脑卒中患者随访表
冠心病、脑卒中随访表格
冠心病患者随访记录表填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
脑卒中随访记录表
甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食情况：填写是或者否。
斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
脑卒中高危人群随访制度
脑卒中高危人群随访制度脑卒中是一种常见的神经系统疾病，其发病率和死亡率在全球范围内都很高。
脑卒中的高危人群包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤等患者，这些人群需要长期的随访和管理，以预防脑卒中的发生和复发。
因此，建立脑卒中高危人群随访制度非常必要。
一、脑卒中高危人群随访制度的意义1. 预防脑卒中的发生和复发脑卒中高危人群是脑卒中的主要人群，他们的身体状况和生活方式容易导致脑卒中的发生和复发。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理高危因素，预防脑卒中的发生和复发。
2. 提高患者的生活质量脑卒中高危人群需要长期的管理和治疗，这对患者的生活质量有很大的影响。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理患者的身体和心理问题，提高患者的生活质量。
3. 降低医疗费用脑卒中高危人群需要长期的管理和治疗，这对医疗费用有很大的影响。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理患者的身体和心理问题，降低医疗费用。
二、脑卒中高危人群随访制度的内容1. 随访频率脑卒中高危人群需要定期随访，随访频率应根据患者的病情和治疗情况而定。
一般来说，随访频率为每月一次或每季度一次。
2. 随访内容（1）生活方式管理：包括饮食、运动、戒烟、限酒等方面的管理。
（2）药物治疗：包括药物的种类、用量、用法等方面的管理。
（3）身体检查：包括血压、血糖、血脂等方面的检查。
（4）心理健康：包括心理状况的评估和处理。
（5）其他：包括对患者的疑问和问题的解答和处理。
三、脑卒中高危人群随访制度的实施1. 建立患者档案建立患者档案，记录患者的基本信息、病史、治疗情况、随访情况等信息，方便管理和随访。
2. 建立随访团队建立专业的随访团队，包括医生、护士、营养师、心理医生等，确保随访工作的专业性和全面性。
3. 定期随访根据患者的病情和治疗情况，定期进行随访，确保随访的及时性和有效性。
4. 信息共享随访团队之间要进行信息共享，确保患者的治疗和管理工作的连续性和协调性。
常见疾病随访服务表_随访表
高血压患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表
冠心病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者个人信息补充表
肢体残疾人健康管理随访服务记录表
听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表
智力残疾人健康管理随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
视力残疾人健康管理随访服务记录表
老年人健康管理随访表
附表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者
济南铁路疾病预防控制中心吕艳朋整理QQ:315678525。
脑卒中患者随访服务记录表
生活行为
日吸烟量
/
/
/
/
日饮酒量
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
体检结果
身高
体重
/
/
/
/
腰围
BMI
/
/
/
/
血压值
空腹血糖
肢体恢复情况
□好 □一般 □差
□好 □一般 □差
□门诊□家庭□电话
目前症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
□无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
新发卒中症状
□无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
□无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称
脑卒中随访
地住址 年月 日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
药物名称1 用法 药物名称2 用法
服药依从性 特殊治疗
康复治疗的方式
非药物治疗措施
此次随访分类 本次随访建议 下次随访时间
次/日 次/日
mg/次 mg/次
年月日
次/日 次/日
mg/次 次/日 mg/次 次/日
mg/次 mg/次
年月日
年月日
地住址 年月 日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
次/日 次/日
mg/次 mg/次Hale Waihona Puke 运动频率（次/周）
每次持续时间
分钟/次
用药情况
1使用 2不使用
脑卒中患者随访表
联系电话
年月日
年月 日
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
姓名
性别
随访日期
随访方式
1门诊 2家庭 3 电话 4其他
1蛛网膜下腔出
血 2脑出血 3脑
脑卒中类型
血栓形成 4脑栓 塞 5腔隙性梗死
6分水岭脑梗死
7未分类脑卒中
1大脑半球左侧
脑卒中患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表高坪乡卫生院脑卒中患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。
（二）保持良好的卫生习惯，顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。
（三）做到生活规律，劳逸结合。
要保持有效的休息和充足的睡眠。
（四）起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢。
(五) 平时外出时多加小心，防止跌跤。
（六）临睡前宜用热水泡脚。
（七）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。
二、饮食调养（一）以卫生、新鲜的清淡素食为主。
（二）不暴饮暴食。
禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激之品。
（三）在选择食物时，应注意选择低盐、低糖和脂肪、胆固醇含量较低的食物。
低脂肪的食物包括：绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、番茄等。
胆固醇含量相对不高的食物有：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。
（四）适当多食豆制品、蔬菜、水果和降脂的食物。
常见的降脂食物有：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。
（五）少食或忌食动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄、肥肉、动物油、奶油、花生、巧可力等高胆固醇、高脂、高热量的食物。
（六）可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。
三、肢体功能锻炼（一）主动活动。
让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。
（二）被动活动。
主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行。
四、语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。
脑卒中患者随访服务记录表
并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI:
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
/支 /两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
/支 /两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
/支 /两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
/支 /两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
生活自理能力
服药依从性 药物不良反应
1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理 1完全自理2部分自理
每日 次
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
每次 mg
每日 次
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
每次 mg
下次随2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □
药物名称1
用
用法用量
每日 次
药 药物名称2
情 况
用法用量 药物名称3
每日 次
用法用量
每日 次
转
原因
诊 机构及科室
每次 mg
每次 mg
每次 mg
每日 次
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
每次 mg
□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
身高cm
腰围cm
体重kg
/
/
/
/
体 征
体质指数
/
/
/
/
血压mmHg
心率 空腹血糖 mmol/l 生 日吸烟量 活 日饮酒量 行 为 运动
3不能自理
□ 3不能自理
□ 3不能自理
□ 3不能自理
□
1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
此次随访分类
1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□
脑卒中患者随访服务记录表
姓 名
住址：
所属单 位：
电话：
编号：
随访日期
随访方式
1无症状 2嘴、眼斜 症 3半身不遂 状 4舌强言蹇 5智力障碍 6其他
1无
并 发 症
2褥疮 3呼吸道感染 4泌尿道感染 5深静脉炎
6其他
1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□