肺炎2014综述
肺炎支原体下呼吸道感染的发病机制及糖皮质激素的治疗作用
肺炎支原体下呼吸道感染的发病机制及糖皮质激素的治疗作用蔡金龙;曲书强【摘要】Mycoplasma pneumonia (MP) is one of common pathogens of community-acquired pneumonia in children. In recent years, the incidence of MP pneumonia (MPP) shows a trend of increasing. The report of severe refractory MPP was more and more. Glucocorticoids has anti-inlfammatory, anti-allergic and restraining immune response pharmacological effects and is the most effective anti-inlfammatory drug currently. In this paper, pathogenesis of the lower respiratory infection by MP and the therapeutic effects of glucocorticoid were reviewed.%肺炎支原体是引起儿童社区获得性肺炎的常见病原体之一。
近年来肺炎支原体下呼吸道感染的发病率呈增加的趋势，并且重症、难治性肺炎支原体肺炎的报道也越来越多。
糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及抑制免疫反应等药理作用，是目前最有效的抗炎药物。
文章就肺炎支原体下呼吸道感染的发病机制及糖皮质激素的治疗作用进行综述。
【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】3页(P597-599)【关键词】肺炎支原体;肺炎;发病机制;糖皮质激素【作者】蔡金龙;曲书强【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第二医院黑龙江哈尔滨 150001【正文语种】中文肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia, MP）是引起儿童社区获得性肺炎的常见病原体之一。
肺炎患者病情严重程度及预后的评估(完整版)
肺炎患者病情严重程度及预后的评估（完整版）近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，肺炎的发病率和病死率不断升高。
据统计，我国每年肺炎患病人数达250万，死亡12.5万，其中老年人占70%[1]，肺炎已经成为威胁人类健康的重要疾病之一。
随着影像学技术的发展，目前临床工作中肺炎不难诊断。
然而，正确评估患者病情的严重程度及预后，早期、准确诊断和预测肺炎，才能提高患者的治愈率。
现将有关肺炎病情及预后评估的相关方法和生物学标记物综述如下。
1 量化评分1.1 肺炎严重性指数(pneumonia severity index，PSI)评分系统Fine等[2]于1997年正式提出一个两步评分系统-PSI，又称PORT(patient outcomes research team)分级：①区分Ⅰ级即低风险患者，年龄<50岁，无肿瘤、肝肾疾病、脑血管病、充血性心力衰竭等基础疾病及生命体征异常；②Ⅱ～Ⅴ级计算总结，按年龄、基础疾病、生命体征、流行病学、实验室检查、血气分析及放射学特点等肺炎相关危险因素进行初步临床估计，逐项积分，见表1。
PSI是临床常用的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)评估工具，是患者危险因素的积分系统。
其将肺炎分为5个级别，Ⅰ级为低风险患者，Ⅱ～Ⅴ级患者进行危险因素评分，≤70分为Ⅱ级，71～90分为Ⅲ级，91～130分为Ⅳ级，>130分为Ⅴ级。
Fine等[2]总结了PSI 危险分层的意义：①决定起始的治疗方式，Fine等[2]推荐Ⅰ、Ⅱ级患者门诊治疗；Ⅲ级患者短期住院治疗；Ⅳ、Ⅴ级患者住院治疗。
②有助于向患者交代预期的临床转归，目前较多文献主张简化分类方法，PSIⅠ～Ⅲ级为低危险状态，Ⅳ～Ⅴ级则为高危险状态，据Fine等[2]研究结果显示，低危险状态患者病死率小于3%，高危险状态则为9%～30%。
重症支原体肺炎的医治进展(医学综述_定稿)
儿童难治性肺炎支原体肺炎的医治进展天津市宁河县中医院儿科刘冬岩[摘要]随着病原学的变迁，肺炎支原体感染,已经成为小儿呼吸道感染的常见病原，有20%-30%社区取得性肺炎，是由肺炎支原体引发[1]。
最近几年来大量的研究已证明,肺炎支原体可通过直接传播和自身免疫引发肺外损害[2] 。
难治性肺炎支原体肺炎,通常可理解为，对大环内酯类抗生素医治效果不佳的肺炎支原体肺炎，患儿病情重，病程长，迁延不愈[3]。
临床诊断已大体达到共识①大环内酯类抗生素医治效果不佳，正规应用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病情仍未见好转。
②患儿归并肺外多系统并发症，病情重，除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害。
③病程较长，一般可＞3-4 周，迁延不愈，乃至出现肺内、肺外并发症。
最近几年儿童难治性肺炎支原体肺炎发病率逐渐上升，单用大环内酯类难以控制。
目前多采用联合医治方案，除经典利用大环内酯类药物外，初期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调节剂，纤维支气管镜，乃至手术医治，可取得较理想的疗效。
[关键词]肺炎支原体；难治性；儿童；医治。
肺炎支原体肺炎是儿童社区取得性肺炎的常见类型，对大环内酯类抗生素较为敏感。
但最近几年来临床上出现愈来愈多的难治性病例，单用大环内酯类药物难以控制。
儿童难治性肺炎支原体肺炎因病程长、迁延久、顽固性咳嗽，乃至出现肺内、肺外并发症，而日趋成为热点课题。
目前多采用联合医治方案，除经典大环内酯类药物，初期联用非大环内酯类、糖皮质激素及免疫调节剂，必要时辅以支气管肺泡灌洗，乃至手术医治。
本文就儿童难治性肺炎支原体肺炎的医治，综述如下。
1 大环内酯类药物医治红霉素红霉素作为大环内酯类抗菌药物中的代表品种，也是医治小儿肺炎支原体肺炎的经典药物，可是由于患儿多不能耐受或难于耐受其胃肠道及其他不良反映[4]。
限制了红霉素的临床应用。
红霉素属速效抑菌剂，通过作用于病原菌割裂、繁衍诱导期，阻止蛋白质的生物合成，起到对肺炎支原体的抑制作用[5]。
重症医院获得性肺炎诊治进展
- 184 -①昆明市第二人民医院 云南 昆明 650203通信作者：周明鸣重症医院获得性肺炎诊治进展陈瑞用① 周明鸣①【摘要】 重症医院获得性肺炎（SHAP）是住院患者易罹患的重症感染性疾病，病情进展快，病死率高，诊治难度大，本文对近年来SHAP 诊治经验文献进行综述，为临床诊断治疗SHAP 提供参考。
【关键词】 医院获得性肺炎 重症 临床诊治 doi：10.14033/ki.cfmr.2021.04.066文献标识码 A文章编号 1674-6805（2021）04-0184-04 Progress in Diagnosis and Treatment of Severe Hospital Acquired Pneumonia/CHEN Ruiyong, ZHOU Mingming. //Chinese and Foreign Medical Research, 2021, 19(4): 184-187 [Abstract] Severe hospital acquired pneumonia (SHAP) is a serious infectious disease that is easy to be suffered by inpatients. It has rapid progress, high mortality and difficult diagnosis and treatment. This paper reviews the literature on the diagnosis and treatment of severe hospital acquired pneumonia (SHAP) in recent years, so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of SHAP. [Key words] Hospital acquired pneumonia Severe Clinical diagnosis and treatment First-author ’s address: Kunming Second People ’s Hospital, Kunming 650203, China 随着社会人口老龄化进程加快，老年住院患者增多，医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及重症医院获得性肺炎（severe hospital acquired pneumonia，SHAP）患病率增加。
社区获得性肺炎-从静脉注射到口服
重症CAP治疗：静脉转口服组与 静脉注射组临床治愈率相当
患者比例(%)
95％CI (-7 to 10) 100
83 85 80
60
40
20
静脉转口服组 静脉注射组
95％CI (-10 to 7) 17 15
0 临床治愈
临床失败
95%CI表示置信区间：若95%CI包含了0，等价于p>0.05，无统计学意义；若95%CI不包含0，等价于p<0.05，有统计学意义
主要内容
社1区 社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势 2 社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素 社3区 不同抗菌药物治疗方案比较
静脉转口服治疗时应考虑的因素
患者因素
药物因素
考虑因素
转换时机
刘劲,陈栢义.中国呼吸与危重监护杂志.2008;7(1)：12-14.
静脉转口服治疗对患者的要求： 能够口服、胃肠吸收良好
静脉转口服治疗对患者的要求： 急性感染、中重度感染
急性感染
急性感染一般病情较急、较重, 医生通过对病情的初步判 断, 首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗, 以达到迅速 控制感染、挽救生命的目的
患者因素
中重度感染
患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观, 只要 诊断明确, 口服抗生素治疗即可。只有中重度感染患者才适 合进行抗生素的序贯治疗
主要内容
社1区 社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势 2 社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素 社3区 不同抗菌药物治疗方案比较
2014年国家药品不良反应/事件报告中， 注射剂发生率高达60.9%
• 2014年药品不良反应/事件报告中，注射剂所占比例较2013年升高了2.2个百 分点，口服制剂比例降低了2.1个百分点
医院感染横断面调查的研究进展
医院感染横断面调查的研究进展王蓓;杨环;苏梅【摘要】横断面调查可在较短时间内获取医院感染相关数据,了解医院感染实际发生情况.医院感染横断面调查结果显示社区感染率显著高于医院感染率;中医医院感染率低于同级别西医综合医院感染率;医院感染现患率季节性差异较大.医院感染高发科室多集中在ICU、血液科、神经外科及烧伤科.检出病原体以革兰阴性菌为主.横断面调查趋势研究显示抗菌药物使用率下降,一联用药构成比上升,抗菌药物联用明显减少,不同规模医院治疗性使用抗菌药物送检率均有所提高.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2014(020)014【总页数】3页(P2565-2567)【关键词】医院感染;监测;横断面调查【作者】王蓓;杨环;苏梅【作者单位】新疆维吾尔自治区人民医院医院感染管理科,乌鲁木齐830001;新疆维吾尔自治区人民医院医院感染管理科,乌鲁木齐830001;新疆维吾尔自治区人民医院医院感染管理科,乌鲁木齐830001【正文语种】中文【中图分类】R195医院感染是公认的全球公共卫生问题，对住院患者造成重大的健康和经济负担。
医院感染监测是医院感染管理工作的基础，通过系统、连续的收集资料，分析医院感染的发生、分布及其影响因素，为医院感染的预防、控制提供科学依据。
我国医院感染监测工作起步较晚，参照美国国家医院感染监测系统采用连续的发病率调查的监测方法，而欧洲国家则多采用横断面调查进行医院感染监测[1]。
医院感染监测类型包括回顾性监测、前瞻性监测、目标性监测及横断面调查。
1 横断面调查基本概念横断面调查(又称现患率调查)，是利用普查或抽样调查的方法，收集某一时点或一个特定的时间内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，描述医院感染及影响因素的关系[2]。
横断面调查是医院感染监测的重要手段，通过开展调查可了解医院感染实际发生情况，同时对抗菌药物应用及病原学送检资料进行监测，可以在短时间内检验常规调查资料的准确性，针对总体趋势评价医院感染管理效果。
儿童支原体肺炎研究现状综述
儿童支原体肺炎研究现状综述感染肺炎支原体有可能导致上下呼吸道感染，儿童群体感染了肺炎支原体可能发生肺炎支原体肺炎，为了有效地避免并发症的发生，应当进行及时的诊断和治疗。
本文就肺炎支原体的；流行病学、特点、诊断及治疗进行了综述。
标签：支原体肺炎；呼吸系统；呼吸道感染上世纪60年代初，肺炎支原体（MP）从人类原发性非典型肺炎患者的痰液中成功地分离培养出来。
其做为一种不同于细菌及病毒、能够自行繁殖的支原体之一，临床中多见于儿童呼吸道感染。
1流行病学肺炎支原体一般通过呼吸飞沫进行传播，1年均有可能发病，一般散在发病，进入冬季后发病率比较高。
相关资料显示，住院统计的CAP患儿中有10%～20%感染MP，在门诊中患儿感染比例是20%～40%[1]。
根据张涤[2]等人的报道，小儿患有支原体肺炎占小儿非细菌性肺炎的30%以上，在各种病因发生肺炎中的比例达到1/10以上，密集人群当中这一比例可达1/2。
鲁荣[3]报道，支原体肺炎发病率所占小儿肺炎的1/5，并且具有不断上升的发展趋势。
根据相关的统计，最近一些年来，MP的流行年龄一般的趋势是低年龄化，临床当中不难发现婴幼儿以及学龄前儿童MP感染的病例不断攀升，需要提高关注。
2临床特点2.1呼吸系统表现与其他肺炎相比，儿童MP呼吸道症状并无其他特别的显著特征，一般就是发热，表现出持续型高热或弛张热；干咳具有刺激性，痰液黏稠咳出困难；一些患儿可呈现出伴气促、发组，早期的肺部体征一般不明显，年长一点患儿伴随出现胸痛；一些患儿在整个病程中并没有明显的干湿啰音，根据病情的发展，能够逐渐发现细湿啰音、痰鸣音、喘鸣音等。
婴幼儿通常具有喘憋的体征，而临床当中喘息明显的婴幼儿，MP往往被错误诊断为呼吸道合胞病毒产生的毛细支气管炎。
2.2肺外表现MP能够借助于血行进行播散，同时免疫机制共同参与，儿童患有MP的肺外损伤能够扩散到患者全身的神经系统、泌尿系统、肌肉、骨骼、血液系统、消化系统、心血管系统、皮肤粘膜等多个系统。
肺炎支原体肺炎的诊断以及治疗研究进展
肺炎支原体肺炎的诊断以及治疗研究进展肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体（MP）引起的以间质病变为主的急性肺部感染，多为散发病例，约3~6年发生一次地区性流行,其临床表现上与肺炎链球菌等常见细菌引起的肺炎有明显区别，且β-内酰胺类和磺胺类药物等治疗效果差，故临床上又将其与嗜肺军团菌、立克次体及肺炎衣原体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。
因MP所导致的呼吸道感染性疾病逐年增加，且临床表现多样，常合并肺外病症，极容易误诊，临床上应予以重视。
本文就肺炎支原体肺炎的诊断及治疗方面的进展作一综述。
标签：肺炎支原体肺炎；社区获得性肺炎；诊断及治疗肺炎支原体肺炎广泛存在于全球范围内，易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病［1］，最近病原学调查结果显示，肺炎支原体肺炎占社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP)的12％［2］。
与大多数国外地区相比，我国肺炎支原体肺炎的发病率可能更高。
研究显示，亚洲地区CAP中肺炎支原体肺炎占12.2％，而我国上海和北京两地CAP中MP肺炎的比例分别高达26.7％和22.3％［3］。
MP肺炎可发生于任何年龄，但在青壮年、无基础疾病的CAP 患者中所占比例更高，我国全国性的成人CAP调查结果表明，50岁以下年龄的MP感染率远高于50岁以上的中老年患者［4］。
1肺炎支原体肺炎的诊断1.1临床表现及一般实验室检查潜伏期为2～3周。
一般起病较慢，但部分患者可突发高热，并伴明显的头痛、肌痛等全身中毒症状。
刺激性咳嗽最为突出，酷似百日咳样咳嗽，常持续4周以上，偶可出现胸痛、痰中带血。
呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发神经、心脏、肝脏、肾脏和胃肠道病变及溶血性贫血、多关节炎。
少数患者可有颈部淋巴结肿大。
肺部在病程中常无阳性体征，少数患者呼吸音减弱及闻及干湿性啰音，一般外周血白细胞总数和中性粒细胞比例正常，少数患者可升高。
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重症肺炎
严重的缺氧和毒血症，除有呼吸衰竭外 可发生心血管、神经和消化等系统严重 功能障碍
肺炎合并心衰临床表现：
1）呼吸突然加快>60次/分 2） HR180次/分 3）精神差，嗜睡，烦躁，面色苍白或发灰，发绀 4）心音低钝,奔马律,颈静脉怒张 5）肺部湿罗音增多 6 ）肝脏迅速增大
7) 尿少或无尿
肺炎合并中毒性肠麻痹 1) 频繁呕吐，严重腹胀， 膈肌升高
2)肠鸣音消失 3)呕吐咖啡样物, 大便潜血阳性
抗利尿激素ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ常分泌综合征
（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone）
1）血钠≤130mmol/L, 血渗透压＜275mmol/L
下呼吸道感染
气管(trachea) 支气管(bronchia) 毛细支气管(bronchiole) 呼吸性支气管（breachiole） 肺泡管及肺泡(alveolus)
气管，支气管
短，狭窄，粘膜 血管丰富 ，粘液少 纤毛运动差，左支 气管细长，右支气 管短粗
急性支气管炎(acute bronchitis)： 是支气管粘膜的炎症，常继发于上呼吸道感染之后 病因：病毒或细菌（和上呼吸道感人的病原体相同） 临床症状： 上呼吸道感染之后出现咳嗽，干咳，有痰，可伴发 热，呕吐，腹泻 双肺呼吸音粗，罗音不固定，散在的干湿罗音 CXR示肺纹理增粗或正常
4m-5y 呼吸道合胞病毒，副流感病毒，流感 病毒，腺病毒和鼻病毒，肺炎链球菌，B型流 感嗜血杆菌，肺炎支原体，结核分枝杆菌
5y-青少年 肺炎支原体，肺炎链球菌，结核分 枝杆菌
肺的主要功能为吸入氧气呼出二氧化碳
气道 呼吸肌功能 肋骨架 血气交换面 肺循环 中枢神经控制
肺炎病理 病理变化以肺组织充血，水肿，炎性细胞浸润为主。
肺炎合并中毒性脑病临床表现： 主要为颅高压表现 1）烦躁，嗜睡，凝视，眼球上窜 2）球结膜水肿，前囟隆起视乳头水肿（急性少见）， 3）昏睡，昏迷， 抽搐 4）瞳孔对光反射迟钝， 5）呼吸节律不整或呼吸暂停，呼吸心跳解离 6）脑膜刺激征，CSF检查正常 在肺炎基础上除外高热惊厥，低血糖，低血钙及中枢神经 系统感染
病程分类：急性肺炎 <1月
迁延性肺炎 1~3月 慢性肺炎 >3月
病情分类：轻症
重症
临床表现典型与否分类：典型性肺炎 （ 细菌感染引起）
非典型性肺炎（病毒或支原体等引起）
发生肺炎的地区进行分类：社区获得性肺炎 院外或住院48小时内
院内获得性肺炎 住院48小时后
不同年龄组CAP病原
3w-3m 沙眼衣原体，呼吸道合胞病毒，副流 感病毒3型，肺炎链球菌，白日咳杆菌，金黄 色葡萄球菌
呼吸道免疫特点：
非特异免疫和特异免疫功能较差
SIg-A低下 至12岁达成人水平 T 细胞，细胞因子，干扰素,乳铁蛋白,溶菌酶及补体等的数 量及活性不足
生理特点：
1）呼吸频率快，易出现节律不齐
不同年龄小儿呼吸次数的平均值
年龄 新生儿 婴儿 2~3岁 4~7岁 8~14岁
每分钟呼吸平均次数 40~44 30 24 22 20
肺炎病理生理
病理生理变化主要是通气和换气障碍， 引起缺氧和二氧化碳潴留，导致一系列 病理生理变化
外呼吸障碍 内呼吸障碍
支气管肺炎病理生理
支气管粘 管腔狭窄
病 原 体
膜充血， 水肿
甚至闭塞
肺泡壁充血， 肺气肿 水肿，肺泡 内充满炎性 肺不张
通气功 能障碍
换气功
呼吸功能不全
缺氧 CO2潴留
酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变
治疗：
控制感染，对发热，痰黄，白细胞升高，病程较长的可选 用抗生素 对症可用化痰止咳药，超声雾化 对喘咳小儿，吸入2受体激动剂及激素，或口服氨茶碱 糖皮质激素，抗过敏治疗
肺炎(pneumonia)
是指不同病原体或其他因素所引起的肺部炎症 为小儿四病防治一
小儿肺部解剖特点：
肺泡数量少且面积小，血管丰 富，间质发育丰富， 弹力纤维 发育差, 含血多含气少,气管支 气管管腔狭窄， 粘液分泌少， 纤毛运动差 胸廓呈桶状，呼吸肌发育差 肋骨水平位，膈肌位置高 纵隔体积大,周围组织松软
2）腹隔式呼吸(abdominal respiration)
3）肺活量小(vital volume), 50~70 ml/kg,按体表面 积算成人是小儿的3倍. 潮气量(tidal volume)绝对值小, 6~10ml/kg, 潮 气量仅为成人 的40%~50%, 每分钟通气量和气体弥散量和成人相近 气道阻力大
渗出物
能障碍
消化系统改变
毒素
毒血症
气道变窄,肺胞或肺间质炎症
PaO2↓PaCO2↑
颅压升高
乳酸↑
SaO2<85% CSF PH
脑血管扩张 BBB ↑C无氧代谢↑
ADH
缺氧R
呼酸（CO2 潴留） 肺小A收缩
失代偿
|
肾小A痉挛
呼衰
肺A高压
水钠潴留
右心衰
右心负荷
中毒性肠麻痹
毒素----心肌炎
细胞Na K泵失灵→离子被动弥散占优势 ①K外流→细胞外K↑ ②Na H内流→细胞内 H↑酸中毒→水肿
检查方法
体格检查 血气分析 肺脏影像学纤维支气管镜 肺功能检查
分类：
病理分类：大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎 病因分类 病毒性肺炎 RSV ADV 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 流感嗜血杆 菌性肺炎 大肠杆菌性肺炎等 支原体性肺炎 肺炎支原体 衣原体肺炎 沙眼衣原体，肺炎衣原体，鹦鹉热衣原体 真菌性肺炎 白色念珠菌，肺曲菌，组织胞浆菌，毛霉菌 原虫性肺炎 卡氏肺囊虫， 非感染病因引起的肺炎 吸入性，积坠性，过敏性
2） 肾排钠增加，尿钠≥20 mmol/L 3） 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4） 尿渗透压高于血渗透压 5） 肾功能正常 6） 肾上腺皮质功能正常 7） ADH 升高
缺氧→线粒体为无氧代谢→ATP↓1/20→糖酵解↑→
大量丙酮酸→乳酸↑→代谢性酸中毒
临床表现： 症状： 1）发热 2）咳嗽、咳痰 3）气促 呼吸频率，鼻翼扇动，三凹征，囗周青紫 4）全身症状
体征： ※ 1）呼吸增快(key sign)
WHO指出 <2月，60；2~12月， 50；1~5岁，40 2）发绀 三凹征 ※3）肺部罗音 可闻固定的细湿 罗音或捻发音 4）其它