激光治疗知情同意书
激光祛色素知情同意书
激光祛色素知情同意书——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）顾客姓名: 病案号:一、治疗风险（术中及术后不良反应或并发症）1、轻度疼痛，少量出血、皮肤紫癜、局部红肿、瘙痒感。
2、个别顾客出现水疱，严重者可能出现渗液、局部感染。
3、治疗后短期内可能出现文色加深。
4、特殊部位治疗后可能出现疤痕增生。
5、色素存在于皮肤不同层次，需多次治疗。
二、单位申明：1、遵照国家法律和卫生部的行业规范，鉴于所有医学治疗均存在一定风险，虽然规范操作，并采取有效的预防性措施，仍无法保证风险的发生。
2、按疗程治疗的顾客，如中途终止治疗，按照标准定价和实际治疗次数收取费用后退还余额，因中途终止或放弃治疗所产生的不良反应后果等，由就医者自行承担。
三、顾客（或监护人）申明：1、我的医生已经详细告知我：即将进行的治疗方式以及此次治疗后可能发生的并发症风险，我已经认真阅读并理解治疗项目所阐述的内容及风险。
2、我同意由于个人审美观点的不同和现有医疗技术水平的限制，激光美容不一定能完全满足或完全达到患者的要求，我并未得到效果和操作百分之百成功的承诺。
3、我理解根据个人年龄、体质、激光治疗部位和类型不同，恢复时间长短不一样，特殊部位出现疤痕增生情况。
4、我已经理解术后须知，并会按照术后须知进行术后护理。
若不按照术后须知护理导致出现的并发症由我自行承担后果。
5、我对治疗前后进行的照相表示理解和接受，并且同意将治疗前后所拍摄的照片用于病历存档。
6、我理解如有精神异常病史、过敏史、性病史、单纯疱疹病史、出血性疾病、服用抗凝药物及光敏药物，疤痕增生等不宜进行皮肤激光治疗的情况，治疗前后应如实告诉医师。
并自愿承担隐瞒病史带来的一切不良后果。
四、激光祛色素后注意事项——（太田痣、洗纹身、洗眉、洗眼线、洗唇线等）1、出现渗血、小水泡属正常现象，术后冰敷后可缓解，治疗区可涂抹抗生素软膏，需要时遵医嘱口服抗生素预防感染。
2、第二次治疗间隔时间根据个人情况为3-6个月不等。
医美皮肤美容激光治疗知情同意书
档案号:皮肤科激光治疗知情同意书根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一、适应症1、治疗色素痣 ( 黑痣、青痣、红痣 ) 和疣 ( 寻常疣、丝状疣、传染性软疣 )等；2、适用于真皮性色素类疾病：如黄褐斑、太田痣、褐青色痣、胎记等等，纹身的祛除及改善；3、适用于凹陷性疤痕，如痘坑、外伤性疤痕等；4、鲜红斑痣 ( 毛细血管瘤 )。
由于大面积鲜红斑痣采用植皮或单纯切除拉拢缝合等效果均不理想，用激光治疗则可改善；5、可改善面部细小皱纹，毛孔粗大，改善皮肤质地；二、禁忌症1、怀孕期间；2、癫痫、糖尿病者；3、严重的心脏病、高血压者；4、光敏性皮肤及使用过光敏性药物者；5、一个月内接受过或有可能在治疗后一个月受阳光曝晒者；6、瘢痕体质和治疗部位皮肤有感染者；7、外用 A 酸药膏或者祛痘产品的人，建议停药 1 周后开始治疗 ;口服 A 酸的人，建议停药 3 个月后再开始治疗；三、注意事项1、治疗部位如有结痂，请保持该部位干燥防止感染，未脱痂前禁止人为脱痂；2、结痂脱落后治疗部位会有暂时性的色素改变，为正常现象，可自行恢复；3、治疗期间禁食感光性食品(如芹菜、韭菜、香菜等)和感光性药品。
敏感性皮肤禁食会引起皮肤过敏的食品；4、治疗后因为皮肤的吸收能力增强，新陈代谢加快，部分患者可能出现皮肤干燥缺水的情况，所以术后须皮肤护理来补充足够的水分和营养；5、治疗如需按周期进行疗程治疗，请严格按照时间间隔到院，以保证治疗效果；6、如有疑问，可拨打电话进一步咨询；我已认真阅读并了解上述内容，并就相关问题与医生进行了讨论和沟通，在此我同意接受治疗。
皮肤激光手术知情同意书
皮肤激光手术知情同意书
本知情同意书是为了确保您在接受皮肤激光手术前了解手术过程、风险和相关事项而起草的文件。
在您签署此同意书之前，我们将向您解释以下内容：
1.手术目的和过程
我们将对您的皮肤进行激光手术，以达到以下目的：（在此处详细描述手术目的和过程）
2.手术风险
虽然激光手术是安全有效的治疗方法，但仍然存在一定风险，包括但不限于：
- 疼痛或不适
- 肿胀或红肿
- 暂时性色素沉着或色素减少
- 过度瘢痕形成
- 感染或出血
- 永久性色素沉着或色素减少
- 永久性瘢痕形成
请您知晓，以上仅列举了部分可能的风险，其他未提及的风险也可能存在。
3.术后护理和恢复
接受皮肤激光手术后，我们将为您提供术后护理建议和指导，并解释您可能需要的恢复时间。
4.放弃权利
在签署此知情同意书前，请您仔细阅读并理解手术的目的、风险和恢复过程。
同时，我们希望您明确知悉以下内容：
- 您有权拒绝接受手术，并选择其他治疗方法；
- 您有权随时中止手术过程；
- 您知悉手术结果可能与预期有所差异；
如果您在手术前或手术过程中有任何疑问，请随时向我们提问。
我已经理解并明确知晓以上内容，并愿意接受皮肤激光手术。
签字：__________________ 日期：_____________。
医美皮肤美容激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位 ________________________________ 治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用X或J表示）口孕妇口皮肤癌患者口糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者□皮肤炎症期者口严重疤痕体质者口精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。
患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。
超脉冲C02激光：□超脉冲C02激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、嗡黄疣、疤痕等。
口色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。
□皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。
口汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般1—3次，极个别可能要3次以上治疗。
口疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。
因其易复发，所以治疗可能需要多次。
若不复发，一次即可完全去除。
口险黄疣是一种代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼喷所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。
口激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。
每次治疗间隔2-3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3-6个月消退或变浅。
眼睛激光手术与眼睛激光手术知情同意书
眼睛激光手术与眼睛激光手术知情同意书背景眼睛激光手术是一种常见的矫正视力问题的手术方法。
在进行这种手术之前，患者需要明确了解相关的信息并同意接受手术。
眼睛激光手术的目的眼睛激光手术旨在通过使用激光技术来改善患者的视力问题，如近视、远视或散光等。
手术的目的是减少或消除对眼镜或隐形眼镜的依赖，从而提高患者的生活质量。
眼睛激光手术的风险与并发症尽管眼睛激光手术是一种安全有效的手术方法，但仍存在一些风险和并发症。
风险包括但不限于以下几点：1. 视力恢复不完全：手术后可能需要一段时间来完全恢复视力。
2. 干眼症：手术后可能会导致眼睛干涩、刺痛或灼热感。
3. 视力问题进一步恶化：手术可能无法解决某些患者的视力问题，甚至可能导致视力进一步恶化。
4. 光敏感：手术后眼睛对光线的敏感度可能增加。
以上风险和并发症并非全部，具体风险和并发症还需与医生进行详细讨论。
同意接受眼睛激光手术我自愿接受眼睛激光手术，并已详细了解手术的目的、风险和并发症。
我明白手术的成功可能因个体差异而有所不同，并愿意接受可能带来的不确定性。
作为接受手术的患者，我同意遵守医生的建议和指示，并按照术后护理要求进行护理。
我知道手术后可能需要一段时间来达到最佳效果，并明白手术结果可能未能完全满足我的期望。
与此同理，我同意在手术前进行必要的检查，并提供我的个人和医疗历史信息。
我会全力配合医生和医疗团队，以确保手术的顺利进行和术后康复。
知情同意的撤销我明白，我随时有权在手术前撤销我的知情同意。
我可以在手术前向医生或医疗团队直接表达我的撤销意愿。
结论本同意书旨在确保我作为接受眼睛激光手术的患者已全面了解手术的目的、风险和并发症，并自愿接受手术。
我同意在手术前进行必要的检查，并遵守医生的建议和护理要求。
我明白手术的结果可能有不确定性，并有权在手术前撤销我的知情同意。
请我签署下方的空白处作为确认。
_______________患者签名日期：______________。
3光子(激光)知情同意书
二、有某些疾病者不宜激光治疗，因此，治疗前将您的既往病史和健康状况如实详告医生， 若隐瞒病史并由此引起的后果，本院概不负责。
三、少数瘢痕体质者治疗前无法预测，术后若出现瘢痕增生，需二期瘢痕整复，敬请理解 并积极配合治疗。
光子（激光）治疗知情同意书一、由于个人审美观不同和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的需求，做到尽善尽 美，治疗效果可能不尽理想，病态情况可能只是进一步改善，很难恢复到完全正常的 水平，敬请理解。
现敬请理解和配合。
六、极个别可能出现光敏感，请配合医师进行抗敏治疗。
七、激光和光子治疗是连续的过程，常需数次才能完成，敬请按医师预约的时间复诊，否 则会影响疗效，增加治疗的次数。
如您超过医师预约时间一个月后复诊，我院将按重四、极个别在治疗后，可能出现局部红肿、青紫、点状出血或水疱、渗液等现象，一般在 3—15天内结痂、脱落自愈。
如出现上述情况，敬请及时与医师联系，到本院接受治疗，并严格遵守医嘱，防止创面感染。
五、极个别可能出现色素沉着或色素减退，一般在3—6个月内恢复，个别需1—2年，如出十、治疗前后须拍照，所拍照片为病历资料，归医院所有，本院将尊重并保护您的隐私， 同时，依法有权选作学术交流或资料刊用，敬请给予支持和合作。
十一、其它特别告知的情况： 。
。
新初治对待，对每次治疗进行按实收费。
八、由于个体对疼痛的耐受力不同，治疗时采用麻醉时，可能出现麻醉意外，且麻醉费用 自理。
九、色素痣反复施行激光治疗有恶化的可能，因此，色素痣最安全的治疗办法是手术切除。
具同意书人（签字）： 。
。
十二、本医院实施的治疗，如发生纠纷，依法经医学会鉴定，除经医学会鉴定为医疗事故 的手术外，其余依法一律不予退款。
若您对上述诸项明确并清楚后同意治疗，请签字。
激光治疗知情同意书
激光治疗知情同意书
科别或机构名称病案号
患者姓名性别年龄身份证
号码
治疗前诊断
治疗名称
设备名称
麻醉方式拟行手术时间年月日时尊敬的患者及家属：
非手术治疗是指运用药物、医疗器械以及其它具有创伤性或者侵入性医学技术方案实施胡治疗。
是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定的风险。
由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。
现告知如下，包括但不限于：
1、美容激光是应用激光独特性能，通过与靶组织作用，达到治疗目的的一种物理治理手段。
不同激光器有其相应治疗目的与风险。
2、麻药过敏，作为这里特指全身麻醉以外的麻药接触或注射过敏。
须采取相应治疗。
3、皮肤反应：包括充血、红斑、风团等，多为一过性出现，一段时间后消失。
4、出血：治疗中可能出现紫斑，甚至点状出血。
5、感染：如果能量过高，正常皮肤可能破溃感染，须采用相应治疗。
6、瘢痕增生：少数病例可能会因皮肤破溃感染或个人体质、手术部位、年龄等多种因素导致局部瘢痕增生。
7、术后防晒
8、色素脱失或色素增生，多数经过一段时间后，色素自然恢复；少量病例需采用辅助治疗，任可能遗留色素永久性改变。
患者意见：
经医师告知，我已对上述治疗知情同意书中各项内容有了全面了解，并就治疗相关问题进行讨论，同意由医师实施治疗。
同意治疗。
（签字）患者：家属：与患者关系：
年月日时
治疗前谈话医师签字：医师签字：年月日时
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
激光手术知情同意书
激光手术知情同意书本知情同意书旨在向您介绍激光手术的相关信息，并确认您在接受此手术前已充分了解并同意相关事项。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1.手术目的和过程激光手术是一种通过使用激光器进行操作的外科手术。
它的主要目的是治疗眼部疾病，如近视、远视、散光或角膜屈光不正。
在手术过程中，医生会使用激光器对眼部进行精确的激光照射，以改善视力问题。
具体的手术过程会根据您的眼部情况和所需治疗而有所不同。
2.风险和并发症激光手术在大多数情况下是安全和有效的，但仍然存在一些风险和并发症。
这些可能包括：- 干眼症：手术后可能会出现眼部干燥和不适的情况。
- 视力问题：手术可能无法达到预期的效果，甚至可能导致视力进一步恶化。
- 感染：虽然很罕见，但手术后可能会发生眼部感染。
- 角膜疤痕：手术可能导致角膜组织产生疤痕，从而影响视力。
- 光敏感：手术后可能会产生对光敏感的反应，需要避免过度曝光于明亮的光线中。
3.期望结果进行激光手术后，大多数患者会看到明显的视力改善。
然而，结果因个人差异而异，不能保证完全消除您的视力问题。
4.替代方案在考虑激光手术之前，您可以与医生讨论其他可能的治疗选择。
这可能包括配戴眼镜或隐形眼镜，或其他手术方法。
我的同意在理解了上述信息后，我确认我已：- 阅读并理解了本知情同意书的内容；- 向医生提出了所有我关心的问题，并得到了满意的答复；- 被告知了激光手术的风险和并发症，并且清楚了解这些风险；- 确认自愿接受激光手术，并理解该手术的目的、过程和期望结果；- 理解并接受激光手术的风险，并同意承担相应后果。
请在下面签字确认您已理解并同意以上内容。
_______________患者签字： __________________日期： ___________________。
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唐山祥云京城皮肤病医院
755紫翠宝石激光治疗观察表编号：
姓名：性别：年龄：职业：电话：
发病年龄：病程；皮损面积：
疾病来源：先天性/获得性外伤：无有加重
分布部位：左右面（额、上眼睑、下眼睑、颞、颧、颊、鼻、耳、上唇、下唇、下颚骨角）颈（前、后、侧）躯干（胸、腹、背、臀）上肢（上臂、
前臂、手）下肢（大腿、小腿、足）
配合治疗情况：有无
治疗过程
疗效及不良反应
唐山祥云京城皮肤病医院
755紫翠宝石激光治疗知情同意书
医院声明：本着对科学和对病人负责的态度，为最大程度保证医疗安全和医疗质量，医生将详细介绍有关疾病的发病机理和治疗原理以及可能的疗效，医生不对任何疾病作出不切实际的承诺，患者在充分理解的前提下，签署本同意书，若非医疗差错或事故造成的治疗不满意，患者将不提出医疗赔偿等不合理要求。
一、激光是现代医学高科技的治疗技术，个人情况不同，治疗后的效果也
有所差异，出现下列
情况均属正常：
1.此新型激光机治疗是微创性疗法，治疗过程有轻微的刺痛或发热；
2.术后有的稍有红肿，数日消退，消退后一般不会留下疤痕，但极个别患者
可能出现轻度局部
疤痕。
治疗过程及治疗后一段时间皮肤比治疗前颜色加重，7-10天左右随着痂掉颜色变浅或消失。
3.如防晒不到位或其它原因可能有色素增加或减退，属正常情况，随着时间
的推移会有所改善。
4.因个人皮肤情况，治疗周期为30-90天。
二、要求顾客积极配合治疗，如因个人原因没有配合的顾客影响治疗效果应由本人负责；因个体差异等原因，偶有治疗没有达到预期效果等原因应属正常。
三、如治疗后出现告知以外其它情况应及时和相关负责人联系，不可自行处置，否则后果自负。
四、患者治疗前后必须照相存档，医院有权将照片做学术交流和刊用。
五、注意事项
1．治疗后48小时内不能沾水，过后用清水洗，禁用毛巾搓擦治疗部位。
2．十日内禁用辛辣刺激性食品；禁烟酒，禁食色素含量重的食品（如酱油，醋，咖啡，可乐。
），海鲜发物（牛，羊肉等）。
3．避免紫外线照射和其他光损伤，建议外用防晒护肤品（30+）。
4．避免人为因素造成痂皮提早脱落。
5．治疗后一个月内避免使用美白，祛斑功效产品。
6．治疗后应使用深度补水护肤品或隔日做一次补水面膜。
上述情况经医生充分说明，我表示理解，并自愿接受治疗。
医生签名：患者(或家属)签名：
日期：_______________日期：____________________。