脑卒中高危人群随访登记表
脑卒中随访记录表
甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食情况：填写是或者否。
斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
脑卒中患者随访服务记录表
2家庭
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全自理 完全不能自理 冠心病 高血压 高脂血症 便失
嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全不能自理 高血压 高脂血症 便失
部分自理 糖尿病
完全 其他检查 服药依从性
1规律 2间断
3不服药
1规律
2间断
3不服药
不规律服药原因 不服药原因 目前治疗措施/康复治疗 患者接受管理程度 此次随访分类/效果评价 医生建议 下次随访日期 居民签名（关系） 随访医生签名
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他 完全接受 勉强接受 不接受
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式 日前症状 并发症情况 生活能否自理 其他个人病史 血压（mmHg） 体 征 血糖（mmol/L） 身高（cm） 体重（kg) 其 用药 情况 他 用法 日吸烟量 生 活 方 式 日饮酒量 运 动 支/天 两/天 次/周 克/天 1良好 1良好 2一般 2一般 3差 3差 1良好 1良好 分钟/次 支/天 两/天 次/周 克/天 2一般 2一般 3差 3差 分钟/次 药物名称 BMI: BMI: 姓名： 年龄： 年 月 1门诊 2家庭 日 3电话 4其他 无 遂 无 1门诊 档案号： 年 月 日 3电话 4其他
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他
脑卒中患者随访服务记录表
生活行为
日吸烟量
/
/
/
/
日饮酒量
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
体检结果
身高
体重
/
/
/
/
腰围
BMI
/
/
/
/
血压值
空腹血糖
肢体恢复情况
□好 □一般 □差
□好 □一般 □差
□门诊□家庭□电话
目前症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
□无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
新发卒中症状
□无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
□无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称
脑卒中中危、高危人群随访表
脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。
脑卒中中危、高危人群随访表
脑卒中中危、高危人群随访表随访单位名称：本次调查时间：年月日随访人员：联系电话：一、基本信息二、随访期间生活方式三、随访期间主要病史及控制情况3.1 脑血管病随访期间有无新发脑血管病事件：||无||有：发病次数：次随访期间第一次发病时间：|| |主要诊断：||脑梗死 ||脑出血 ||蛛网膜下腔出血| |短暂性脑缺血发作（TIA）住院期间是否接受康复治疗：||否 ||是出院后是否接受康复治疗：||否 ||是（注：两次发病时间应相隔28天以上，如有二次及以上发病者，请单独记录）MRS 评分（卒中患者 12 个月随访必填）选项(单选)评分值||完全无症状0||尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1||轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活2||中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3||重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求4||严重残疾，持续卧床、二便失禁，需持续护理和关注，日常生活完全依赖他人53.2 心脏病随访期间是否新发心脏病：||无| |有，首次确诊时间：| | | ||年心脏病类型：||冠心病(||心绞痛、||心肌梗死、||无症状冠脉狭窄)||房颤（| |阵发型 ||持续性 ||未知）||瓣膜性心脏病||其他（）||具体不详如果有房颤（包括既往及本次随访期间新发现的房颤患者）：是否服用抗栓药物：| |否||是，用药品种：||华法林||新型抗凝剂||阿司匹林| |氯吡格雷 ||其他用药情况：||规律||不规律3.3 高血压如果有高血压（包括既往及本次随访期间新发现的高血压患者），是否服降压药：| |否||是，用药种类：| |利尿药||钙拮抗剂||β受体阻滞剂||α受体阻滞剂| |α，β受体阻滞剂||ACEI||ARB| |其他用药情况：| |规律||不规律血压控制情况：||达标 ||不达标| |不清楚3.4 血脂异常随访期间是否新发现有血脂异常：||否||是，确诊时间：|| | | |年血脂异常类型：||高胆固醇 ||高甘油三酯 ||高 LDL-C||低 HDL-C ||不详如果有血脂异常（包括既往及本次随访期间新发现的血脂异常患者），是否服用调脂药：||否||是：||他汀类| |□贝特类| |其他3.5 糖尿病随访期间是否新发现有糖尿病：||否 ||是，确诊时间：| || | |年如果为糖尿病患者（包括既往及本次随访期间新发现的糖尿病患者），是否应用降糖药：||否 ||是： ||服降糖药| |胰岛素| |其他血糖控制情况：||基本达标 | |未达标 | |不清楚四、体格检查（高危人群12个月随访必做）五、实验室检查（高危人群12个月随访必填）。
脑卒中患者随访服务记录表
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
A.目前症状（填写对应编号）
B.个人病史（填写对应编号）
C.脑卒中并发症（填对应编号）
D.新发卒中症状（填对应编号）
其他新发卒中症状
生活自理能力
1.完全自理 2.部分自理
3.完全不能自理□
2.完全自理 2.部分自理
3.完全不能自理□
3.完全自理 2.部分自理
3.完全不能自理□
生活行为
吸烟（支/天）
饮酒频率
饮酒情况（两/天）
运动频率（次/周）
每次持续时间（分/次）
体检结果
身高（cm）
体重（kg）
///腰围（cm）血压（mmHg）/
/
/
空腹血糖（mmol/L）
餐后2H血糖（mmol/L）
高密度脂蛋白（mmol/L）
**区脑卒中患者随访服务记录表
姓名： 编号：□□□-□□□□□
性别: 男/女 婚姻：已婚/未婚/丧偶/离婚/未说明 职业/单位：_____________________
出生日期：_______年_____月_____日 联系电话：___________________ 现在住址：_______________________________
4其他________□
1按摩 2针灸 3运动训练
4其他________□
1按摩 2针灸 3运动训练
4其他________□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
脑卒中患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表高坪乡卫生院脑卒中患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。
（二）保持良好的卫生习惯，顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。
（三）做到生活规律，劳逸结合。
要保持有效的休息和充足的睡眠。
（四）起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢。
(五) 平时外出时多加小心，防止跌跤。
（六）临睡前宜用热水泡脚。
（七）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。
二、饮食调养（一）以卫生、新鲜的清淡素食为主。
（二）不暴饮暴食。
禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激之品。
（三）在选择食物时，应注意选择低盐、低糖和脂肪、胆固醇含量较低的食物。
低脂肪的食物包括：绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、番茄等。
胆固醇含量相对不高的食物有：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。
（四）适当多食豆制品、蔬菜、水果和降脂的食物。
常见的降脂食物有：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。
（五）少食或忌食动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄、肥肉、动物油、奶油、花生、巧可力等高胆固醇、高脂、高热量的食物。
（六）可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。
三、肢体功能锻炼（一）主动活动。
让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。
（二）被动活动。
主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行。
四、语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。
脑卒中患者随访服务记录表
并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI: