脑卒中患者管理卡与随访表
脑卒中随访制度
易县中医医院
脑卒中随访制度
1 •随访范围：凡在我院住院出院后的脑卒中患者（包括脑梗塞、TIA、脑出血及蛛网膜下腔出血）均需进行出院后随访。
2•随访负责人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则，主管医生为第一负责人，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
3•信息登记：出院病人均需登记信息登记档案，内容包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话、住院治疗结果、出院诊断、随访内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师及相关护士负责填写。
4•随访时间与频次：所有出院病人出院2周内均需随访一次。
后续随访频次如下：
脑卒中高危患者一般出院后第1月随访，如无特殊3月、6月、1年进行随访。
5•随访方式主要为电话随访，也包括接受咨询、家庭随访等。
6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检査一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7、医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
卒中患者随访管理制度和流程
卒中患者随访管理制度和流程
一、目的：为了积极推行院前、院中、院后的一体化脑心疾病健康随访管理服务模式，将脑心健康管理服务工作延伸至院后和家庭，使卒中患者的院外康复、预防、治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，提高患者的遵医行为，促进脑卒中的二级预防，提升患者生活质量，结合医院实际，特制定卒中患者健康随访管理制度。
二、内容：
（一）随访范围：所有院后的脑卒中患者。
（二）随访负责人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则，主管医生为第一负责人，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
（三）建立卒中患者健康随访登记档案，内容包括：姓名、年龄、住址、住院时间、联系电话、诊断、住院治疗结果、居家情况、随访情况等。
(四)随访方式：包括电话随访、咨询、或微信群在指线导、居家面对面方式、健康教育大课堂、前往社区开展宣教等。
(五)随访频次：根据患者病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性患者或恢复较慢的患者2-4周内应随访一次，此后1月、3月、6月、12月随访。
(六)负责随访的脑心健康管理师，根据随访情况及时反映随访情况及内容，并制定后续治疗方案。
(七)科主任和护士长应对随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的脑心健康管理师进行监督。
附件：卒中患者随访流程
附件：
卒中患者随访流程。
脑卒中的社区管理
脑卒中的社区管理一、筛查方法1、通过设计调查表格，询问方式，可获得居民一般信息，健康知识，健康状况，生活环境，生活方式，医疗保障等信息。
2、通过周期性健康查体，可获得居民健康状况。
3、通过门诊病人就诊，获得相关的慢性病信息。
二、分级、分层管理1、通过筛查，将资料分析、整理，提出社区诊断。
社区人群可分为一般人群，具有脑卒中危险因素的人群及脑卒中患者三种人群。
2、分级管理（1）对于一般人群可采用：发放宣传材料，社区宣传栏及健康讲座等形式，将健康行为和信息传递给大众。
（2）对于高危脑卒中人群要进行强化管理。
主要针对60岁以上人群，具有高血压、高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动、脑动脉硬化症、颈动脉狭窄等人群分别按相关疾病社区综合防治管理手册进行干预，包括非药物干预和药物干预。
（3）对于脑卒中患者进行二级预防。
积极控制脑卒中原发疾病和社区康复指导。
三、转诊指征（一）转出1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧。
可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。
2、突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊不清。
3、突然出现的单或双眼视觉障碍。
4、眩晕：突然或持续存在的眩晕。
5、突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。
如站立或行走时不稳，上肢或下肢不协调。
6、突然严重的不明原因的头疼，突然意识水平的下降。
（三）转诊注意事项1、对发病在6小时以内高度怀疑缺血性脑卒中的新发病例，尽可能快速、安全地转运到最近的有资质提供脑卒中治疗的医院，最好将病人转至能在到达后1小时内进行溶栓治疗的医院，除非此医院的急救车程>30分钟。
2、转运过程中应密切监测和维持患者的生命体征，特别是意识水平、瞳孔、脉搏、呼吸等。
必要时吸氧，立即经脉通道及心电监护。
3、救护车上的人员应尽早通知即将到达的医院，提醒医院，患者继续急诊CT检查。
急救系统院前应收集和记录以下信息：症状发生的时间及其它常规的资料、临床表现、重要体征、院前诊断、派遣时间、到达时间、给予的治疗、到达医院的时间。
脑卒中高危人群随访制度
脑卒中高危人群随访制度脑卒中是一种常见的神经系统疾病，其发病率和死亡率在全球范围内都很高。
脑卒中的高危人群包括高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤等患者，这些人群需要长期的随访和管理，以预防脑卒中的发生和复发。
因此，建立脑卒中高危人群随访制度非常必要。
一、脑卒中高危人群随访制度的意义1. 预防脑卒中的发生和复发脑卒中高危人群是脑卒中的主要人群，他们的身体状况和生活方式容易导致脑卒中的发生和复发。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理高危因素，预防脑卒中的发生和复发。
2. 提高患者的生活质量脑卒中高危人群需要长期的管理和治疗，这对患者的生活质量有很大的影响。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理患者的身体和心理问题，提高患者的生活质量。
3. 降低医疗费用脑卒中高危人群需要长期的管理和治疗，这对医疗费用有很大的影响。
建立脑卒中高危人群随访制度，可以及时发现和处理患者的身体和心理问题，降低医疗费用。
二、脑卒中高危人群随访制度的内容1. 随访频率脑卒中高危人群需要定期随访，随访频率应根据患者的病情和治疗情况而定。
一般来说，随访频率为每月一次或每季度一次。
2. 随访内容（1）生活方式管理：包括饮食、运动、戒烟、限酒等方面的管理。
（2）药物治疗：包括药物的种类、用量、用法等方面的管理。
（3）身体检查：包括血压、血糖、血脂等方面的检查。
（4）心理健康：包括心理状况的评估和处理。
（5）其他：包括对患者的疑问和问题的解答和处理。
三、脑卒中高危人群随访制度的实施1. 建立患者档案建立患者档案，记录患者的基本信息、病史、治疗情况、随访情况等信息，方便管理和随访。
2. 建立随访团队建立专业的随访团队，包括医生、护士、营养师、心理医生等，确保随访工作的专业性和全面性。
3. 定期随访根据患者的病情和治疗情况，定期进行随访，确保随访的及时性和有效性。
4. 信息共享随访团队之间要进行信息共享，确保患者的治疗和管理工作的连续性和协调性。
卒中患者随访管理制度
卒中患者随访管理制度
为了积极推行院前、院中、院后的一体化脑心疾病健康随访管理服务模式，将脑心健康管理服务工作延伸至院后和家庭，使卒中患者的院外康复、预防、治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，提高患者的遵医行为，促进脑卒中的二级预防，提升患者生活质量，特制定卒中患者健康随访管理制度：（一）建立卒中患者健康随访登记档案，建立《卒中患者随访记录本》，内容包括：姓名、年龄、住址、住院时间、联系电话、诊断、住院治疗结果、居家情况、随访情况等。
(二)随访范围为所有院后的脑卒中患者。
(三)随访方式包括电话随访、咨询、或微信群在指线导、居家面对面方式、健康教育大课堂、前往社区开展宣教等。
(四)随访内容包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；提醒患者定时回院复诊；指导患者如何用药、如何康复及病情变化后如何处置；指导患者建立良好的健康生活方式；征求患者对医疗护理工作的满意度及建议等。
(五)随访时间应根据患者病情和治疗需求而定，治疗用药副感化较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性患者或规复较慢的患者2-4周内应随访一次，此后1月、3月、6月、12月随访。
(六)负责随访的脑心健康管理师，根据随访情况及时反映随访情况及内容，并制定后续治疗计划。
脑卒中随访管理制度
脑卒中随访管理制度一、脑卒中随访管理制度概述脑卒中随访管理制度是指对已经出院的脑卒中患者进行定期检查、评估和跟踪，以及提供相应的医疗服务和健康教育。
其主要目的是为了及时发现患者的疾病情况，调整治疗方案，降低再次发作的风险，提高患者的生存质量。
二、脑卒中随访管理制度的目的1. 了解患者的健康状况，评估治疗效果。
通过定期的随访，医护人员可以及时了解患者的生活质量、药物依从性以及患病情况的变化，为患者的治疗提供及时、准确的指导。
2. 预防并发症和再次发作。
脑卒中患者往往伴有多种并发症，如高血压、心脏病、糖尿病等，定期的随访可以帮助医护人员及时发现并干预这些并发症，降低再次发病的风险。
3. 提高患者的生活质量。
通过定期的随访，医护人员可以及时发现患者的心理和社会问题，提供相应的心理支持和社会帮助，帮助患者更好地融入社会和家庭。
三、脑卒中随访管理制度的意义1. 对患者的治疗效果进行评估。
通过定期的随访，医护人员可以及时了解患者的病情变化及治疗效果，对患者的治疗方案进行调整。
2. 提高患者的依从性。
通过定期的随访，医护人员可以对患者进行科学的健康教育，提高患者对治疗的认识和信心，从而提高患者的药物依从性。
3. 降低患者的再次发作率。
定期的随访可以帮助医护人员及时发现患者的病情变化，如血压升高、血糖波动等，及时干预和调整治疗方案，降低患者的再次发病率。
四、脑卒中随访管理制度的实施方法1. 制定随访计划。
对于脑卒中患者，应根据患者的具体情况制定合理的随访计划，包括随访的频率、对象、内容和方式等。
2. 建立健康档案。
对于每一个脑卒中患者，都应建立健康档案，包括患者的基本信息、诊断结果、治疗方案、随访记录等内容。
3. 定期的随访和评估。
对于脑卒中患者，应定期进行身体检查、神经系统评估、心理评估等工作，及时了解患者的病情变化和生活质量。
4. 提供健康教育和指导。
随访中，医护人员要给予患者科学的健康教育和生活指导，包括药物的使用、饮食、锻炼、心理支持等内容。
脑卒中随访流程及内容
脑卒中随访流程及内容After a stroke, follow-up care is crucial for a patient's recovery. 脑卒中发生后，随访是对患者康复非常重要的一环。
The follow-up process typically begins with a visit to the patient's healthcare provider within a month of their stroke. 随访流程通常在脑卒中发作后的一个月内开始，患者会去看医生。
During this initial visit, the healthcare provider will assess the patient's current status, review their medical history, and discuss any ongoing symptoms or concerns. 在这次初次就诊中，医生会评估患者的当前状态，查看他们的病史，讨论任何持续的症状或关注的问题。
The follow-up care may also include physical therapy, occupational therapy, and speech therapy to help the patient regain lost skills and abilities. 随访护理还可能包括物理治疗、职业治疗和言语治疗，以帮助患者恢复丧失的技能和能力。
In addition to medical care, emotional support can be an important aspect of the follow-up process for stroke patients. 除了医疗护理，情绪支持对脑卒中患者的随访过程也是非常重要的一部分。
重点人群随访记录表
摄盐情况：轻 □ 中 □ 重 □
服药情况 规律□间断□不服药□药物不良反应：无□有（ 药物名称1： 药物名称2： 药物名称3： 用药情况 药物名称4： 药物名称5： 胰岛素： 种类： 转诊 转诊原因：
健康指导：
随访时间：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
编号：
镇重点人群服务记录表
姓名： 性别： 身份证号： 糖尿病 冠心病 电话： 脑卒中 本人
重点人群健康管理： 高血压
残疾人
症状：无症状□头痛头晕□恶心呕吐□眼花耳鸣□呼吸困难□心悸胸闷□手脚麻木□下肢浮肿□多饮□ 多食□多尿□感染□体重下降□胸痛□肩、背部放射痛□上腹痛□嘴眼歪斜□半身不遂□智力障碍□ 体征： 血压值： 空腹血糖值： 体重： 足背动脉搏动触及： 日吸烟量： 生活方式 运动： 次/周 支 分钟/次 遵医行为：良好 □ 一般 □ 差 □ ）低血糖反应：无□偶尔□频繁□ 每日 每日 每日 每日 每日 用法和用量： 机构： 科别： 次 次 次 次 次 每次 每次 每次 每次 每次 mg mg mg mg mg mmHg mmol/L kg 是 □ 否 □ 日饮酒量： 两
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mRS评分
脑卒中危险因素
□高血压□糖尿病□高脂血症□吸烟□心脏疾病□酗酒□颈动脉狭窄
□脑卒中史□TIA□其他
CT检查结果
MRI检查结果
脑卒中分类
□蛛网膜下腔出血□脑出血□脑血栓形成□脑栓塞;腔隙性梗死
□分水岭脑梗死□未分类脑卒中
脑卒中部位
□大脑半球左侧□大脑半球右侧□脑干□小脑□不确定
生活自理能力
□完全自理□部分自理□完全不能自理
康复治疗的方式
□按摩 □针灸 □运动训练 □其他方式
生活行为
吸烟情况
（支/天）
饮酒情况
（两/天）
运动频率
（次/周）
每次持续时间
（分钟/次）
体检结果
身高
CM
体重
Kg
腰围
CM
血压值
/mmHg
空腹血糖
mmol/L
肢体功能
恢复情况
□好 □一般 □差
此次随访分类
□控制满意 □控制不满意
随访方式
□门诊 □家庭 □电话 □其他
脑卒中类型
□蛛网膜下腔出血 □脑出血 □脑血栓形成 □脑栓塞 □腔隙性梗死 □分水岭脑梗死
□未分类脑卒中
脑卒中部位
□大脑半球左侧 □大脑半球右侧 □脑干 □小脑 □不□确定
目前症状
□嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言蹇 □智力障碍 □其他症状
个人病史
□冠心病 □高血压 □高脂血症 □糖尿病 □无
□针灸□康复锻炼□外科或介入手术治疗
治疗酒量或戒酒□减少膳食脂肪□减轻体重□有规律体育运动□放松精神□心理指导□未采取措施
是否终止管理
□是□否
终止管理日期
终止理由：□死亡□迁出□失访□拒绝
脑卒中患者随访表
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
随访日期
年 月 日
生活自理能力:
□完全自理□部分自理□完全不能自理
体检结果
身高CM
体重Kg
BMIkg/m2
腰围CM
血压值/mmHg
空腹血糖mmol/L
高密度脂蛋白mmol/
低密度脂蛋白mmol/L
胆固醇mmol/L
体检时间
L
用药情况
用药名称1
使用方法
用药名称2
使用方法
用药名称3
使用方法
服药依从性
□规律□间断□不服药
特殊治疗
脑卒中患者管理卡
姓名
性别
身份证号
出生日期
联系电话
居住地址
管理卡编号
管理组别
□mRS 0-2□mRS 3-4□mRS 5
发病时间
诊断医院
病例来源
□从上级医院出院后或转入，进一步康复治疗□卒中后长期随访
家族史
□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答
就诊时症状
□头疼□呕吐□意识障碍□眩晕□癫痫□构音障碍□失语□面瘫
□不良反应 □并发症
本次随访
医生建议
下次随访
时间
随访医生签名
脑卒中并发症情况
□褥□疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
新发卒中症状
□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫 □构音障碍 □失语
□面瘫 □感觉障碍 □左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷 □右侧肢体瘫痪
其他新发
卒中症状
用药情况
药物名称1
用法
药物名称2
用法
药物名称3
用法
服药依从性
□规律□间断□不服药