脑卒中患者出院后健康状况随访调查
脑卒中随访工作总结报告
一、前言脑卒中是一种严重的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
为了提高脑卒中患者的治疗效果，降低复发率，我院自2019年起，全面开展了脑卒中随访工作。
现将随访工作总结如下：二、工作内容1. 建立脑卒中患者随访档案：对脑卒中患者进行登记、分类，建立详细的随访档案，包括患者基本信息、病史、治疗情况、随访时间、随访结果等。
2. 制定随访计划：根据患者病情、治疗情况、生活习惯等因素，制定个性化的随访计划，包括随访频率、随访内容、随访方式等。
3. 开展随访工作：通过电话、上门、社区活动等方式，对患者进行随访，了解患者病情变化、康复情况、用药情况等，并提供相应的健康指导。
4. 组织健康教育：定期开展脑卒中健康教育讲座，提高患者及家属对脑卒中的认识，增强预防意识。
5. 开展义诊筛查：在社区、企事业单位、养老院等地开展义诊筛查活动，对高危人群进行早期识别、早期干预。
6. 加强与患者沟通：及时了解患者需求，解决患者在治疗、康复、生活等方面的问题，提高患者满意度。
三、工作成效1. 提高了脑卒中患者的治疗效果：通过随访，患者能够得到及时的治疗和康复指导，有效降低了脑卒中的复发率。
2. 减少了脑卒中的发病率：通过健康教育、义诊筛查等活动，提高了公众对脑卒中的认识，降低了脑卒中的发病率。
3. 提高了患者生活质量：随访过程中，患者得到了关爱和帮助，生活质量得到了明显提高。
4. 提升了医疗服务水平：随访工作锻炼了医护人员的专业技能，提高了医疗服务水平。
四、存在问题及改进措施1. 问题：部分患者对随访工作重视程度不够，参与度不高。
改进措施：加强宣传教育，提高患者对随访工作的认识，增强患者参与随访的积极性。
2. 问题：随访资源有限，部分偏远地区患者随访难度较大。
改进措施：加强与社区、企事业单位等合作，拓宽随访渠道，提高随访效率。
3. 问题：随访人员专业水平参差不齐。
改进措施：加强随访人员培训，提高专业水平，确保随访质量。
冠心病、脑卒中随访表格
冠心病患者随访记录表填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
脑卒中患者出院后电话随访的实践及体会
1.1一般资料2010年6月～12月在我科住院的脑卒中患者76例，男46例，女30例，年龄45～72岁，平均55.5岁。其中脑梗死28例，脑出血40例，蛛网膜下腔出血8例；患高血压病52例，糖尿病17例，其中高血压、糖尿病并存12例；出院时伴偏瘫54例，其中肢体肌力低于3级28例。
1.2方法
【关键词】脑卒中出院患者电话随访
脑卒中发病率、致残率高，多数患者会遗留不同程度的运动、感觉、语言功能障碍，绝大多数患者病情稳定后带药回家，因此患者出院后的后续治疗及护理对促进疾病康复和防止复发显得尤为重要[1]。2010年6月～12月，我们对76例脑卒中患者出院后实施电话回访，对脑卒中危险因素的控制、用药情况、饮食控制、康复训练等进行指导，取得满意的临床效果。
参考文献
[1]付丽芳，俞雪芬.皮肤病患者出院后的护理指导[J].护理与康复，2007,6（1）:49～50.
[2]郭永松.社会医学[M].长春：吉林科学技术出版社，2001:218.
1.2.4.3用药指导嘱患者坚持正确服药，按医嘱定时、定量服用，以防脑卒中复发；讲解所用药物的作用和副作用、用药注意事项以及长期服药的临床意义。
1.2.4.4康复训练指导用通俗易懂的语言让患者了解肢体功能或语言的回复要循序渐进、持之以恒，不可操之过急；根据患者出院时的肌体肌力进行个体指导，帮助其制定功能锻练计划与目标；强调定时复诊，及时给予鼓励，增加患者康复训练自信心。
1.2.4.5生活指导指导患者合理饮食，食物宜清淡、适量，不可暴饮暴食，多饮水，多食蔬菜水果，防止便秘；吞咽困难、易呛咳者进食要慢，避免误吸；保证充足睡眠，劳逸适度，保持心理平衡，心情舒畅。
2结果
76例患者对电话随访表示满意，满意率达100%；28例肌体肌力低于3级增至4级或以上；52例高血压患者能定期监测血压、定时服药，血压控制良好有48例；17例糖尿病患者能定期监测血糖、定时定量用药，血糖控制良好14例；7例血压、血糖控制不好者5例，能及时门诊复诊调整药物种类和剂量；脑卒中复发率大大降低。
脑卒中患者出院后电话随访的应用及效果
规 进行 出院 指导 ， 观察 组 在 此基 础 上 进行 出院 后 电话 随 访 。结 果 出院 后 １ 内 观察 组 患 者再 次 住 院 率 为 ４５ ％ ， 照组 为 １ ０ ， 年 ．８ 对 ２５ ％ 两组 比较 差 异 具有 统 汁学 意 义 （ ０ ０ ） Ｐ＜ ５ 。结 论 能有 效 降 低脑 卒 中 患者 的 复 发率 。
ｌｗ ｒｔａ ｈ ｔ０ ｏ ｔｏ ｒｕ （ ５ ％ Ｖ ２ ５％ ． ＜０ ０ ０ ｅ ｈ ｎ ｔａ ｆｃ ｎｒｌｇｏ ｐ ４． ８ Ｓ１ ． Ｐ ． ５） Ｃｏ ｃｕ ｉｎ Ｔｈ ｒｃｉｅｏ ｏ ｔｎ ｏ ｓｈ ａｔ ｄ ｃ ｔ ｎｂ ｅｅ ｈ ｎ ｏｌｗ—ｕ ａ ｍ— ｎ ｌ ｓｏ ｓ ｅｐａｔｃ ｆｃ ｎｉｕ ｕ ｅ ｌ ｅ ｕ ａｉ ｙｔｌｐ ｏ ｅｆｌ ｈ ｏ ｏ ｐｃ ｎｉ
Ｍ ｅ ｈ ｄ Ａ ｔｔ ｌ ｆ ｉｃ ａｇ ｄ ｐ ｔ ｎ ｓ ｗ ｔ ｔ ｋ ｒ ｉｉ ｅ ｎ ｏｔ ｏ ｇ ｏ ｐ ． ｈ ａｉ ｎ ｓｉ ｈ ｘ ｅ ｉ ｎ ａ ｇ ｏ ｐ ｒ ｃ ｉ ｅ ｅ ｅ ｈ ｎ ｏｌｗ — ｕ ｔｏ ｓ ｏａ １ ｄ ｓ ｈ ｒ ｅ ａ ｉ ｔ ｉ ｓｒ ｅｗｅ ｅ ｄ ｖｄ ｄ ｉ ｔ ｗ ｒｕ ｓ Ｔ ｅ ｐ ｔ ｔ ｎ ｔ ｅ ｅ ｐ ｒｍｅ ｔ ｌ ｒ ｕ ｅ ｅｖ ｄ ｔ ｌｐ ｏ ｅｆ ｌ ｏ ２ ８ ｅ ｈ ｏ ｅ ｏ ｐ ｉ ｄ ｉ ｏ ｏ ｒｕ Байду номын сангаас ｅ ｈ ａｔ ｄ ｃ ｔｏ ｅｏ ｅ ｄ ｓ ｈ ｒ ｅ Ｒ ｅ ｕ ｔ Ｗ ｉｈ ｎ ｏ ｅ ｙ ａ ｆｅ ｉｃ ａ ｇ ｔ ｅ ｒｌ ｐ ｅ ｒ ｔ ｎ ｔ ｅ ｅ ｐ ｒｍｅ ｔｌ ｒ ｕ ａ ｉ ｎ ｆ ａ ｔ ｎ ａ ｄ ｔ ｎ ｔ ｏ ｔ ｅ ｌ ｅ ｕ ａｉ ｎ ｂ ｆ ｒ ｉｃ ａ ｇ ． ｓ ｌ ｉ ｎ ｈ ｔ ｉ ｎ ｅ ｒａ ｔｒｄ ｓ ｈ ｒ ｅ，ｈ ｅ ａ ｓ ａｅ ｉ ｈ ｘ ｅ ｉ ｎ ａ ｇ ｏ ｐ ｗ ｓｓｇ ｉｉ ｎ ｌ ｃ ｙ
脑卒中随访记录表
脑卒中形成后会留下许多后遗症，如单瘫、偏瘫、失语等，药物对 这些后遗症的作用是非常有限的，有条件者最好能到正规的康复医院进 行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者，可在家自己进行。 康复宜及早进行，病后6-12个月内是康复的最佳时机。
四、戒烟戒酒 五、适量运动 只要病情许可，应积极鼓励中风患者下床活动，适当地进行锻炼如 太极拳、五禽戏、八段锦、散步等。日常生活尽量做到自理，并力所能 及地进行一些家务、学习、娱乐及社交活动，逐渐恢复对社会的适应。 六、心理平衡 要学会主动进行心理调节和自我控制，正确对待疾病，保持愉快乐 观的情绪，消除恐惧和悲观，树立战胜疾病的信心。 七、合理营养 要少吃动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食 物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等。2.常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和 各种豆类及豆制品。每天饮牛奶及酸牛奶各一杯。3.要多吃新鲜蔬菜和 水果，多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等。4.饮食清淡，每 日食盐在6g以下为宜。5.不饮酒、浓茶、咖啡及刺激性强的调味品。
生
分钟/次
活
规律饮食
方 饮食情 /
式况 指
导
清淡饮食 /
健康教育
分钟/次 规律饮食 /
清淡饮食 /
分钟/次 规律饮食 /
清淡饮食 /
分钟/次 规律饮食 /
清淡饮食 /
1良好 心理调整 2一般
3差
1良好 遵医行为 2一般
3差
1良好 □ 2一般
3差
1良好 □ 2一般
3差
□
1良好 2一 般 3差□
1良好
他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新 的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重 的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患 者。
脑卒中高危人群随访制度
脑卒中高危人群随访制度脑卒中是一种常见的神经系统疾病，其发病率和死亡率在全球范围内都很高。
脑卒中的高危人群包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤等患者，这些人群需要长期的随访和管理，以预防脑卒中的发生和复发。
因此，建立脑卒中高危人群随访制度非常必要。
一、脑卒中高危人群随访制度的意义1. 预防脑卒中的发生和复发脑卒中高危人群是脑卒中的主要人群，他们的身体状况和生活方式容易导致脑卒中的发生和复发。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理高危因素，预防脑卒中的发生和复发。
2. 提高患者的生活质量脑卒中高危人群需要长期的管理和治疗，这对患者的生活质量有很大的影响。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理患者的身体和心理问题，提高患者的生活质量。
3. 降低医疗费用脑卒中高危人群需要长期的管理和治疗，这对医疗费用有很大的影响。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理患者的身体和心理问题，降低医疗费用。
二、脑卒中高危人群随访制度的内容1. 随访频率脑卒中高危人群需要定期随访，随访频率应根据患者的病情和治疗情况而定。
一般来说，随访频率为每月一次或每季度一次。
2. 随访内容（1）生活方式管理：包括饮食、运动、戒烟、限酒等方面的管理。
（2）药物治疗：包括药物的种类、用量、用法等方面的管理。
（3）身体检查：包括血压、血糖、血脂等方面的检查。
（4）心理健康：包括心理状况的评估和处理。
（5）其他：包括对患者的疑问和问题的解答和处理。
三、脑卒中高危人群随访制度的实施1. 建立患者档案建立患者档案，记录患者的基本信息、病史、治疗情况、随访情况等信息，方便管理和随访。
2. 建立随访团队建立专业的随访团队，包括医生、护士、营养师、心理医生等，确保随访工作的专业性和全面性。
3. 定期随访根据患者的病情和治疗情况，定期进行随访，确保随访的及时性和有效性。
4. 信息共享随访团队之间要进行信息共享，确保患者的治疗和管理工作的连续性和协调性。
康复患者随访记录总结
康复患者随访记录总结康复治疗对于患者的身体功能恢复和生活质量提升起着至关重要的作用。
为了更好地了解康复患者的康复效果和后续情况，我们进行了一系列的随访工作，并对随访记录进行了总结。
在过去的一段时间里，我们共对_____名康复患者进行了随访。
这些患者涵盖了不同的年龄、性别和病种，包括但不限于脑卒中、骨折术后、脊椎损伤等。
对于脑卒中患者的随访情况，大部分患者在经过康复治疗后，肢体运动功能有了一定程度的改善。
例如，患者_____在出院时仍存在右侧肢体活动不利的情况，但在随访中我们了解到，通过坚持康复训练，他现在已经能够独立行走一段距离，并且右手可以完成一些简单的抓握动作。
然而，也有部分患者由于康复训练的依从性较差，恢复效果不太理想。
患者_____出院后未能按照康复师的指导进行规律训练，导致肢体功能恢复缓慢，目前仍需要家人的较多照顾。
骨折术后的患者康复情况总体较为乐观。
患者_____在骨折手术后接受了为期三个月的康复治疗，随访时他表示已经能够正常进行日常活动，如上下楼梯、提重物等，基本恢复到了受伤前的生活状态。
但也有个别患者出现了关节僵硬的问题，经过进一步的评估和康复指导，情况有所改善。
脊椎损伤患者的康复往往需要更长的时间和更多的耐心。
在随访中，患者_____经过艰苦的康复训练，已能借助辅助器具站立一段时间，但还无法独立行走。
而患者_____则在心理调适方面遇到了困难，对康复效果产生了焦虑情绪，这也提示我们在后续的康复工作中要更加注重患者的心理支持。
通过对这些随访记录的分析，我们发现了一些影响康复效果的重要因素。
首先是康复训练的依从性。
积极配合康复训练计划并且能够长期坚持的患者，往往能够取得更好的康复效果。
其次，家庭支持对于患者的康复也起着不可或缺的作用。
一个支持、鼓励并且能够协助患者进行训练的家庭环境，有助于提高患者的康复信心和积极性。
此外，患者的心理状态对康复进程有着直接的影响。
保持乐观、积极的心态，能够更好地促进身体的恢复。
脑卒中患者出院后的健康教育和随访
脑卒中患者出院后的健康教育和随访尊敬的患者及家属：感谢您及家人对我院的信任，选择在我院住院治疗。
脑卒中﹙包括脑梗死、脑出血等﹚发病率高、致残率高、复发率高、死亡率高，防治脑卒中的重点是预防为主。
虽然您经过住院治疗病情已稳定或好转，目前进入恢复阶段，出院后仍需要继续治疗，配合康复训练，争取病情得到更好的康复，提高生活质量，重新回归家庭和社会，同时通过规范化的治疗预防脑卒中的复发。
出院后您应该注意以下事项：1．低盐低脂饮食：有助于降低血压和血脂，更为重要的是可以减少脑卒中的危险性，每天保持膳食平衡，多补充蔬菜、水果、谷类、适量蛋白质等；2．戒烟限酒：吸烟和长期大量饮酒是脑卒中的危险因素，如果您有吸烟和长期饮酒嗜好，应该戒掉烟酒；3．高血压的治疗：高血压是脑卒中重要的危险因素，如果您患有高血压，需要长期终生治疗，应该经常监测血压，根据自身血压情况，在医生的指导下调整降压药物和剂量，保持血压正常稳定才能够有效预防脑卒中；4．糖尿病的医治：糖尿病是脑卒中重要的危险因素，如果您患有糖尿病，需要长期终生医治，应该经常监测血糖，在专科医生的指导下调整降糖药物和剂量，合理饮食做到定时定量对于糖尿病的医治非常重要，糖尿病通过规范化医治是能够控制的，能够降低脑卒中的风险；5．心脏病的治疗：心脏病特别是心房纤颤可以引起心源性脑卒中，如果您患有心脏病应该积极地治疗，对于预防心源性脑卒中非常重要；6．高脂血症的治疗：高脂血症会引起动脉粥样硬化，通过合理膳食、锻炼和服用降脂药物可以降低血脂。
服用他汀类降脂药可以治疗动脉硬化斑块或狭窄；7．康复训练：脑卒中导致的语言障碍和肢体功能障碍需要进行康复训练才能够得到逐步恢复，可以通过阅读训练语言障碍，按顺序训练座、站立、行走，活动肢体各个关节防止挛缩畸形，进行日常生活技能训练，如穿衣、吃饭、洗浴、入浴等，不断提高自我能力，有条件可以到专业康复机构进一步康复治疗；8．心理障碍的治疗：脑卒中后患者往往出现抑郁、焦虑等心理障碍，影响疾病的治疗及康复，家属应该重视患者的心理变化，及时发现并疏导，症状明显的患者应该在医生的指导下给予抗抑郁焦虑药物治疗，从而有助于脑卒中的恢复；9．重症患者的护理：重症或老年患者长期卧床生活不能自理，应该定时翻身叩背，防止褥疮发生；吞咽障碍患者应该缓慢进食，少量多餐，防止引起吸入性肺炎，必要时需要鼻饲喂养，应该给予营养支持，防止出现营养不良导致病情恶化；注意大小便失禁的护理，便秘者给予导泻或灌肠；10．脑卒中复发率高，特别是发病1年内，一旦脑卒中复发可导致严重残疾，您出院后应该定期到门诊复诊，在医生指导下调整治疗，如果您有脑卒中复发症状，应该及时到医院诊治。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脑卒中患者出院后健康状况随访调查
［摘要］目的为了解脑卒中患者出院后的健康问题，以便更好地指导脑卒中患者的诊治和护理工作。
方法自2007年6月至2009年6月，对117例脑卒中患者进行出院后电话随访和预约复诊。
结果117例中有89例脑卒中患者出院后半年到一年中存在不同程度的健康问题，最长达2年之久，需要咨询和给予正确的健康指导，需求率76.1%。
同时，通过随访和咨询，解答了院外脑卒中患者存在的问题。
结论出院后随访与健康指导能促进患者的康复，同时也反馈了大量信息，为制定、完善脑卒中患者的治疗和出院后指导提供了依据。
［关键词］脑卒中患者；随访；健康指导
脑卒中与肿瘤、心血管病因其发病率高而倍受关注，疾病所致的残疾(3/4的脑卒中幸存者留有残疾)则给患者及其家庭带来一系列的问题。
有研究显示：脑卒中不仅导致患肢功能障碍，对其知觉、认知、心理等也造成损害，在卒中后患者的心理障碍中，抑郁最为常见［1］。
本文对117例脑卒中患者进行了出院后随访与健康状况调查，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2007年6月至2009年6月在我院康复医学科治疗好转的脑卒中患者，选意识清、检查合作、无明显失语的患者117例，其中男81例，女36例；年龄39～80岁，平均5 9.5岁；病程30天～2年；婚姻状况：已婚88例，丧偶20例，其他9例。
1.2 方法：随访采用电话随访与门诊复诊两种形式。
按出院后随访时间分近期与远期随访。
近期指出院半年内，每月随访1次。
远期指出院半年后，每月随访一次。
对患者在电话咨询中不能解决的问题，预约门诊复诊，当面指导。
有89例患者希望健康指导，需求率占76 .7%。
2 结果
本组117例脑卒中患者健康状况：见表1。
3 讨论
调查结果显示，脑卒中患者出院后存在不同程度的健康问题。
脑卒中后的残损后遗症主要包括躯体、认知、言语和心理等几个方面，近期多于远期。
脑卒中患者常伴有肢体功能和语言功能的改变，对患者产生较大的心理压力，使患者对康复失去信心，缺乏参与意识，不能积极配合治疗，极大地影响康复预后。
对于此类患者一定要耐心、细致，尽可能恢复他们的信心，同时与家属及亲友保持联系，及时了解患者的心理状况，鼓励患者按照现有肢
体活动能力，尽可能自理日常生活，恢复和保持患者的自尊，提高生活质量，有临床研究显示脑卒中患者的良好家庭关系预示良好的生活质量［2］。
掌握适当的运动量，根据运动后和次日的反应(全身症状、疲劳程度、疼痛等)来作适当调整，循序渐进。
在运动中配合适当的听觉刺激，使脑卒中患者运动能力改善，社会交往增多，情绪的稳定性增加［3］。
本组发现脑卒中患者出院后，我们采用随访和电话咨询这种方式可密切护患关系。
本次调查统计，约有76.1%的脑卒中患者家庭表示愿意接受随访与健康指导。
在医疗资源匮乏的情况下，电话咨询是一种必要的受欢迎的方式。
通过随访和电话咨询，使患者和/或陪护者更加了解脑卒中康复期的健康知识，对预防和改善脑卒中并发症的发生起了重要作用。
参考文献
［1］仲梅，吴晓峰.脑卒中后抑郁患者心理需求的调查分析［J］.解放军护理杂志，2003，20(10)：40-41.
［2］姜建东，陈俊宁.家庭在脑卒中患者日常生活活动能力恢复中的作用［J］.中国康复医学杂志，1996，11(1)：11-13.
［3］AegllI. Musical managenment of parkinson’s disease［J］. Hosp Med,2002,63(1 ):54.。