脑卒中中医健康管理服务随访表
脑卒中随访记录表
甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食情况：填写是或者否。
斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
卒中患者随访管理制度
卒中患者随访管理制度
为了积极推行院前、院中、院后的一体化脑心疾病健康随访管理服务模式，将脑心健康管理服务工作延伸至院后和家庭，使卒中患者的院外康复、预防、治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，提高患者的遵医行为，促进脑卒中的二级预防，提升患者生活质量，特制定卒中患者健康随访管理制度：（一）建立卒中患者健康随访登记档案，建立《卒中患者随访记录本》，内容包括：姓名、年龄、住址、住院时间、联系电话、诊断、住院治疗结果、居家情况、随访情况等。
(二)随访范围为所有院后的脑卒中患者。
(三)随访方式包括电话随访、咨询、或微信群在指线导、居家面对面方式、健康教育大课堂、前往社区开展宣教等。
(四)随访内容包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及建议等。
(五)随访时间应根据患者病情和治疗需求而定，治疗用药副感化较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性患者或规复较慢的患者2-4周内应随访一次，此后1月、3月、6月、12月随访。
(六)负责随访的脑心健康管理师，根据随访情况及时反映随访情况及内容，并制定后续治疗计划。
脑卒中中医健康管理方案
脑卒中中医健康管理方案脑卒中是一种常见的神经系统疾病，患者常常需要长期的康复和管理。
而中医学作为我国传统医学的一部分，可以为脑卒中患者提供全面的健康管理方案。
下面是一个针对脑卒中的中医健康管理方案。
一、望诊：通过观察患者面色、舌苔、脉象等来判断病情。
对于脑卒中患者来说，望诊主要是通过面色来判断气血的情况，若面色苍白或青紫，说明气血运行不畅，需要调理。
二、闻诊：通过闻听患者的气息、语音、以及病情描述来判断病情。
对于脑卒中患者来说，闻诊主要是通过患者言语清晰度和声音洪亮度来判断病情。
三、问诊：通过与患者详细交流，了解患者的病史、症状等情况。
对于脑卒中患者来说，问诊重点是了解患者的病程、发病时间、痛苦程度等。
四、查诊：通过中医常用的四诊方法，包括望、闻、问、切等方法，来对患者进行全面的辨证分型。
根据脑卒中的病情，可分为风阳证、风阴证、瘀血证、虚证等。
五、治疗方法：中医治疗脑卒中主要采用药物治疗和针灸治疗两种方法。
1.药物治疗：常用的中药有活血化瘀的药物，如川芎、丹参、桃仁等；平肝熄风的药物，如广木香、青皮等；化痰祛瘀的药物，如紫苏、郁金等。
这些药物能够改善脑血液循环、降低胆固醇、减少血栓的形成，从而缓解症状、恢复功能。
2.针灸治疗：针灸治疗是中医常用的非药物治疗方法，通过刺激穴位，调理气血，以达到防治疾病的作用。
常用的针灸穴位有风池、印堂、废律等，通过针刺或艾灸等方式来治疗脑卒中。
六、养生调理：中医强调养生保健的重要性，对于脑卒中患者来说，合理的养生调理可以帮助他们更好地康复。
1.饮食调理：脑卒中患者应该以清淡饮食为主，避免过食辛辣、油腻、煎炸等食物。
多摄入新鲜蔬菜、水果、全谷类食物，增加膳食纤维的摄入，以减少血脂、降低血压、控制体重。
2.情志调理：脑卒中患者应保持良好的心情，避免情绪波动过大。
可以通过听音乐、读书、绘画等方式来调节情绪，减轻压力。
3.运动调理：适当的运动可以促进血液循环，增强心肺功能，对脑卒中患者的康复有积极的影响。
重点人群随访表填写注意事项
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
mg
用 药 情 况
药物名称 2 用法用量 药物名称 3 用法用量 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
mg mg mg
□/□/□/□ 3 稳定 0 未访到 日 随访医生签名 □
重性精神疾病患者个人信息补充表（2011 年版）
姓名：
监护人姓名
编号□□□－□□□□□
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1 同意参加管理 知情同意 签字： 签 字 时 间 初次发病时间 年
0 不同意参加管理 □ 年 月 日 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲 月 日
重点人群随访表填写注意 事项
玉皇庙中心卫生院公共卫生科 刘庆利 2014年3月5日
二、重点人群健康管理
(一)健康体检 (二)高血压、糖尿病、重性精神病、冠心病 、脑卒中患者每年 4次随访
1.随访表填写过程中存在的问题 2.血压控制达标率和血糖控制达标率
高血压患者随访服务记录表（2011 年版）
姓名：
1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
每日
次
每次
mg
每日
次
每次
脑卒中随访管理制度
脑卒中随访管理制度一、脑卒中随访管理制度概述脑卒中随访管理制度是指对已经出院的脑卒中患者进行定期检查、评估和跟踪，以及提供相应的医疗服务和健康教育。
其主要目的是为了及时发现患者的疾病情况，调整治疗方案，降低再次发作的风险，提高患者的生存质量。
二、脑卒中随访管理制度的目的1. 了解患者的健康状况，评估治疗效果。
通过定期的随访，医护人员可以及时了解患者的生活质量、药物依从性以及患病情况的变化，为患者的治疗提供及时、准确的指导。
2. 预防并发症和再次发作。
脑卒中患者往往伴有多种并发症，如高血压、心脏病、糖尿病等，定期的随访可以帮助医护人员及时发现并干预这些并发症，降低再次发病的风险。
3. 提高患者的生活质量。
通过定期的随访，医护人员可以及时发现患者的心理和社会问题，提供相应的心理支持和社会帮助，帮助患者更好地融入社会和家庭。
三、脑卒中随访管理制度的意义1. 对患者的治疗效果进行评估。
通过定期的随访，医护人员可以及时了解患者的病情变化及治疗效果，对患者的治疗方案进行调整。
2. 提高患者的依从性。
通过定期的随访，医护人员可以对患者进行科学的健康教育，提高患者对治疗的认识和信心，从而提高患者的药物依从性。
3. 降低患者的再次发作率。
定期的随访可以帮助医护人员及时发现患者的病情变化，如血压升高、血糖波动等，及时干预和调整治疗方案，降低患者的再次发病率。
四、脑卒中随访管理制度的实施方法1. 制定随访计划。
对于脑卒中患者，应根据患者的具体情况制定合理的随访计划，包括随访的频率、对象、内容和方式等。
2. 建立健康档案。
对于每一个脑卒中患者，都应建立健康档案，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方案、随访记录等内容。
3. 定期的随访和评估。
对于脑卒中患者，应定期进行身体检查、神经系统评估、心理评估等工作，及时了解患者的病情变化和生活质量。
4. 提供健康教育和指导。
随访中，医护人员要给予患者科学的健康教育和生活指导，包括药物的使用、饮食、锻炼、心理支持等内容。
脑卒中中医健康管理方案
脑卒中中医健康管理方案一、脑卒中平时中医保健方法脑卒中平时的养生保健从心理调摄、饮食调治、起居调摄、运动保健等多方面进行。
（一）心理调摄重点在于培育乐观情绪，保持神志平定。
能够经过欣赏音乐、习字作画等方法进行心理调摄（二）饮食调治经过饮食调，摄保持脾胃健康，做到饮食多样化，食宜平淡、食要准时、限量。
（三）起居调摄做到起居规律，睡眠充分。
（四）、运动保健适当的体育锻炼能够通畅气血，强壮脾胃，加强体质，延缓衰老，并可调理情志。
合适的运动项目有太极拳、气功、慢跑等。
二、脑卒中中医基本体质的保健方法（一）饮食保健关于痰湿体质的老年人饮食应以平淡为原则1、介绍食疗方：薏米冬瓜汤—薏米30克，冬瓜150克。
制作：山药、冬瓜，置锅中慢火煲30分钟，调味后即可饮用。
本汤拥有健脾，益气，利湿的功能。
2、介绍食疗方：黑豆川芎粥——川芎6克，黑豆20克，粳米50克，红糖适当。
制作：川芎用纱布包裹，和黑豆、粳米一同水煎煮熟，加适当红糖，分次温服。
本粥拥有活血祛瘀，行气止痛的功用（二）常用代茶饮介绍方1、肝阳上亢证（1）菊花茶：白菊花、绿茶，开水冲泡饮服。
（2）苦丁桑叶茶：苦丁茶、菊花、桑叶、钩藤各适当，开水冲泡饮服。
2、气血两虚证（1）龙眼红枣茶：龙眼肉，红枣，白糖适当，开水冲泡饮服。
（2）党参红枣茶：党参，红枣，茶叶各适当。
开水冲泡饮服。
亦可将党参、红枣、茶叶加水煎沸 3 分钟后饮用。
3、痰瘀互结证（1）降脂益寿茶：荷叶、山楂、丹参、菊花、绿茶各适当，开水冲泡饮服。
（2）陈山乌龙茶：陈皮、山楂、乌龙茶各适当，开水冲泡饮服。
四、肝肾阴虚证（二）穴位保健选穴：足三里、丰隆、水道定位：丰隆穴位于外踝尖上 8 寸，胫骨前嵴外 2 横指；水道穴位于在下腹部，脐中下 3 寸，距前正中线 2 寸。
操作方法：用大拇指或中指按压丰隆穴、水道穴，丰隆穴双侧穴位同时操作。
每次按压操作5-10分钟。
每天2次，10天1个疗程。
（三）介绍中医足浴疗法1、原理：泡脚水采用温热（热水），经过温热刺激使腿及浑身毛细血管扩充，四周血液散布增加，循环阻力减少，浑身血压也随之降落。
慢性病健康管理中医药管理随访表定稿
吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。
瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。
若患者痰粘稠， 大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。
若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用 温胆汤加海浮石、海蛤壳。
若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐， 热化痰息风，用涤痰汤。
若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或 斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。
若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。
中成药：参苓白术散。
口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉弦涩或结、代、促。
治法：活血化淤，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤。
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。
若瘀血痹阻重症 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香 并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、 人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。
中成药：丹参滴丸。
口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质 淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
治法：补养心气，鼓动心脉。
脑卒中中医药管理表 -
证候：半身不遂，患肢瘫软不用或肢体麻木，口舌㖞斜。伴少气懒言，纳差， 自汗，面色萎黄或患肢强痉而屈伸不利或见患肢浮肿。舌质淡紫或紫暗或有瘀 斑，苔薄白或白腻；脉弦涩或脉细无力。
病机：中风后期，病久气血已伤，致气血亏虚，气虚血行无力，血脉痹阻。
中成药：天麻钩藤颗粒等；清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注 □经验用药：
证候：半身不遂，口舌喎斜，言语不利，肢体拘急或麻木，伴头晕目眩。舌质 暗红，苔白腻或黄腻；脉弦滑。
病机：中焦失运，聚湿生痰，痰郁化热，热及生风，风痰互结流窜经络，血脉 痹阻。
治法：化痰熄风通络。
□风痰阻络 方药：化痰通络汤。
方药：化痰通络汤。半夏、茯苓、白术、胆南星、天竺黄、天麻、香附、丹参 、大黄。眩晕甚者酌加全蝎、钩藤、菊花；淤血明显者加桃仁、红花、赤芍； 烦躁不安，苔黄腻，脉滑数者，加黄芩、栀子。
治法：益气活血、通经活络。
方药：补阳补五汤。
□半身不遂 黄芪、归尾、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙。口舌㖞斜明显加白附子、全蝎 、僵蚕；患侧肢体浮肿者加茯苓、泽泻、防己；上肢偏废甚者加桂枝、桑枝； 下肢瘫软无力甚者兼见筋脉拘挛、屈伸不利，兼见头晕头痛，目赤耳鸣，舌质 红绛，苔薄黄，脉弦者用镇肝熄火汤加减。
羚羊角、菊花、夏枯草、禅衣、石决明、龟板、白芍、生地黄、丹皮、柴胡、 薄荷。痰热盛者加鲜竹沥、胆南星、郁金、远志、珍珠母；大：清开灵注射液静脉滴注。
□经验用药：
证候：突然晕倒，不省人事，半身不遂，肢体瘫痪不收，口角㖞斜。伴痰涎涌 盛，面色晦暗、四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻；脉沉滑或缓。
XX镇卫生院 脑血管意外（脑卒中）中医药健康管理表
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性别： 年龄：
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8.戒烟限酒
9.中药:
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√”；2.开展中医连续健康服务2次/年；3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放；4.汇总与台帐清晰，符合逻辑。
时
间
随访
干预措施
方式
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
6.中医体质辨识：
主要： 体质；
次要： 体质；
倾向： 体质；
1.情志调养
2.起居慑生
3.饮食调养
4.食疗药膳
5.运动疗法
6.音乐疗法
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.健教处方
8.戒烟限酒
9.中药:
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
7.中医体质辨识：
倾向： 体质；
1.情志调养
2.起居慑生
3.饮食调养
4.食疗药膳
5.运动疗法
6.音乐疗法
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.健教处方
8.戒烟限酒
9.中药:
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
3.中医体质辨识：
主要： 体质；
次要： 体质；
倾向： 体质；
1.情志调养
2.起居慑生
3.饮食调养
4.食疗药膳
3.饮食调养
4.食疗药膳
5.运动疗法
6.音乐疗法
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.健教处方
8.戒烟限酒
9.中药:
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
9.中医体质辨识：
主要： 体质；
次要： 体质；
倾向： 体质；
1.情志调养
2.起居慑生
3.饮食调养
4.食疗药膳
5.运动疗法
6.音乐疗法
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
5.运动疗法
6.音乐疗法
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.健教处方
8.戒烟限酒
9.中药:
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
4.中医体质辨识：
主要： 体质；
次要： 体质；
倾向： 体质；
1.情志调养
2.起居慑生
3.饮食调养
4.食疗药膳
5.运动疗法
6.音乐疗法
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
主要： 体质；
次要： 体质；
倾向： 体质；
1.情志调养
2.起居慑生
3.饮食调养
4.食疗药膳
5.运动疗法
6.音乐疗法
6.其他疗法(针灸、药枕பைடு நூலகம்气功、按摩);
7.健教处方
8.戒烟限酒
9.中药:
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
8.中医体质辨识：
主要： 体质；
次要： 体质；
倾向： 体质；
1.情志调养
2.起居慑生
7.健教处方
8.戒烟限酒
9.中药:
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
5.中医体质辨识：
主要： 体质；
次要： 体质；
倾向： 体质；
1.情志调养
2.起居慑生
3.饮食调养
4.食疗药膳
5.运动疗法
6.音乐疗法
6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);
7.健教处方
8.戒烟限酒
9.中药:
注：葛根粥（葛根30克、粳米100克煮粥，早晚食用）芹菜红枣汤（芹菜根5个、红枣10个煮汤早晚食用）。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
慢性非传染性疾病( 脑卒中 )中医健康管理服务随访表（4）
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
责任医护
高血压级别
□1级□2级□3级
时
间
随访
干预措施
方式
问题
1.上门
2.电话
3.门诊
1.问题：
2.中医体质辨识：
主要： 体质；
次要： 体质；