学生健康档案卡
学生身体健康状况档案表
附件1：
XXXXX学校学生身体健康状况档案表
1、保密声明：此表内容为学生个人及其家庭信息，持表单位要严格保密。
2、学生个人信息部分除学院、年级、班级和学号以外的其他内容，在入学前填写；入学前病史及治疗情况、学生家属对上述病史情况确认声明两项在入学前填写。
3、学生家属要在“学生家属对上述病史情况确认声明”一栏中填写：学生某某（学生姓名）上述所述情况属实。
4、辅导员或班主任与学生家属联系后，要填写：几时几分—几时几分与学生家长某某（家属姓名）通电话（电话号码：某某），告之家长什么内容。
5、“针对学生健康状况谈话及家校联系情况”部分可填写4次，如需增加，可复印使用空表使用。
大学生学生档案 体检卡
大学生学生档案体检卡“大学生档案体检卡”又叫“学生健康体检表”，是反映大学生身体健康状况、入学报到等的一个综合性证明。
在《学生健康体检表》上可以看到有关身体状况、毕业去向等信息。
健康体检表主要包括总成绩记录、体育与健康测试成绩记录两部分。
总成绩是每个学生在校期间学习成绩的总论。
对考试成绩排名靠后的学生将进行相应处理，并作为其是否能毕业的重要依据。
1、填写要求新生报到后，在规定时间内携带本人身份证和《大学生卫生登记表》和《健康体检表》，到指定医学院校指定地点报到并进行体检。
体检表上须有姓名、性别、身份证号、体检项目及结果。
体检表填写必须规范无涂改。
学生填写时要注意：1.“体检”栏应按《学校学生身体合格检查表》内容填写，考生姓名为必填项，必须填写完整。
2.“学业评价”栏中应包括：政治面貌、学习成绩（含学分情况）、在校表现及其他情况三部分。
如有违反将被取消学籍（专业);并予以通报。
2、格式要求体检表应当如实反映本人的身体状况，无传染性疾病，无精神病史，无传染性疾病史，不吸毒，无严重性病，无精神病史，无传染性疾病史。
体检表是国家教育部规定打印出来的，每个学生要填写一张内容完整的《学生体检表》。
体检表必须按照体检表上相应的项目逐项填写。
首先要用铅笔将体检表上的体检项目填写完整，如有漏项可以使用A4白纸注明内容。
由体检医生签字盖章。
最后将体检表打印出来并在体检表后盖公章。
如有不符合项目出现缺项则说明：如学生自愿补齐或更换体检表或放弃等。
填写时要特别注意：如被体检表内容所含项目与体检结果不一致不能作为录取和毕业以及录取、政审等情况。
填写要仔细、准确。
3、打印要求打印需保证打印信息的正确性和完整性。
打印时，请将信息中的个人信息用黑线条框框出来。
注意不要在小窗口中复制粘贴。
尽量使用A4幅面大小。
字体需整齐清晰。
字体大小控制在1.5 k左右。
请务必注意以上要求。
打印完毕后请将该体检表保存好（包括电子表格打印时用到过）。
学生健康档案表格模板
□心脏病□高血压□癫痫
□肾病□脑炎□糖尿病
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘病
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委Байду номын сангаас）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
学生健康档案表-模板
残障者请注明部位：
承
诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：
注： 如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
3、是否独生子女：□是□否同胞人数：人，其中兄弟 姐 妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学 生 健 康 史
你现在的身体状况？请在“□”打“2”□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型口B型口AB型口0型□特殊血型
你现在或曾
有下列疾病
吗？
疾病类别
发生时间
目前状况
学生健康档案表
建档日期：年 月 日班主任:
学 生 基 本 资 料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家 庭 情 况
1、家长是否与学生冋住一处，请在“□”内打“2”:是口否口
2、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
□心脏病□肾病□糖尿病
□癫痫□脑炎□咼血压
□贫血□白血病□血友病
□精神疾病□甲亢□输血史
□结核病□胃溃疡□哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月—日
年愈
手术史
手术名称：
年 月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
学生健康档案表模板
尊敬的家长：您好
为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我 校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。为保障您孩子 的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校， 以避免一些不 必要的意外发生，谢谢您的配合。
学生基本资料
宿 住 否打病 内M
□ M在口 灿好 况良EW康M健W □
一、
孩或列” 仙皿八呻J"、勿有症在打 二子曾疥请内
别 类 病 疾
病压病史病 尿血友血喘 糖高血输哮
□ □ □ □ □
病 疡r尔 病炎血亢溃、祎 肾脑白甲胃丙陥 □ □口 □□乙r
病 忆M病 瘀病 {详 脏痫血神核炎> : 心癫贫精结肝化
日
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意议 人建 护或 监
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天镇县第六小学政教处
中小学班级学生视力普查登记学生眼健康档案卡
班级：1517 姓名：王丽亚 性别：女 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：1.0右眼：1.0 初步诊断：正常 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：王可儿 性别：女 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：1.0右眼：1.0 初步诊断：正常 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：徐艺涵 性别：女 年龄：12 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：1.0 右眼：0.6 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：王圣辉 性别：男 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.3右眼：0.5 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：唐云鹏 性别：男 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.6 右眼：1.0 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：刘子安 性别：男 年龄：12 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.3 右眼：0.6 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：邓邵文 性别：男 年龄：12 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.8右眼：0.8 初步诊断：正常 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：骆佩琪 性别：女 年龄：12 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：1.0右眼：1.0 初步诊断：正常 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
班级：1517 姓名：史高媛 性别：女 年龄：11 2021年上期： 裸眼远视力：左眼：0.4 右眼：0.2 初步诊断：屈光不正 2021年下期： 裸眼远视力：左眼：右眼: 初步诊断：
学生健康检查档案卡
学生健康检查档案卡
学号：
学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日年龄：
既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：
其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
上病名。
“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②在“检查项目”栏各项中必须填写检查结果，检查结果无阳性发现者可填“/”号，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态机能、视力、龋齿、实验室检查等项，记录具体数据。
③“·”入学新生必检项目；“··”寄宿制新生入学时增加检查项目、其他寄宿制学生必要时增加检查项目。
④各科检查完毕后，检查医师须签名，以示负责。
⑤体检表用157g/m2A4幅面双胶纸，正反面印刷。
学生心理健康档案卡
（主要从学生的性格以及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行了解）
关注程度评估
主要从学生近期的情绪状态、生活习惯、学习情况进行评估（一般关注、重点关注、跟踪关注）
学生心理健康档案卡
学生心理健康档案卡
个
人
简
介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
爱好特长
年级
班级
性格
eቤተ መጻሕፍቲ ባይዱail
联系电话
身
体
状
况
血型
生理缺陷
既往病史
身体发育状况
家
庭
状
况
家庭住址
家庭人口
家庭联系电话
父亲职业
母亲职业
家庭其他
成员情况
学习
生活
状况
学习成绩
担任班干情况
学习态度
业余活动
睡眠状况
精神状况
交际
水平
与同学关系
与老师关系
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学生健康档案卡
建卡学校：初次建卡时间：20年月日
学生姓名
性别
出生年月日
班级
户籍所在地
家庭地址
联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等可能影响正常学习的疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾病或特异体质
备注
特ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ说
明
尊敬的家长，为了能在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾害时学校能及时地与您联系，也为了当您的孩子在学校发生意外伤害或其他突发事件，以及您的孩子未及时到校或擅自离校时学校能及时地与您联系，同时，也为了便于学校在安排体育及其他活动时能考虑到您的孩子的特殊情况，以及平时更好地照顾您的孩子，我们特向您采集孩子地基本情况以及您的联系电话。请您务必如实填写，所填信息如有变化，请及时告知您孩子的班主任。我们将依法妥善保管与使用这些信息。如果您知道您的孩子有心脏病等不适合剧烈运动以及癫痫等需要学校老师特别关照的特殊疾病和特异体质，请务必告知学校。