冠心病、脑卒中随访表格
脑卒中随访记录表
甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食情况：填写是或者否。
斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
脑卒中患者随访服务记录表
2家庭
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全自理 完全不能自理 冠心病 高血压 高脂血症 便失
嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全不能自理 高血压 高脂血症 便失
部分自理 糖尿病
完全 其他检查 服药依从性
1规律 2间断
3不服药
1规律
2间断
3不服药
不规律服药原因 不服药原因 目前治疗措施/康复治疗 患者接受管理程度 此次随访分类/效果评价 医生建议 下次随访日期 居民签名（关系） 随访医生签名
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他 完全接受 勉强接受 不接受
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式 日前症状 并发症情况 生活能否自理 其他个人病史 血压（mmHg） 体 征 血糖（mmol/L） 身高（cm） 体重（kg) 其 用药 情况 他 用法 日吸烟量 生 活 方 式 日饮酒量 运 动 支/天 两/天 次/周 克/天 1良好 1良好 2一般 2一般 3差 3差 1良好 1良好 分钟/次 支/天 两/天 次/周 克/天 2一般 2一般 3差 3差 分钟/次 药物名称 BMI: BMI: 姓名： 年龄： 年 月 1门诊 2家庭 日 3电话 4其他 无 遂 无 1门诊 档案号： 年 月 日 3电话 4其他
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他
冠心病随访表
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
年月日 年月日 年月日 年月日
姓名：
冠心病患者随访记录表
编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 4其他
1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩
目前症状 背部位放射性疼痛6上腹痛7
心动过速或过缓
身高
体重
体 征
体质指数
血压值
心率值
吸烟情况（支/天）
生
活
饮酒情况（两/天）
行 为
运动频率（次/周）
每次持续时间分钟/次
药物名称1Βιβλιοθήκη 用法用 药药物名称2
情 况
用法
药物名称2
用法
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
非特殊治疗
1无2外科手术治疗3介入治疗 4起搏器
康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 4运动 方式 训练 5其他方式
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减
非药物治疗 措施
少饮酒量或戒酒4减少膳食脂 肪5减轻体重6有规律体育运 动7放松精神8心理指导9未采
取措施
此次随访分 1控制满意 2控制不满意 3不
类
良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
随访医生签名
年月日 年月 日 年月 日 年月 日
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冠心病随访表17083
心脏彩超检查结果
冠状动脉造影结果
心肌酶学检查结果 u/L
u/L
u/L
u/L
u/L
摄盐情况 g/天
生 吸烟情况
（支/天）
活 饮酒情况
（两/天）
方 式
运动频率 每次持续时间 （服分药钟依/次从）性
（次/周） 分钟/次
1规律 2间断
3不服药
用 药物名称1
药 用法
情 药物名称2
况 用法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支/天 两/天 次/周 分钟/次
冠心病患者随访记录表
姓名：
性别：
住址：
电话：
随访日期
年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 4其他
冠心病类型
1稳定型心绞痛 2不稳定型心 绞痛 3急性心肌梗死 4陈旧 性心肌梗死 5猝死型 6其他 不确定类型
目前症状
1无症状 2胸痛 3胸闷 4 心悸 5肩、背等部位放射性 疼痛 6上腹痛 7心动过速 或过缓8其它
此次随访分类
1控制满意 2控制不满意 3不 良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日
随访医生签名
血压值
mmHg
身高
体 征
体重
BMI：
cm Kg kg/m2
腰围：
cm
空腹血糖
mmol/L
高密度脂蛋白
mmol/L
低密度脂蛋白
mmol/L
辅 甘油三脂
mmol/L
助 胆固醇
mmol/L
检 心电图检查结果
查 心电图运动负荷试验结果
/ mmHg cm Kg
肿瘤、冠心病、脑卒中随访表
恶性肿瘤病人随访登记3冠心病患者随访记录表4填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
冠心病患者随访表 - 中联佳裕
本次随访医生建议 下次随访日期 随访医生签名
体 检 结 果
辅助 检查
行为 危险 因素 用 药 情 况 治特 疗殊 非 药 物 措 施 治 疗
1无症状2胸痛3胸闷 4肩背等部位放射性 疼痛 5上腹痛 6心动过速或过缓 血压mmHg / / / / 体重Kg 身高CM 体质指数kg/㎡ 空腹血糖mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L 甘油三酯mmol/L 胆固醇mmol/L 心电图检查结果 心电图运动负荷试 验结果 心脏彩超检查结果 冠状动脉造影结果 心肌酶学检查结果 日吸烟量 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 日饮酒量 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 药物名称1 用法用量 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 药物名称2 用法用量 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 每日 次/每次 mg 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 1规律 2间断 3不服药□ 服药依从性 1无 2外科手术治疗 3介入治疗 4起搏器 1限盐 2减少吸烟量或戒烟 3减少饮酒量或戒酒 4减少膳食纸坊 5减轻体重 6有规律体育运动 7放松精神 8心理指导 9未采取措施 此次随访分类
冠病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期 随访方式 此次是否随访 未随访原因
冠 心 病 类 型 目 前 症 状
脑卒中中危、高危人群随访表
脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。
脑卒中中危、高危人群随访表
脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。
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冠心病患者随访记录表
填表说明
1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。
9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
脑卒中患者随访表
姓名：编号□□-□□□□□。