一文读懂：脑小血管病影像与临床七大要点
脑小血管病ppt课件
7
腔隙性脑梗死 脑白质病变 微出血 扩大的血管周围间隙
8
脑小血管病的病理
❖ 血管的病理改变：
✓ 小动脉硬化：微粥样硬化斑、玻璃样变性、纤维素 样坏死、微动脉瘤、节段性结构紊乱等病理改变常 见。同时可见脑深部白质出血、微血管迂曲、毛细 血管密度减少等。
粉样蛋白-p(Ap)沉积在脑微小血管及毛细血管的血 管壁上。
❖ 脑淀粉样血管病的成因在分类上有散发型和少见的 家族型。
11
脑淀粉样血管病的临床表现
❖ CAA可以完全无症状，特别是80岁以上的老年人。 ❖ 目前认识的CAA特征临床表现至少有： ✓ 脑叶出血:随着患者年龄递增，CAA在自发性脑叶出
血病因中的比例递增。 ✓ 认知功能障碍和痴呆：CAA与认知功能障碍显著相
2
脑小血管分布示意图 3
脑小血管病（ cerebral small vessel disease, CSVD)
概述：
❖ 脑小血管功能： ✓ 1、血液运输：管壁的病变、血管的迂曲以及数量的变化会
导致血供障碍 ✓ 2、脑血流量调节：小动脉舒缩—脑血供储备能力的基础 ✓ 3、血脑屏障：脑小血管内皮细胞与小血管紧密连接构成了
22
巨大的血管周围间隙
23
脑小血管病的临床表现
❖ CSVD临床表现相对均一，60%为隐匿起病，80%呈进 展病程。
❖ CSVD造成的皮质下型血管性认知障碍（s-VCI），是 最常见且具同质性的VCI亚型。除认知受损外，还表 现有上运动单位受累、步态不稳或易跌、尿失禁、 假性延髓麻痹及帕金森病样等躯体症状，也较易伴 发抑郁等情感障碍。
13
《中国脑血管病影像应用指南2019》要点
《中国脑血管病影像应用指南2019》要点影像技术在脑血管病临床诊疗以及临床研究中具有重要的地位。
在临床诊疗以及临床研究中通常所涉及的影像技术有：（1）电子计算机体层扫描（CT）：包括平扫CT（NCCT）、增强CT扫描、CT灌注成像（CTP）和CT动脉造影（CTA）；（2）磁共振成像（MRI）：包括常规T1和T2加权成像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、磁共振动脉造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）、弥散加权成像（DWI）、弥散张量成像（DTI）、灌注加权成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、血氧水平依赖成像（BOLD）、磁敏感加权成像（SWI）、高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI）等；（3）数字减影血管造影（DSA）。
脑成像技术在急性脑血管病应用时主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）诊断急性缺血性脑卒中；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。
一、CT（一）CT是检测脑出血的“金标准”NCCT 是目前临床确诊急性脑出血的首选方法，也是急诊鉴别急性缺血性卒中和急性出血性卒中、溶栓前排除脑出血的最常规筛查方法。
（二）血肿扩大的NCCT征象血肿扩大指脑出血患者早期颅内血肿因持续活动性出血而不断扩大的现象和过程。
（三）CT是诊断蛛网膜下腔出血（SAH）的首选影像学手段SAH表现为脑沟、脑裂或颅底环池内的高密度影。
（四）CT在缺血性卒中诊疗中的作用目前，NCCT是临床上公认的急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，主要目的是排除脑出血。
（五）NCCT在缺血性脑水肿或出血转化诊断中的作用CT是对这两者随访最佳的影像方式。
（六）NCCT对脑静脉窦血栓形成（CVST）的诊断CVST在CT上可分为直接征象和间接征象。
【推荐意见】：（1）NCCT 是急诊急性脑出血、SAH的首选检查（A 级证据，级推荐）；（2）对疑似急性缺血性卒中患者首先完成急诊NCCT，排除出血（A级证据，级推荐）；（3）NCCT是监测缺血性卒中后恶性脑水肿以及出血转化常规选择的影像方式（A级证据，级推荐）；（4）NCCT 可作为脑静脉窦血栓形成初始的常规检查，当发现高密度静脉征、不明原因的双侧大脑皮质及皮质下区低密度病灶，应当考虑有CVST 的可能（B 级证据，级推荐）；（5）NCCT的黑洞征、混合征、岛征、血肿不规则形状以及液平面是预测急性颅内出血血肿扩大的重要影像标志物，NCCT可作为预测急性颅内出血血肿扩大的检测技术（B级证据，级推荐）。
常见脑血管病临床及影像特点
【病因】
脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 颈动脉或椎动脉夹层 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液高凝状态 Moyamoya
【临床表现】
病史：高血压、糖尿病、 TIA或中风。
前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。
起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发 现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重， 于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是多种 病因所致脑底部或脑及脊髓表 面血管破裂的急性出血性脑血 管病，血液直接流入珠网膜下 腔，又称原发性SAH。
*病因
①先天性动脉瘤:最常见，约占50%以上； ②脑血管畸形:第二位，以动静脉型常见; ③高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；
④脑底异常血管网(Moyamoya病）：占 儿童SAH的20%； ⑤其他:如霉菌性动脉瘤、脑血管炎、血 液病。原因不明者占10%。
手术适应证
①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征；
*②小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿>6ml，血肿 破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急 性阻塞性脑积水征象者；
③脑室出血致梗阻性脑积水；
④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(>40-50ml)，或有 明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管 瘤)。
粟粒状动脉瘤部位：壳核及内囊占70%， 脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%
*临床表现
50-70岁，男性略多见。多有高血压病史。 起病急骤，活动中和情绪激动时发生。 发病时头痛、头晕、呕吐，可伴有意识障碍、大小便 失禁。 神经系统局灶体征依据出血量及部位不同
脑小血管病神经影像国际标准strive-2解读
脑小血管病神经影像国际标准strive-2解读STRIVE-2（ Second（Standardized（Reporting（of（Vascular（Changes（on（Neuroimaging）是脑小血管病神经影像的国际标准，用于脑小血管病的诊断和评估。
STRIVE-2（标准包括了脑小血管病的影像学表现、诊断标准和报告要求等内容。
STRIVE-2（标准将脑小血管病分为以下几类：
1.（近期小梗死：直径小于（20mm（的急性梗死灶。
2.（脑白质高信号：在（T2（加权像上表现为高信号的脑白质区域。
3.（脑微出血：在（T2*加权像上表现为低信号的小出血灶。
4.（扩大的血管周围间隙：在磁共振成像上表现为脑脊液填充的间隙，通常位于大脑皮质下。
STRIVE-2（标准还提供了详细的报告要求，包括病变的大小、位置、数量、分布等信息，以及与临床症状的关系等。
总之，STRIVE-2（标准为脑小血管病的诊断和评估提供了国际标准，有助于提高诊断的准确性和一致性。
脑小血管病影像学特征研究进展
脑小血管病影像学特征研究进展作者：严玉颖胡发云吴波来源：《青春期健康·下半月》2019年第03期全球脑卒中疾病负担沉重，而无症状脑梗死、脑白质病变及微出血等病例数更多，导致17%的65岁以上人群出现认知及行为功能损害。
这些无症状的事件往往是由脑小血管病（cerebral small vesseldisease，CSVD）引起。
脑小血管病是一组发生在脑小动脉、微动脉、小静脉、毛细血管的病因多样的病理改变过程。
隐匿性的脑血管病在50岁左右都可以没有临床表现，因此早期发现这类疾病有助于建立良好的健康状态、及时干预潜在的危险因素，而神经影像无疑提高了脑小血管病诊断的准确性。
在2013年，神经退行性疾病精英中心（thecentres of excellence in neurodegeneration，COEN）就提出了脑小血管病6种关键性损伤的神经影像标志，包括近期皮层下小梗死、假定血管源性的腔隙灶、假定血管源性的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。
一、神经影像标志物概述1.近期皮层下小梗死近期皮层下小梗死是指神经影像上支持的一条穿通动脉供血区近期（最近数周，不局限于超急性期）梗死，且有与之一致的影像特点及临床症状，其结局可能演变成腔隙灶、T2加权序列高信号或在普通磁共振序列图像几乎消失。
相关研究表明，近期皮层下小梗死在急性期可能轴位剖面直径>15毫米，甚至可达20毫米（轴位剖面上的最大直径≤20毫米）（详见表1）。
在磁共振（magneticresonance imaging，MRI）的冠状位和矢状位图像上，皮层下小梗死和腔隙灶的直径可>20毫米。
另外，直径>20毫米的基底节和内囊病变的责任血管可能是几条穿通动脉，所以不应被归入此类。
同样道理，前脉络膜动脉的梗死也需除外。
2.假定血管源性的腔隙灶假定血管源性的腔隙灶是指皮层下的圆形或卵圆形的充满液体的腔隙（其信号与脑脊液信号类似），直径3～15毫米（该征象多提示陈旧性病灶，相对新鲜病灶直径更小，与近期皮质下小梗死灶区别），且有与之一致的一条穿通动脉供血区既往急性皮质下小梗死或出血。
不同影像学类型脑小血管病及其MRI总负荷与认知功能障碍的研究进展
不同影像学类型脑小血管病及其MRI总负荷与认知功能障碍的研究进展刘发伟1，2综述， 吉维忠2审校摘要：脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是引起人群认知功能障碍最重要的原因之一，随着我国人口老龄化趋势的加重及医学影像技术的发展，CSVD的发病率呈逐年上升趋势，其所引起的认知功能障碍也越来越受到关注。
因脑小血管病起病隐匿、进展缓慢、早期无明显临床表现，出现症状时已进入认知功能障碍的中晚期或者已经形成痴呆，往往带给患者不能逆转的损伤及沉重的医疗负担。
本文就不同影像学类型脑小血管病及其MRI总负荷对认知功能的影响进行综述，进一步了解CSVD与认知功能的关系，为CSVD所致认知功能障碍的识别和预防提供帮助。
关键词：脑小血管病；MRI总负荷；认知功能障碍中图分类号：R743.3 文献标识码：AResearch progress on different imaging types of cerebral small vessel disease and total MRI load and cognitive dysfunction LIU Fawei， JI Weizhong.（Graduate School of Qinghai University， Xining 810001， China）Abstract：Cerebral small vessel disease （CSVD） is one of the most major causes of cognitive dysfunction. With the acceleration of population aging in China and the development of medical imaging technology， the incidence rate of CSVD has been on the rise， and related cognitive dysfunction has become an increasingly concerning issue. Due to its insidiousonset， slow progression， and lack of early warning signs， CSVD is typically found when moderate or severe cognitive im⁃pairment or even dementia already occurs， often causing irreversible damage and heavy medical burden to patients. This article reviews the impact of different imaging types of CSVD and total MRI load on cognitive function to further understand the relationship between CSVD and cognitive function， aiming to provide a reference for the identification and prevention of cognitive dysfunction caused by CSVD.Key words：Cerebral small vessel disease；Total MRI load；Cognitive impairment1 脑小血管病脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征，目前对于脑小血管的定义更为宽泛，不仅包括上述小血管，还包括这些小血管周围2～5 mm的脑实质和蛛网膜下腔内的血管结构，其分类方法众多，在临床中为了便于诊断主要以影像学表现分为新发皮质下小梗死、脑白质高信号、血管周围间隙、腔隙、脑微出血及脑萎缩［1］。
脑小血管病的诊治专家共识
整理课件
3
概述
微循环是指微动脉与微静脉之间微血管中的血液循环，是血液 与组织细胞进行物质交换的场所。在显微镜下才能加以观察。 一般由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、 通血毛细血管、动-静脉吻合枝和微静脉七部分组成，是心血 管系统与组织细胞直接接触的部分。微循环基本功能是实现物 质代换，向各组织细胞输送养料和运走代谢产物。
整理课件
7
概述
影像学所见的LI或腔隙均可伴随或不伴随有相关的临 床表现，后者被称为“静息性”，多数腔隙病灶为 “静息性”。
整理课件
8
概述
腔隙综合征（lacunar syndrome）是症状学概念， 指与皮质下或脑干的小的病变相关的特定症状和体征。 若其与
5
概述
经过半个世纪的演变，临床、影像学或病理学 研究对LI有着不同的概念和定义，比较混乱， 应注意区分：（1）腔隙；（2）影像学所见的 腔隙性梗死或腔隙；（3）腔隙综合征；（4） 避免腔隙性梗死中所含的病因推测（小血管病
性）。
整理课件
6
概述
腔隙源于病理学描述，原指脑内小的空腔，不含病因 学意义，以后则被推测由小动脉闭塞所致。 影像学所见的腔隙，是指直径3~15mm的囊性病灶， 多数是由梗死病灶演变而来。 影像学的LI指直径3~20mm的磁共振（MRI）弥散 加权成像上为高信号病灶。
整理课件
11
流行病学
采用OCSP分类方法，国内4个城市的调查显示，腔隙 性者占缺血性卒中的42.3%，高于许多国际研究报告 的25%-30%。采用TOAST分型缺血性卒中病因分类， 2007-2008年中国国家卒中登记的住院患者中，小动 脉闭塞型（small-artery occlusion，SAO）占 17.2%，而国际研究报告约占25%。
22.脑小血管病的MRI诊断思路-马军
– 有临床症状，有影像证实的病灶（急性、亚 急性期病灶） – 无临床症状的，又称作静止性梗死（silent infarct），影像上见急性、亚急性期病灶 – 或用“深部小梗死”或“皮层下小梗死” – 指脑内小的梗死组织吸收后的空腔，影像见 被CSF充满的空腔（慢性期的软化灶）
血管周围间隙 （Periventricular Space，PVS）
• EPVS 直径通常为 3 mm 左右，偶尔达到 15 mm
– <3mm，T2WI接近脑 脊液样信号，界限清 楚，位于穿支血管走 行区
T2WI
LI
好发部位 基底节、丘脑、 脑干
EPVS
前联合附近的壳核和 外囊下部，脑白质离 侧脑室稍远的部位 常 对称分布 低信号 高信号 不强化 低信号 （25%在flair 及T2呈环状信号） 随年龄增大
高血压性动脉病
• GRE-T2*和SWI最佳检出序列 • 通常为2–5mm低信号影 • 正常人发生率5%，缺血性卒中病人发生 率34% • 复发的缺血性卒中为44%，初次为23%
T1WI
T2WI
SWI
脑梗死出血转化
高血压脑出血 急性期
微出血
T2*序列（GRE）：小灶样、圆形、斑点 样、性质均一的低信号或信号缺失，周 围无水肿 SWI图：低信号或信号缺失，周围无水肿 相位图：低信号（右手图） 高信号（左手图），西门子机器
T2WI
FLAIR
Ⅰ型
Ⅲ型（脑干型）也有些 学者提出第三种类型， 随着来自大脑后动脉的 穿通动脉进入中脑
其他较少见部位：丘脑、小脑、 岛叶、最外囊及海马
Ⅱ型
Ⅲ型
（Enlarged Perivascular spaces，EPVS）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脑小血管病的范畴
动脉硬化性（年龄和血管病危险因素相关的小血管病）；
脂肪玻璃样变、玻璃样变、纤维素样坏死、微粥瘤、微小动脉瘤；散发或遗传性脑淀粉样变（CAA）；
非淀粉样变的遗传性小血管病（CADASIL 等）；
炎性或免疫介导的小血管病；
静脉胶原病；
其他小血管病。
脑小血管解剖
脑小血管来自脑表面蛛网膜下腔内由皮层动脉分支构成的软脑膜血管网、脑基底部大血管发出的穿支动脉，两组不同来源的小动脉分别在穿过大脑皮层和深部灰质核团后在皮层下深部白质区汇合。
脑小血管分组
1. 皮层软脑膜动脉组：ACA、MCA、PCA 皮层动脉的分支遍布整个大脑半球表面，在蛛网膜下腔内相互吻合，形成弥漫的软脑膜血管网。
软脑膜血管网发出短皮质动脉和长髓质动脉。
皮层下弓形纤维由短皮层动脉和长髓质动脉分支供血，双重血供使其不易受损，而脑深部白质的血流主要来源于长髓质动脉。
图 1 皮层软脑膜动脉组
2. 颅底大动脉组：ACA1 段发出的 Heubner 回返动脉（100～200μm）；MCA1 段发出的豆纹动脉（200～400μm）；PCA 近端和 PCoA 发出的穿丘动脉（100～400μm）；基底动脉发出的桥脑穿支动脉（50～500μm）。
传统理论认为侧脑室旁血供来源于两组动脉，即离心性和向心性动脉。
前者为脉络膜前动脉或豆纹动脉分支（室管膜下动脉），后者为长髓质动脉。
两者之间吻合支稀少，为分水岭区供血，此区域对全身或局部血流量的降低十分敏感。
图 2 颅底大动脉组
脑小血管功能
血液运输通道；脑灌注压调节；血 - 脑屏障；细胞间液生成与回流。
脑小血管病发病机制
腔隙性梗死灶—血液运输管道闭塞；
脑实质出血—血液运输管道破裂；
脑白质疏松—脑血流量调节功能障碍；
脑微出血—血脑屏障破坏
血管周围间隙扩张—组织液回流障碍。
脑小血管病影像表现
脑小血管病影像学特点包括：腔隙性梗死；脑白质病变；微出血；血管周围间隙异常扩张；脑萎缩。
具体影像学表现如下所述。
1. 腔隙（Lacune of presumed vascular origin）
1838 年法国住院医生 Dechambre 首先使用该词描述深部脑实质内一种贮满液体的小腔隙，为病理学用语；目前指脑内小梗死组织吸收后的空腔。
影像所见为 3～15 mm 大小、由 CSF 样密度 / 信号填充的空腔（慢性晚期的软化灶）。
2. 腔隙性梗死（LI）
1965 年 Fisher 发表文章称 LI 指发生在大脑半球深部和脑干的小梗死（直径 < 15～20 mm）；腔隙性梗死只有临床症状和影像学支持；静止性梗死指影像上发现病灶但无临床表现。
3. 新发皮层下小梗死（Recent small subcortical infarct）
该类病变是指影像发现的近期位于穿动脉分布区的小梗死，影像或临床提示病变发生于过去数周之内，直径 < 20 mm。
注：其实建议可摈弃腔隙性卒中、腔隙性梗死等，仅保留腔隙和新发皮层下梗死。
图 3 左侧基底节区腔隙灶
图 4 新发皮层下梗死
4. 脑白质病变
由多种不同病因引起的一组由影像学所表述的室旁、深部白质、皮层下白质高信号的病变，多见于中老年人群，临床意义有待探讨，其是为了避免与 Binswanger 病（即皮质下动脉硬化性脑病）在病理病因上混淆而提出的概念，又称脑白质疏松。
发病机制包括：小动脉硬化导致管腔变窄；慢性低灌注，脑局部 CBF 下降；小血管自动调节能力障碍；BBB 通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。
脑白质病变 Fazekas 分级：
1 级：斑点状；
2 级：斑块状；
3 级：斑片状（如图 5～7 所示）。
图 5 脑白质病变—Fazekas 1 级：斑点样
图 6 脑白质病变—Fazekas 2 级：斑块样
图 7 脑白质病变—Fazekas 3 级：斑片样
5. 脑微出血（Cerebral microbleed）
脑微出血（CMBs）是一种亚临床的中末微小血管病变导致的含铁血黄素沉积。
磁共振 GRE-T2* 用于临床后 1996 年由 Offenbacher 首次提出。
MRI 磁敏感序列显示 2～5 mm 圆形无信号病灶，好发于皮层、皮层下白质、基底节、丘脑、脑干和小脑。
发病机制包括动脉粥样硬化和血管淀粉样变性等。
图 8 脑微出血
6. 血管周围间隙
血管周围间隙（PVS）为蛛网膜下腔内小血管周围软脑膜包绕，渗入脑实质形成间隙，与蛛网膜无关，不与蛛网膜下腔相通，内含组织液（不是脑脊液）。
图 9 血管周围间隙示意图
血管周围间隙典型部位：中脑、前穿质、岛叶皮层下级外囊；注意：大脑半球白质区皮层内没有。
血管周围间隙 MR 表现：与脑脊液信号相同的圆形、线样或点状影、Flair 序列被完全抑制、增强扫描偶可见间隙内的动脉血管。
图 10～13 血管周围间隙扩张。