肝硬化顽固性腹水
肝硬化顽固性腹水86例治疗分析
促进腹 水 消 退 ， 良反 应 小 ｊ 不 。⑤ 勃 乐
斯 ： 用 于 血 管 壁 上 的 前 列 腺 素 Ｅ 受 体 作 】 来 扩 张 Ｊ 管 ， 此 增 加 肾小 管 滤 过 率 和 ｆ Ｉ Ｌ
下 降 为 １ ． ５ ｍ。 ４２± ｃ 临床指标 ： 水 消 失后血 浆蛋 白、 腹 离 子 及 肾 功 能 变 化 血 清 白蛋 白 增 加 （ ＜ Ｐ
０ Ｏ ） 球 蛋 白无 变 化 （ ．１ ， Ｐ＞００ ） ｍ 清 钾 ．５ ，
合治疗 难 治性 肝硬 化 腹 水 的 临床 效 果。 方 法 ： 院后 将 诊 断 为慢 性 肝 炎 所 导 致 的 入 肝硬 化 失 代 偿 期 的 患者 进 行 筛选 ， 中将 其
化 腹 水 ， 效 显 着 ， 常 规 治 疗 而 广 泛 应 疗 可
用于临床 ． ．
般 资料 ： 治 患 者 ８ 收 ６例 ， 为 肝 炎 均
后肝硬化 。男 ４ ６例 ， ４ 女 ０例 ； 龄 ４ 年 ２～
６ ０岁 ； 出现 腹 水 时 问 ０ ５～７年 。 所 人 选 ．
人、 直接抽 ｛ 水或将腹水进行 回输等方 Ｍ复 法。但 对于因肝 炎导 致肝硬 化失 代偿 而
解质。
经典 内科治疗 ， 卧床休息和严格 限制
钠 盐 摄 入 是 最 基 础 的治 疗 。戚 忠 玺 等
ａ ｏ ｓ ｏ ｏ ａ ｓ ｒ ｎ ｌｃ ｏ ｅ ４ ｃ ｕｒｅ ｆ ｒ ｌ ｐｉｏ ｏ ａ ｔ ｎ ０ｍｇ，３ ｔｍｅ ／ｄ．Ｒｅ ｕｌｓ ８ ｐ ｔｅ ｔ ｕ ｅ ｗｅ ｔ ｈ ｉ ｓ ｓ ｔ ： ６ ａ ｉｎ ｓ ｎｄ ｒ ｎ ｔｅ
ｃ ｄｎ ｄｕ ｔ ｇ ｅ ｃ ｏｙ ｏ ｔｅ ｎ ｒ ａ ｌ ｉｇ ａ ｊ ｓ ｎ ｌ ｔ ｌｔ ｔ ｈ ｏｍ ｌ ｕ ｉ ｅｒ ｅ
20例肝硬化顽固性腹水治疗体会
｜曩一 。｜ ｜
．
２１ ０ ０年 ３月 第 ８卷
第 ６期
Ｃ Ｉ Ｅ Ｅ Ａ Ｄ Ｆ Ｒ ＩＮ Ｍ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ Ｈ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ Ｅ Ｇ Ｅ ＩＡ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ
０≯｜ 董曩曩叠ｉ｜ ｜ 叠曩。
． 叠ｌ｜ 。 。≯｜ ｜≯曩 ｜ ． ｜。｜ ｜ 一 ｜ ≯ 曩｜
一
重要原因是腹腔感染发 生 ， 腹水进行性增 多 ， 利尿剂治疗 无效 。
本组患者腹水为渗 出液者 中 ４例抗 一般细 菌治疗 有效 。对无效 者应 进一步进行结核病 的相关检查 ， 以确定是否 为结核性 腹膜炎 以免误诊误治 。水 电解 质平衡 紊乱 ， 心功 能障碍 ： 组患 者均存 本 在着 不同程度 的低钾 ， 低钠 ， 氯 。严 重 的低 蛋 白血 症 ， 低 营养 不
３ ３２ 积极 的局 部 处 理 ， 期 诊 断 和处 理术 后 患 者 ．． 早
凡是肥 胖 、
处理 ， 提高助产人员及产科 医生技 术水平 。
３３ ５ 辅助与支持 治疗 ．． 术后 ４ ８ｈ后 给予微波 理疗 ， 可促进 切 口局部血液循环 ， 促进水 肿消退 及渗 出物 吸收 ， 而促进 切 口愈 从 合 。对于一些营养不 良患 者可给予输注新鲜血浆 、 人血 白蛋 白来
【 关键词 】 肝硬 化 ； 顽 固性 ； 腹水 ； 治疗
肝硬化顽固性腹水病情复杂 ， 其本 身及其治疗措施均 可引起
严重并发症 ， 现将笔者 所在 医院近 ３年来 ２ ０例肝 硬化 顽 固性腹 水治疗 情况总结报道如下 。
１ 资 料 与 方 法
加， 治疗一周腹胀缓解 ， ３周后腹 水基本 消失。ｌ 例抗感 染治疗 无 效， 自动出院 ， 出院后第 ６天死亡。
肝硬化顽固性腹水的TIPS治疗
经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）是治疗肝硬化顽固性腹水的最佳方案之一，它可以从根本上降低门静脉的压力，改善肝肠循环，让患者达到比较好的生活状态。
肝硬化肝硬化是各种慢性肝病所导致的弥漫性肝纤维化和再生结节形成，在临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。
代偿期肝硬化可多年无症状，直至腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等失代偿事件出现。
肝硬化患者一旦进入失代偿期，则 5 年生存率低于 20%。
顽固性腹水腹水是肝硬化最常见的并发症。
在诊断为代偿期肝硬化后，约 50%患者将在 10年内出现腹水。
在因腹水住院的肝硬化病人中，1年病死率增至 15%，5年病死率接近 50%。
肝硬化顽固性腹水(KA)是指腹水量较大，持续3个月以上，对常规利尿方法失去反应，对水钠均不能耐受，血钠<1300mmol/L，尿钠<10mmol/L，尿钠/尿钾<1，自由水清除率<1，肾小球滤过率和肾血浆血流量均低于正常。
这种腹水患者具有明显的循环功能降低，尽管内脏血管床显著淤血，但心排血量、有效血容量及肾血流量均减少，如继续使用速尿等强利尿剂，非但利尿效果不佳，而且往往使肾血浆血流量和肾小球滤过率更为减少，可导致肝肾综合征，严重电解质紊乱，危及生命。
顽固性腹水的治疗1 指南推荐2013 年美国肝病学会（AASLD）肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1.病因治疗、限钠（每日钠摄入量≤2000 mg）、利尿（螺内酯：呋塞米=100mg：40mg）依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案； 2.对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）和肝移植术，此为二线治疗方案； 3.对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。
2 腹腔穿刺引流临床上对出现了利尿剂不敏感的顽固性腹水，只能采用第二、三线治疗方案。
其中腹腔穿刺引流术是姑息性的治疗手段，且伴随有白蛋白的严重流失，如果白蛋白补充不及时或者营养状态比较差可能会陷入恶性循环。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
肝硬化顽固性腹水的研究进展
肝硬化顽固性腹水的研究进展肝硬化顽固性腹水是指在行过量盐水排液后腹水复发或每日排液量超过1升的腹水。
这种疾病会给患者带来痛苦，会使患者的生活质量受到极大的影响，也很难治疗。
因此，医学界一直在寻找有效的治疗方法。
最近几年，对肝硬化顽固性腹水的研究不断深入，一些新的治疗方法也不断涌现，进展十分迅速。
一种比较常见的治疗方法是药物治疗。
当前，被广泛采用的治疗药物主要是曲普利（an ACE inhibitor）和扎普利龙（an angiotensin-II receptor blocker），这两种药物都是用于降血压的药物，但研究证明它们对顽固性腹水的治疗效果也很好。
曲普利的作用机制是拮抗ACE，使血管扩张，促进尿钠排泄；扎普利龙主要是拮抗血管紧张素II的受体，在降低肝阻力的同时也可降低胃肠道静脉压力和抑制肾素-血管紧张素系统的过度激活。
这两种药物不仅可以有效地控制腹水增加的速度，而且还可以减少腹水的生成。
还有一种比较新的治疗方法是经皮肝内胆管造影和胆道支架置入。
该方法是先在肝内造一条通道，然后通过该通道将胆管支架置入到胆管中，以改善患者的胆汁淤积，从而减少肝内压力，进而减少腹水。
与传统的治疗方法相比，这种治疗方法优势明显，因为它不仅可以减少腹水的生成，还可以同时改善患者的肝功和减轻其肝病的症状。
此外，还有一种新的治疗方法是经皮肝内门体系统切开术。
该方法是通过肝皮切口将针导在扩张并可触及的肝门静脉、肝动脉和肝静脉上方和下方，将导管在动脉和静脉交界处植入，然后将一定量物质注射入动脉和静脉的交界处，以缩窄静脉并增加动脉血流，并可以通过第二个导管进行压力传感器置入，从而实现可持续的血流调节，从而达到缓解胃肠道静脉高压症及减少腹水的目的。
虽然这种方法的疗效和安全性需要进一步的观察和研究，但是它提供了一种新的方法，可以对腹水患者进行有效的治疗。
总结来看，通过上述几种不同的治疗方法，肝硬化顽固性腹水的疗效进一步得到了提高，并且出现了一些新的、有效的治疗方案。
肝硬化顽固性腹水的治则方药浅析
主 血 故 也 。” 故 运用 活血 化 瘀 ， 疏 通经 络 ， 符合 《 内经 》 “ 客 者 除
之” 、 “ 结者散之 ” 、 “ 留者 攻 之 ” 的治 疗 原 则 。活 血化 瘀 ， 使 气血 运行通 畅 ， 不仅可使肝 脏失养 的状态得到缓解 ， 也 可 使 药 力 顺利到达病所 ， 充 分 发 挥 疗效 。现 代 研 究 证 实 ， 活 血 祛瘀 法 可
气、 宣肺补。 肾等标 本 兼 顾 的治 则 。恰 当选 择 中药 治 疗 ． 可 以使 更 多患 者腹 水 消 退 ， 病 情 得 到 缓 解 。现 对 顽 固性 腹 水 的 中医
治 则 及 药 物 选 择 进 行 阐述 。 １ 治则及遣方、 用 药
１ ． １ 活 血化 瘀 ，贯 穿始 终
一
方， 而应精细辨 证 ， 合 理搭配健 脾益气 、行 则 水 行 ，故 治 疗 中应 注 意 气 机 的 调 畅， 健 脾 益 气 使 精 微 得 以传 输 ， 水湿 得 以运化 ， 从 而 杜 绝 腹
水 之根 。 治 疗上应注 意以下几点 ： 第一， 利 水 药 物 多 选 用 具 有 利 水、 行 气 作 用 的药 物 ， 如 大腹皮 、 冬瓜皮 、 香橼皮 等 ， 避 免 芫
个月内死亡 ， ７ ５ ％的患 者 １ ２个 月 内死 亡日 。 中医 学认 为顽 固性
降低 Ｅ Ｔ含 量 ， 使血管平 滑肌舒张 ； 郁金 、 三 七 还 有 明 显 升 高
白蛋 白 、 胶 体 渗 透 压 的 作 用 。祛 瘀 的 同时 兼 养 肝 ． 可 去 滞 生 新， 使瘀血去 除 ， “ 隧道 ” 得以通利而腹水逐渐 消退。
有 行气 功效 ， 在 活血 化瘀使 隧道通 利 的基础上 ． 气机 调达 ，
肝硬化腹水发展的四个阶段
肝硬化腹水发展的四个阶段
（一）腹水前期
此时肝硬化患者无腹水，也未出现体循环动脉的扩张和充盈不足，但过量摄人钠盐则会引起水钠储留，即此时肾脏对钠的处理已经发生障碍。
这是由于肝功能不全和门脉压力增加通过神经反射直接影响了肾脏对钠盐的处理所致，但这种水钠滞留是自限性的。
（二）反应性腹水期
此期肾脏钠水滞留明显增加而使总血容量扩张，继而外周动脉扩张以减少血管阻力。
外周动脉的扩张是由于内脏组织释放大量各种舒血管物质，从而引起内脏循环和体循环依次扩张。
继之，依外周动脉假说而形成腹水。
（三）顽固性腹水期
此期患者肝病严重，明显钠水潴留，对利尿剂治疗不敏感，血流动力学不稳定。
血浆肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性亢进，外周血管对血管活性物质反应性降低医学教`育网搜集整理。
但肾脏血管对血管收缩剂非常敏感，且肾脏对钠重吸收进一步增加而排泌减少，抵抗利尿剂和利钠因子的作用。
（四）肝肾综合征期
此期多发生在有顽固性腹水的失代偿期肝硬化患者。
由于进一步的外周动脉扩张而出现低血压，机作为维持有效循环容量，致使血管收缩物质合成增加，尤其是血浆内皮素水平增加。
由于此时肾脏血管对收缩物质的高度敏感性，从而导致选择性肾脏低
灌注、严重钠水滞留和肾功能衰竭。
肝硬化腹水的治疗指南要点
美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点出处：作者：中华消化内镜网，中华内镜，消化内镜杂志在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因。
在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容[本文中的黑体字为推荐意见，意见前的数字为序号，后面括号中的内容为证据分级，摘译自Hepatology，2 004, 9(3) :841-856。
]:腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
（Ⅱ-3级）。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
（Ⅲ级）。
腹水化验检查：3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
（Ⅱ-2级）。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
（Ⅱ-2级）。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
（Ⅲ级）。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
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肝硬化
肝内门脉血流阻力↑
肝窦静脉压↑ 利尿剂
肝移植
全身动脉阻力↓ 血管收缩剂
有效动脉血容量↓
白蛋白
腹水
钠水潴留 限钠
神经-体液系统激活
肝硬化腹水的程序治疗
轻、中度腹水
大量/张力性腹水
肝移植
限钠 + 利尿
效佳
效差
调整维持
效佳 增加药量+扩容 效差
限钠 + 利尿+腹穿放液+白蛋白
效差
效佳
效佳
增加药量
调整维持
＜11，渗出液，为其他原因腹水； 在自发性腹膜炎时，不受影响。 意义：区别有否门脉高压，准确率达到92-100%，敏感率 94-97%，特异率为91% 注意：白蛋白过低（＜11）、休克、乳糜腹水时不准确
肝硬化顽固性腹水
定义：经药物治疗腹水消退不满意或经 治疗后药物不能阻止腹水的早期复 发。
临床分型： ● 利尿剂抵抗性：对限钠、强大利尿
顽固性腹水
8. 胸导管不畅，淋巴回流受阻
9. 全身血流重新分布 ↓ 容量感受器
↑ 肾重吸收钠水↑
顽固性腹水的病理生理
10.心功能不全：
11.
腹水
12.
胸水
13.
低K
心衰 ↑
14.
营养障碍（）
15.
感染
11116712....病 电解摄质侵 原入紊害 有不乱低心心K足：,肌脏低,疾低,水潴留
13.
排出过多
药缺乏反应，致腹水不能消退或不 能阻止其早期复发
顽固性腹水的病理生理
1. 肝肾综合征：
2. “及顽固性腹水是终末期肝病的一对孪 2. 生肾子病”：
3. 原发性肾脏病变：慢性肾炎、肾病综
合征、肾盂肾炎晚期
大量蛋白尿、
3. 低癌蛋性白腹血水症：
4. 增长迅速，不易消退，血性或非血性
5. ＊种植腹膜血 性 腹 水 6. ＊瘤体出血
7. ＊肿瘤侵袭门静脉或肝静脉
顽固性腹水的病理生理
4. 白蛋白过低： 5. 腹腔感染：
顽固腹水型：腹水进行性增多，利尿剂治疗无效，
腹胀
6. 腹明压显过，高常：无腹痛。腹水检查有助于诊断。
肠胀气、大量腹水 压迫肾血管 肾动脉压↓、
肾静 脉压↑
肾小球滤过率↓
肾脏钠
7. 水 门潴 脉留 血栓形成
8. 慢性型
并发症 ：心衰、肺水肿、寒战、发热、出
肝硬化顽固性腹水的治疗
腹腔—颈静脉引流（）
扩容、有效消退腹水
并发症较多：感染、、血栓
引流过快致出血、肺水肿
经颈静脉肝内门体分流术（）
有效↓门脉压力
并发症：门体分流性脑病、分流道早闭 门体分流手术：
原位肝移植：
外周血管收缩剂：血管加压素类似 物
肝硬化腹水治疗方案的作用环节
12.无尿
胸导管淋巴回流 ↓
滤过↑，回吸收↓， 组织间液↑
稀释性低
利尿乏效
肝硬化腹水的一般治疗
营养及监护：
卧床休息：
有利于增加和尿的排出
限制钠水摄入：
1.2~2.0, H2O ＜1500
血清＜120时 H2O 500~800
利尿剂：
速尿40
速尿160
肝病性腹水
病因学机制
腹水
非肝病性 腹水
病理生理机制
门脉 高压性腹水
非门脉 高压性腹水
疾病病因
非肝病性腹水
心血管性腹水
肾性腹水
胰性腹水 胆汁性腹水
腹膜疾病
炎症
肿瘤
其他
乳糜性腹水
粘液性腹水：甲减
综合征
腹水的病因构成比
肝硬化 42.5%
结核性腹膜炎 21.8%
其它 9.8%
恶性肿瘤 25.9%
协和医院81-90年住院病人统计
发病机制
肝硬化门脉高压
血白蛋白↓
血浆胶体 渗透压↓
肝窦压力↑ 经肝血流阻力↑ 周围动脉扩张
周围血管阻力↓
淋巴液 生成↑
动脉有效血容量
门脉系静
水压↑ 交感神经 反应↑ 血管加
活性↑
压素↑
腹水
肾脏钠水潴留↑
血清-腹水白蛋白梯度() ()
在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白， ＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 如果：≥11，漏出液，为门脉高压腹水；
肝硬化顽固性腹水的治疗
大量排放腹水（）+输注白蛋白
3000~5000 /次 白蛋白10 1000腹水, 隔日/每周 三次
优点：↓腹压，↑肾血流量，↑ , ↓ 、醛固酮的 分泌
自放身腹水后浓利缩回尿输可延缓腹水的形成
静脉回输：
禁忌：感染性、癌性
严重黄疸、、心律失常、心功能不全、活动 性出血
安体舒通100
安体舒通400
注意副作用：氮质血症、低钠血症、高钾血症、肝性脑病、
男性女性化、女性月经失调
肝硬化顽固性腹水的治疗
纠正引起利尿失效的因素： 控制感染及内毒素血症： 纠正电解质紊乱：低K 、低、 低 提高胶体渗透压、补充有效血容量（白蛋白、
血浆），扩容后利尿 缓解过高腹压：放腹水，促进肠蠕动，肛管排 联气合用药加强利尿 多巴胺+利尿剂 酚妥拉明+利尿剂 卡托普利+利尿剂
效差
顽固性腹水
首选
肝移植
预后
肝硬化腹水
1年生存率56%
2年生存率49%
顽固性腹水
半年生存率50% 1年生存率25%