到 位。 b、负责现场快开盲板安装指 导工作的钳工杨× × ，对盲板及防松 块安装不到位未提出质疑，默许安装工 作结束。在现场的分公司经理、书记、 现场施工和技术负责人未能有效履行监 督职能，及时发现快开盲板及防松板安 装不到位的事故隐患，及时纠正违章行 为。
物体打击事故
（3）间接原因
b、装置老化陈旧。该装置为 1998年安装，搁置时间长，型号过时陈 旧，不便于操作。
c、技术安全交底不细致，内 容缺乏针对性，导致现场作业人员对存 在危害的风险程度认识不足，对可能导 致的严重后果认识不清。自我保护能力 和安全意识不强。 d、试压方案内容对通球扫线 工序的描述简单，尤其针对收发球装置 及快开盲板操作要求缺乏针对性。
2013年7月14日
天津大港油田集团工程建设公司
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物体打击事故
16时40 分左右，现场作 业人员冯×发现发球筒压力从 0.6MPa上升到1.3MPa ，用手机通知 负责人王××，王××初步判断为清 管器被堵，决定停止通球扫线作业， 并向公司调度人员汇报有关情况， 待次日将问题查明处理后再进行施 工作业。 17：00左右，南疆油库 现场作业人员正在进行收工作业时， 发球筒快开盲板突然崩开，强大的 气流将现场作业人员冲倒，造成2人 死亡、1人重伤的工业生产较大安全 事故。
【2019年整理】大港油田事故案例分析
事故分级及报告
事故责任分类
(1)直接责任者:指其行为与事故的发生有直接关系的人员。 (2)主要责任者:指对事故的发生起主要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主 要责任: 1）违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的; 2）违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的; 3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、 毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
发生一般A级及以上生产安全事故，同时报地方政府安全生产监 督管理局。
事故分级及报告
生产安全事故报告责任 事故现场人员 事故单位主要负责人 安监部门或负有安监
职责的部门 地方政府
生产安全事故报及现场情况
事故的简要经过
事故的伤亡人数及直 接经济损失
事故分级及报告
2、事故报告
（1）事故发生后，事故单位应全力以赴做好受伤人员的抢救工 作。妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破 坏事故现场、毁灭有关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及 疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志、 绘出现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。 事故现场有关人员应立即报告基层单位负责人。
事故分级及报告
1、事故分级
根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者 直接经济损失，事故一般分为以下等级：
类别 死亡 （人） 重伤 （人）
经济损失 （元）
特大事故 重大事故 较大事故 一般事故
30以上 10-29
3-9
1-2
100以上 50-99 10-49
1-9
1亿以上
5000万1亿
1000万5000万
事故原因分析
大港油田事故案例分析
事故分级及报告
2、事故报告 级事故由事故单位组织调查 由事故单位组织调查； 级及以上事故由油 一般C级事故由事故单位组织调查；一般B级及以上事故由油 安全、 田公司安全 生产、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、 田公司安全、生产、技术、设备等有关职能部门和纪检监察处、 工会组成调查组 配合当地政府组织调查。 组成调查组， 当地政府组织调查 工会组成调查组，配合当地政府组织调查。 发生事故后，无论事故级别大小，均应在规定的时间内， 发生事故后，无论事故级别大小，均应在规定的时间内，按 以下程序逐级报告。 以下程序逐级报告。即：事故现场有关人员向基层单位负责人报 基层单位负责人按照事故分类， 本单位安全主管部门报告， 告；基层单位负责人按照事故分类，向本单位安全主管部门报告， 生产事故、设备事故、 生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向本单位生产及设备主 管部门报告； 管部门报告；事故单位安全主管部门按照事故分类向油田公司安 全主管部门报告，生产事故、设备事故、 全主管部门报告，生产事故、设备事故、井喷失控事故同时向油 田公司生产、设备及井控主管部门报告； 田公司生产、设备及井控主管部门报告；油田公司向中油集团公 司及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。 司及股份公司报告，不得迟报、漏报、瞒报。 发生一般 级及以上生产安全事故， 一般A 发生一般A级及以上生产安全事故，同时报地方政府安全生 产监督管理局。 产监督管理局。
事故原因分析 事故的原因分析
直接原因分析 机械、 1、机械、物质或环境的不安全状态 2、人的不安全行为 间接原因分析 1、技术和设计上的缺陷 教育培训不够、未经培训、 2、教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识 3、劳动组织不合理 4、对现场工作缺乏检查或指导错误 5、没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施， 6、没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 7、其他
典型安全事故案例汇编(大港油田)
典型安全事故案例汇编(大港油田)典型事故案例汇编（内部资料注意保存）大港油田集团有限责任公司HSE委员会办公室二○○七年三月前言大港油田集团公司始终坚持科学发展观，牢固树立“安全第一、预防为主，综合治理、加强基础，突出重点、常抓不懈”的方针，努力构建标本兼治、重在治本的安全生产长效机制，有效遏制了各类事故的发生。
为认真汲取各类事故教训，进一步提高各级人员的安全意识和事故的防范能力，集团公司HSE委员会办公室收集汇编了《典型事故案例汇编》。
《典型事故案例汇编》一书，汇集了中油集团公司和其它企业的100例典型事故案例。
从本书的事故案例可以看出，事故的发生并不是偶然、孤立的，每起事故都与人、机、环境这三个因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律是引发事故的主要原因。
因此，各单位要将此书作为开展安全培训教育的鲜活教材，作为反“三违”的重要依据，各基层单位要充分利用每周安全活动时间，加强对事故案例的学习，做到每周至少学习一例事故案例，并举一反三，广泛开展反思与讨论活动，从而进一步汲取事故教训，全面落实各级人员的安全责任，努力做好安全生产，有效防范各类事故的发生，为集团公司实现安全发展、清洁发展、和谐发展提供坚实的保障。
周宝华目录第一部分物体打击事故案例（15例）“3·6”物体打击事故……………………………………………………“3·13”物体打击事故……………………………………………………“5·7”物体打击事故……………………………………………………“6·18”物体打击事故……………………………………………………“7·9”物体打击事故……………………………………………………“8·5”物体打击事故……………………………………………………“8·14”物体打击事故……………………………………………………“8·16”物体打击事故……………………………………………………“9·4”物体打击事故……………………………………………………“9·6”物体打击事故……………………………………………………“9·17”物体打击事故（1）………………………………………………“9·17”物体打击事故（2）………………………………………………“10·31”物体打击事故……………………………………………………“11·10”物体打击事故……………………………………………………“12·3”物体打击事故……………………………………………………第二部分高处坠落事故案例（10例）“2·20”高处坠落事故……………………………………………………“3·13”高处坠落事故……………………………………………………“6·10”高处坠落事故……………………………………………………“7·25”高处坠落事故……………………………………………………“9·15”高处坠落事故……………………………………………………“9·17”高处坠落事故……………………………………………………“10·8”高处坠落事故……………………………………………………“11·8”高处坠落事故……………………………………………………“12·11”高处坠落事故（1）………………………………………………“12·11”高处坠落事故（2）………………………………………………第三部分起重伤害事故案例（11例）“1·28”起重伤害事故……………………………………………………“2·28”起重伤害事故……………………………………………………“3·4”起重伤害事故……………………………………………………“3·8”起重伤害事故……………………………………………………“3·18”起重伤害事故……………………………………………………“3·20”起重伤害事故……………………………………………………“8·24”起重伤害事故……………………………………………………“10·20”起重伤害事故……………………………………………………“10·27”起重伤害事故……………………………………………………“11·11”起重伤害事故……………………………………………………“12·22”起重伤害事故……………………………………………………第四部分机械伤害事故案例（12例）“1·28”机械伤害事故……………………………………………………“3·27”机械伤害事故……………………………………………………“4·19”机械伤害事故……………………………………………………“6·14”机械伤害事故……………………………………………………“6·15”机械伤害事故……………………………………………………“6·18”机械伤害事故……………………………………………………“7·21”机械伤害事故……………………………………………………“8·17”机械伤害事故……………………………………………………“9·15”机械伤害事故……………………………………………………“9·17”机械伤害事故……………………………………………………“9·22”机械伤害事故……………………………………………………“11·22”机械伤害事故……………………………………………………第五部分火灾爆炸事故案例（15例）“1·20”天然气管道爆炸着火事故………………………………………“1·20”液化石油气钢瓶爆炸事故………………………………………“3·12”井喷爆炸事故……………………………………………………“4·20”熔萘爆燃火灾事故………………………………………………“5·31”容器爆炸事故……………………………………………………“7·2”火灾爆炸事故……………………………………………………“7·19”油气闪爆事故……………………………………………………“8·13”氢气爆炸事故……………………………………………………“8·15”氨罐爆炸事故……………………………………………………“8·31”人孔井火灾事故……………………………………………………“9·12”常减压装置闪爆事故………………………………………………“9·23”煤气爆炸事故……………………………………………………“10·18”氢气闪爆事故……………………………………………………“10.28”在建原油储罐特大爆炸事故…………………………………………“12·15”某医院特大火灾事故………………………………………………第六部分中毒窒息事故案例（9例）“1·6”中毒死亡事故…………………………………………………………“2·20”氮气窒息事故………………………………………………………“3·27”窒息事故……………………………………………………………“3·30”一氧化碳中毒事故…………………………………………………“5·16”硫化氢中毒事故……………………………………………………“8·27”硫化氢中毒事故……………………………………………………“9·9”氰化物中毒事故……………………………………………………“9·28”井喷中毒事故………………………………………………………“10·12”硫化氢中毒事故…………………………………………………第七部分触电事故案例（10例）“3·20”触电事故…………………………………………………………“4·28”触电事故…………………………………………………………“5·17”触电事故…………………………………………………………“7·15”触电事故…………………………………………………………“7·29”触电事故……………………………………………………“8·15”触电事故…………………………………………………………“9·17”触电事故……………………………………………………“10·14”触电事故…………………………………………………………“10·30”触电事故……………………………………………………“12·29”触电事故…………………………………………………………第八部分交通事故案例（16例）“1·13”重大交通事故……………………………………………………“3·9”重大交通事故……………………………………………………“3·27”重大交通事故……………………………………………………“4·21”较大交通事故……………………………………………………“4·23”重大交通事故……………………………………………………“4·30”较大交通事故……………………………………………………“5·12”较大交通事故……………………………………………………“6·6”较大交通事故……………………………………………………“6·19”重大交通事故……………………………………………………“7·13”较大交通事故……………………………………………………“8·18”重大交通事故……………………………………………………“8·30”重大交通事故……………………………………………………“9·4”重大交通事故……………………………………………………“10·13”重大交通事故……………………………………………………“12·4”重大交通事故……………………………………………………“12·23”重大交通事故……………………………………………………第九部分其它事故案例（2例）“3·8”放射源落井事故…………………………………………………“3·30”坍塌事故…………………………………………………………第一部分物体打击事故案例“3·6”物体打击事故2005年3月6日18时30分左右，某公司第七建设公司派到苏丹从事“喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置”施工的项目部，在施工现场吊横梁时，发生横梁滑脱事故，造成1人死亡。
大港油田“”物体打击事故案例分析
大港油田“3.25”物体打击事故案例分析2007年3月25日9：35左右，大港油田集团第一钻井工程公司40538队，在官34-10井进行钻机拆卸起重作业时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。
一、事故经过2007年3月25日上午，大港油田集团第一钻井工程公司40538队，在官34-10井进行钻机拆卸作业，大约9：30分，大港运输公司港狮分公司吊车司机桂恒金，操作车牌号为冀J-13117的轮式起重机进行钻台右前角梯子吊卸下放过程中，与放臵在地面上的另一梯子护栏刮碰，钢丝绳套从梯子吊装耳板上脱出，梯子迅速砸下，将站在现场进行辅助作业的钻工梅仁虎砸伤，当场死亡。
大港运输港狮分公司吊车司机桂恒金在吊装过程中速度过快且边扒杆边放绳，造成被吊梯子底端与地面事前放臵的梯子护栏刮碰，承重钢丝绳失去受力载荷，绳套从梯子吊装耳板中脱出，致使被吊装梯子迅速坠落，钻工梅仁虎来不及躲闪，被梯子砸伤，当场死亡。
二、事故原因（一）直接原因1、在作业前的班前会上，没有具体明确指挥人员，吊车司机在无现场指挥的情况下进行吊装作业。
2、吊装摆放物件的顺序不合理，没有按照由远及近的顺序摆放，且现场面积狭窄，给吊装摆放作业带来困难。
3、事前放臵在地面的梯子、液压大钳阻挡吊车操作人员的视线，在未采取措施进行吊装作业时，造成被吊装梯子与事前放臵在地面上的梯子护栏发生碰撞。
（二）间接原因1、钻井队未对进入现场作业的吊车操作人员进行安全教育，没有对吊车操作人员的资质证件进行审验，致使吊车操作人员在资质证件已超过复验有效期的情况下，仍然进入现场进行吊装作业。
2、施工作业前，钻井队没有按要求对吊装现场存在的危害因素进行全面排查、识别，对吊装物件摆放位臵不当、吊装现场面积狭窄等可能造成的伤害认识不足，且作业摆放程序不当。
3、第一钻井工程公司对钻井队的司索、指挥人员配备不足，40538钻井队只有4名人员经过培训取证，不能满足实际工作的需要，且没有明确指挥人员。
典型安全事故案例汇编(大港油田)
典型事故案例汇编（内部资料注意保存）大港油田集团有限责任公司HSE委员会办公室二○○七年三月前言大港油田集团公司始终坚持科学发展观，牢固树立‚安全第一、预防为主，综合治理、加强基础，突出重点、常抓不懈‛的方针，努力构建标本兼治、重在治本的安全生产长效机制，有效遏制了各类事故的发生。
为认真汲取各类事故教训，进一步提高各级人员的安全意识和事故的防范能力，集团公司HSE委员会办公室收集汇编了《典型事故案例汇编》。
《典型事故案例汇编》一书，汇集了中油集团公司和其它企业的100例典型事故案例。
从本书的事故案例可以看出，事故的发生并不是偶然、孤立的，每起事故都与人、机、环境这三个因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律是引发事故的主要原因。
因此，各单位要将此书作为开展安全培训教育的鲜活教材，作为反‚三违‛的重要依据，各基层单位要充分利用每周安全活动时间，加强对事故案例的学习，做到每周至少学习一例事故案例，并举一反三，广泛开展反思与讨论活动，从而进一步汲取事故教训，全面落实各级人员的安全责任，努力做好安全生产，有效防范各类事故的发生，为集团公司实现安全发展、清洁发展、和谐发展提供坚实的保障。
周宝华目录第一部分物体打击事故案例（15例）‚3·6‛物体打击事故……………………………………………………‚3·13‛物体打击事故……………………………………………………‚5·7‛物体打击事故……………………………………………………‚6·18‛物体打击事故……………………………………………………‚7·9‛物体打击事故……………………………………………………‚8·5‛物体打击事故……………………………………………………‚8·14‛物体打击事故……………………………………………………‚8·16‛物体打击事故……………………………………………………‚9·4‛物体打击事故……………………………………………………‚9·6‛物体打击事故……………………………………………………‚9·17‛物体打击事故（1）………………………………………………‚9·17‛物体打击事故（2）………………………………………………‚10·31‛物体打击事故……………………………………………………‚11·10‛物体打击事故……………………………………………………‚12·3‛物体打击事故……………………………………………………第二部分高处坠落事故案例（10例）‚2·20‛高处坠落事故……………………………………………………‚3·13‛高处坠落事故……………………………………………………‚6·10‛高处坠落事故……………………………………………………‚7·25‛高处坠落事故……………………………………………………‚9·15‛高处坠落事故……………………………………………………‚9·17‛高处坠落事故……………………………………………………‚10·8‛高处坠落事故……………………………………………………‚11·8‛高处坠落事故……………………………………………………‚12·11‛高处坠落事故（1）………………………………………………‚12·11‛高处坠落事故（2）………………………………………………第三部分起重伤害事故案例（11例）‚1·28‛起重伤害事故……………………………………………………‚2·28‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·4‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·8‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·18‛起重伤害事故……………………………………………………‚3·20‛起重伤害事故……………………………………………………‚8·24‛起重伤害事故……………………………………………………‚10·20‛起重伤害事故……………………………………………………‚10·27‛起重伤害事故……………………………………………………‚11·11‛起重伤害事故……………………………………………………‚12·22‛起重伤害事故……………………………………………………第四部分机械伤害事故案例（12例）‚1·28‛机械伤害事故……………………………………………………‚3·27‛机械伤害事故……………………………………………………‚4·19‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·14‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·15‛机械伤害事故……………………………………………………‚6·18‛机械伤害事故……………………………………………………‚7·21‛机械伤害事故……………………………………………………‚8·17‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·15‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·17‛机械伤害事故……………………………………………………‚9·22‛机械伤害事故……………………………………………………‚11·22‛机械伤害事故……………………………………………………第五部分火灾爆炸事故案例（15例）‚1·20‛天然气管道爆炸着火事故………………………………………‚1·20‛液化石油气钢瓶爆炸事故………………………………………‚3·12‛井喷爆炸事故……………………………………………………‚4·20‛熔萘爆燃火灾事故………………………………………………‚5·31‛容器爆炸事故……………………………………………………‚7·2‛火灾爆炸事故……………………………………………………‚7·19‛油气闪爆事故……………………………………………………‚8·13‛氢气爆炸事故……………………………………………………‚8·15‛氨罐爆炸事故……………………………………………………‚8·31‛人孔井火灾事故……………………………………………………‚9·12‛常减压装臵闪爆事故………………………………………………‚9·23‛煤气爆炸事故……………………………………………………‚10·18‛氢气闪爆事故……………………………………………………‚10.28‛在建原油储罐特大爆炸事故…………………………………………‚12·15‛某医院特大火灾事故………………………………………………第六部分中毒窒息事故案例（9例）‚1·6‛中毒死亡事故…………………………………………………………‚2·20‛氮气窒息事故………………………………………………………‚3·27‛窒息事故……………………………………………………………‚3·30‛一氧化碳中毒事故…………………………………………………‚5·16‛硫化氢中毒事故……………………………………………………‚8·27‛硫化氢中毒事故……………………………………………………‚9·9‛氰化物中毒事故……………………………………………………‚9·28‛井喷中毒事故………………………………………………………‚10·12‛硫化氢中毒事故…………………………………………………第七部分触电事故案例（10例）‚3·20‛触电事故…………………………………………………………‚4·28‛触电事故…………………………………………………………‚5·17‛触电事故…………………………………………………………‚7·15‛触电事故…………………………………………………………‚7·29‛触电事故……………………………………………………‚8·15‛触电事故…………………………………………………………‚9·17‛触电事故……………………………………………………‚10·14‛触电事故…………………………………………………………‚10·30‛触电事故……………………………………………………‚12·29‛触电事故…………………………………………………………第八部分交通事故案例（16例）‚1·13‛重大交通事故……………………………………………………‚3·9‛重大交通事故……………………………………………………‚3·27‛重大交通事故……………………………………………………‚4·21‛较大交通事故……………………………………………………‚4·23‛重大交通事故……………………………………………………‚4·30‛较大交通事故……………………………………………………‚5·12‛较大交通事故……………………………………………………‚6·6‛较大交通事故……………………………………………………‚6·19‛重大交通事故……………………………………………………‚7·13‛较大交通事故……………………………………………………‚8·18‛重大交通事故……………………………………………………‚8·30‛重大交通事故……………………………………………………‚9·4‛重大交通事故……………………………………………………‚10·13‛重大交通事故……………………………………………………‚12·4‛重大交通事故……………………………………………………‚12·23‛重大交通事故……………………………………………………第九部分其它事故案例（2例）‚3·8‛放射源落井事故…………………………………………………‚3·30‛坍塌事故…………………………………………………………第一部分物体打击事故案例“3·6”物体打击事故2005年3月6日18时30分左右，某公司第七建设公司派到苏丹从事‚喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装臵‛施工的项目部，在施工现场吊横梁时，发生横梁滑脱事故，造成1人死亡。
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大港油田集团有限责任公司“3.22”物体打击事故
一、事故经过：
2007年3月25日，大港油田集团有限责任公司第一钻井公司40538钻井队在沧州市旧州官34－10井场搬迁钻机。
9时30分左右，大港油田运输公司（整体带资分流，属民营企业）港狮分公司吊车司机桂某，操作牌照号冀J-13117轮式25吨起重机进行钻台右前角梯子吊卸作业，钻工何某、王某在钻台上将绳套挂在梯子两侧吊耳上，吊车司机在吊起梯子向顺时针方向转杆并下放梯子过程中，与放置在地面上的另一梯子护栏刮碰，钢丝绳套从梯子吊耳上脱出，坠落的梯子将站在现场进行辅助作业的钻工梅某击中，造成其当场死亡。
二、事故原因初步分析：
1．直接原因：吊车司机移动吊卸的梯子速度过快，在操作过程中边转杆、边拔杆、边放绳且放绳速度过快，移动的梯子底端与先前放置的梯子护栏发生刮碰，绳套从梯子吊耳上脱出，导致梯子坠落，将梅某砸死。
２．间接原因：一是吊车司机在无起重指挥人员配合的情况下，盲目作业。
二是现场起重指挥人员职责不落实。
三是物件摆放位置不
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