普通混凝土路面报验申请表
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①浇筑混凝土工程报验单
监理（建设）单位验收结论
同意验收
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：2005年月日
表204-14混凝土施工检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
专业工长
分包单位
分包项目经理
施工班组长
监控项目
□所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/不全部达到合格要求，所以核查为合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
表C2-6-8混凝土浇灌申请书
工程名称：施工单位：
申请浇灌时间：
承包单位（章）：
项目经理：日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
专业工长
分包单位
分包项目经理
施工班组长
监控项目
序号
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
同意验收
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：2005年月日
表204-14混凝土施工检验批质量验收记录
工程名称
分项工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
专业工长
分包单位
分包项目经理
施工班组长
监控项目
□所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/不全部达到合格要求，所以核查为合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
表C2-6-8混凝土浇灌申请书
工程名称：施工单位：
申请浇灌时间：
承包单位（章）：
项目经理：日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
专业工长
分包单位
分包项目经理
施工班组长
监控项目
序号
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
检验批报验申请表
报验申请表
工程名称:编号：A5-3
致:（监理单位）
我单位已完成,按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、质量验收记录□
承包单位（章）:
项目经理:
日期:
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
工程名称
分项工程名称
项目经理
施工单位
验收部位
施工执行标准名称及编号专业工长源自（施工员）分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
2
3
4
5
一般项目
1
2
3
4
5
施工操作依据
完整
质量检查记录
完整
施工单位检查结果评定
合格
项目专业项目专业年月日
质量检查员：技术负责人
□所报分项（子分项）工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
检验批质量验收记录
（GB50210-2001）表12.5编号：0310014□□□
工程名称:编号：A5-3
致:（监理单位）
我单位已完成,按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、质量验收记录□
承包单位（章）:
项目经理:
日期:
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
工程名称
分项工程名称
项目经理
施工单位
验收部位
施工执行标准名称及编号专业工长源自（施工员）分包单位
分包项目经理
施工班组长
施工质量验收规范的规定
施工单位自检记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
2
3
4
5
一般项目
1
2
3
4
5
施工操作依据
完整
质量检查记录
完整
施工单位检查结果评定
合格
项目专业项目专业年月日
质量检查员：技术负责人
□所报分项（子分项）工程的技术资料□齐全/□不齐全，□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
检验批质量验收记录
（GB50210-2001）表12.5编号：0310014□□□
混凝土报验申请表
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了5#墩左3混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收记录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了7#墩左3混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了4#墩左1混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收记录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了5#墩左3混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收记录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了7#墩左3混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
TA8混凝土报验申请表
工程名称：精伊霍铁路S9标段三宫河大桥DK286+952
致:铁一院监理公司精伊霍铁路S9标监理(项目监理机构)
我单位已完成了4#墩左1混凝土工作请予以审查和验收。
附件：混凝土检验批质量验收记录
承包单位（章）
质量检查工程师
日期
审查意见：
项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日期：
注：本表一式3份承包单位2份，监理单位1份
砼试块实验报告报验申请表
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了WA20 WA23 YB59井井墙砂浆抗压强度检验工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.砂浆抗压强度检验报告检验编号：SJ-14000086
承包单位（章）
项目经理
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了YB52、YB54 WA18井井墙砂浆抗压强度检验工作，现报 上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.砂浆抗压强度检验报告检验编号：SJ-14000085
承包单位（章）
项目经理
日 期
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了YB52 YB54 WA18井基混凝土抗压强度检验工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.混凝土抗压强度检验报告检验编号：HNT-14000856
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
我单位已完成了K7+820-K7+920段北侧机动车道右幅面层混凝土抗折强
度检验 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.混凝土抗折强度检验报告检验编号：HNT-14000732
承包单位（章）
项目经理
日 期
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了WA20 WA23 YB59井井墙砂浆抗压强度检验工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.砂浆抗压强度检验报告检验编号：SJ-14000086
承包单位（章）
项目经理
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了YB52、YB54 WA18井井墙砂浆抗压强度检验工作，现报 上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.砂浆抗压强度检验报告检验编号：SJ-14000085
承包单位（章）
项目经理
日 期
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
致：武汉程益工程建设项目管理有限公司 武汉扬子江工程监理有限责任公司
我单位已完成了YB52 YB54 WA18井基混凝土抗压强度检验工作，现报
上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.混凝土抗压强度检验报告检验编号：HNT-14000856
承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见:
项目监理机构
总/专业监理工程师
我单位已完成了K7+820-K7+920段北侧机动车道右幅面层混凝土抗折强
度检验 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.混凝土抗折强度检验报告检验编号：HNT-14000732
承包单位（章）
项目经理
日 期
混凝土配合比--报验申请表
M10砂浆配合比设计试验报告单（报告编号：）
M15砂浆配合比设计试验报告单（报告编号：）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
配合比试验结果符合规范要求同意按配合比组织施工。
配合比试验结果不符合规范要求重新进行配合比试验。
项目监理机构
监理工程师
日期
土工击实试验报告报验申请表
工程名称：万载县康乐街道周家冲水库除险加固工程
合同编号：WZX2014SKJG-SG02
致：宜春市水利水电监理有限公司（监理单位）
我单位已完成土工击实试验报告工作，现报上该工程验申请表，请予以审查和验收。
附件：
土工击实试验报告单（报告编号：TGS2014-0088）
（最大干密度1.66g/cm3、最优含水量19.4%、渗透系数8.63×10-6）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
监理工程师
日期
混凝土配合比报验申请表
工程名称：万载县康乐街道周家冲水库除险加固工程 合同编号：WZX2014SKJG-SG02
致：宜春市水利水电工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成混凝土配合比试验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
C15混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-0205）
C20混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-0206）
C25混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-00207）
C30混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
配合比试验结果符合规范要求同意按配合比组织施工。
M15砂浆配合比设计试验报告单（报告编号：）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
配合比试验结果符合规范要求同意按配合比组织施工。
配合比试验结果不符合规范要求重新进行配合比试验。
项目监理机构
监理工程师
日期
土工击实试验报告报验申请表
工程名称：万载县康乐街道周家冲水库除险加固工程
合同编号：WZX2014SKJG-SG02
致：宜春市水利水电监理有限公司（监理单位）
我单位已完成土工击实试验报告工作，现报上该工程验申请表，请予以审查和验收。
附件：
土工击实试验报告单（报告编号：TGS2014-0088）
（最大干密度1.66g/cm3、最优含水量19.4%、渗透系数8.63×10-6）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
监理工程师
日期
混凝土配合比报验申请表
工程名称：万载县康乐街道周家冲水库除险加固工程 合同编号：WZX2014SKJG-SG02
致：宜春市水利水电工程监理有限公司（监理单位）
我单位已完成混凝土配合比试验工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
C15混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-0205）
C20混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-0206）
C25混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：HUP2014-00207）
C30混凝土配合比设计试验报告单（报告编号：）
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
配合比试验结果符合规范要求同意按配合比组织施工。
混凝土 报 验 申 请 表
JL-A4 混凝土报验申请表混凝土原材料工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
混凝土配合比设计工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
混凝土施工工程检验批质量验收记录注：本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收。
隐蔽工程检查记录TY-40 工程名称红003井区2011年7号接转注汽站工程工程编号单位工程名称施工图号通集10704-建07工程地点红003井区部位或构件名称泵房及辅助间3.12m处圈梁、挑檐隐蔽工程内容（文字描述或附图示）：本工程按设计图纸通集10704-建07进行施工，所用混凝土原材料进场后均取样送检合格。
经检查：1、工程采用C25 混凝土进行施工，配合比为水：水泥：砂子：石子=0.45：1：1.71：3.31，坍落度为30-50mm，原材料的计量用检测合格的非自行指示秤，符合施工规范要求。
2、工程所用混凝土的强度等级、砂、石、水泥及混凝土的养护均符合施工规范要求。
3、现浇混凝土振捣密实，表面平整，标高正确，符合施工规范要求。
检查意见：原材料质量文件：砂子检验报告编号：SZ11-020卵石检验报告编号：SS11-019水泥检验报告编号：SN11-028L施工单位监理（建设）单位班（组）长：质量检查员：施工技术负责人：年月日监理工程师：（建设单位项目代表）年月日说明：各专业工程凡需隐蔽的内容，需经建设、施工及监理有关单位人员共同检查确认后，由施工单位填写，各参加单位签字。
报验申请表
承包单位：深圳市建艺市政工程有限公司 （章） 项目经理： 日 期： 2012年7月13日
审查意见：
项目监理机构： 总／专业监理工程师：
日 期：
（章）
市政基础设施工程
钢筋砼包封 报验申请表
工程名称：深圳如意路~东莞龙凤大道连接线道路工程
编号：
市政监－4
致：深圳市天创健建设监理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了北侧K0+452.5封施工 工
作，现报上该工程报验表，请予审查和验收。
附件： 1、模板制作检验批质量验收记录 2、模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录(一) 3、钢筋加工检验批质量验收记录 4、钢筋成型和安装检验批质量验收记录(一) 5、钢筋成型和安装检验批质量验收记录(二) 6、混凝土浇灌申报表 7、普通混凝土浇注记录 8、混凝土检验批质量验收记录(一) 9、混凝土检验批质量验收记录(二) 10、隐蔽工程质量检验记录
市政水泥混凝土路面报验表
年月日
监理（建设） 单位意见
符合要求 不符合要求
监理工程师（建设单位项目技术负责 人）：
年月日 江苏省建设工程质量监督总站监制
混凝土面层质量应符合设计要求。 1）混凝土弯拉强度应符合设计规定。 2 2）混凝土面层厚度应符合设计规定， 允许误差为±5mm。
检查结果／实测点偏差值或实测值 见产品合格证、出厂检验报告等
见试验报告
2021.5.21
3）抗滑构造深度应符合设计要求。
序 一般项目
号
检查结果／实测点偏差值或实测值
水泥混凝土面层应板面平整、密实，
质量检验
/
施工负责人
/
/
员
交方班组
/
接方班组
/
检验日期
2021.5.21
序 主控项目（《城镇道路工程施工与质量验
号
收规范》CJJ 1-2008 的规定）
检查结果／实测点偏差值或实测值
模板、支架和拱架制作与安装应符合施工
设计图（施工方案）的规定，且稳固牢靠， 1
接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排
符合要求 不符合要求
0.2 0.2 0.3 0.2 0.2 0.3 0.2 0.2 0.1
横坡（％） ±0.30％且不反坡
18 18 100
0.3 0.1 0.1 0.2 0.3 0.2 0.2 0.2 0.3
井框与路面高 ≤3
差（mm）
/
// /
2222221 1 3
相邻板高差 ≤3
（mm）
18 18 100
3222332 1 2
模板工程（模板安装）分项工程检验批质量验收记录
苏 DL5.3.1.2
工程名称
XXXXXXXXXXXXXXXXX 工程
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8
相邻两板表面高低差(mm)
2
表面平整度(mm)
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002 编号：DB-01-03
单位工程名称
静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目
（文明村、上村、任家村标段）
分部工程名称
污水管、检查井安装
验收部位
HFC-A1检查井砼盖板
施工单位
河南开宇建筑有限公司
项目经理
薛学国
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
《混凝土结构工程施工工艺标准》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
2、模板安装工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
?审查意见：
?项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2002 编号：DB-01
单位工程名称
静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目（文明村、上村、任家村标段）
分部工程名称
污水管、检查井安装
验收部位
HFC-A1检查井砼盖板
施工单位
河南开宇建设有限公司
项目经理
薛学国
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
《混凝土结构工程施工工艺》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
混凝土强度等级及试件的取样和留置
普通混凝土路面报验申请表
普通混凝土路面报验申请表
工程名称：静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目编号：001
致：山西昊圣建设工程项目管理有限责任公司（10）项目监理部
我单位已完成了上村至任家村段混凝土路面恢复工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：
1、混凝土施工检验批质量验收记录表
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度(mm)
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度(mm)
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板
安装
允许
偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部
尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
＋4，－5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
符合要求
一
般
项
目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
符合要求
3
模板起拱高度
第4.2..5条
/
4
预埋
件、
预留
孔允ห้องสมุดไป่ตู้
许偏
差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
第7.4.1条
符合要求
2
混凝土抗渗及试件取样和留置
第7.4.2条
符合要求
3
原材料每盘称量的偏差
第7.4.3条
符合要求
4
初凝时间控制
第7.4.4条
符合要求
一般项目
1
施工缝的位置和处理
第7.4.5条
/
2
后浇带的位置和浇筑
第7.4.6条
/
3
混凝土养护
第7.4.7条
符合要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
相邻两板表面高低差(mm)
2
表面平整度(mm)
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
施工班组长
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002 编号：DB-01-03
单位工程名称
静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目
（文明村、上村、任家村标段）
分部工程名称
污水管、检查井安装
验收部位
HFC-A1检查井砼盖板
施工单位
河南开宇建筑有限公司
项目经理
薛学国
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
《混凝土结构工程施工工艺标准》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
2、模板安装工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
?审查意见：
?项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
混凝土施工检验批质量验收记录表
GB50204-2002 编号：DB-01
单位工程名称
静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目（文明村、上村、任家村标段）
分部工程名称
污水管、检查井安装
验收部位
HFC-A1检查井砼盖板
施工单位
河南开宇建设有限公司
项目经理
薛学国
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）
《混凝土结构工程施工工艺》
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
主控项目
1
混凝土强度等级及试件的取样和留置
普通混凝土路面报验申请表
普通混凝土路面报验申请表
工程名称：静乐县2015年改善农村人居环境生活污水防治项目编号：001
致：山西昊圣建设工程项目管理有限责任公司（10）项目监理部
我单位已完成了上村至任家村段混凝土路面恢复工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：
1、混凝土施工检验批质量验收记录表
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度(mm)
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度(mm)
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板
安装
允许
偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部
尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
＋4，－5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
符合要求
一
般
项
目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
符合要求
3
模板起拱高度
第4.2..5条
/
4
预埋
件、
预留
孔允ห้องสมุดไป่ตู้
许偏
差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
第7.4.1条
符合要求
2
混凝土抗渗及试件取样和留置
第7.4.2条
符合要求
3
原材料每盘称量的偏差
第7.4.3条
符合要求
4
初凝时间控制
第7.4.4条
符合要求
一般项目
1
施工缝的位置和处理
第7.4.5条
/
2
后浇带的位置和浇筑
第7.4.6条
/
3
混凝土养护
第7.4.7条
符合要求
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）