右中指化脓性关节炎病历模板
关节炎的门诊病历范文
关节炎的门诊病历范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Visit: [Date of Visit]Chief Complaint:The patient presents with joint pain and swelling in multiple joints.History of Present Illness:The patient reports experiencing joint pain and swelling for the past few months. The pain is worse in themorning and improves with movement. The patient also complains of stiffness in the affected joints, especially after prolonged periods of rest. The symptoms have gradually worsened over time, affecting the patient's daily activities and quality of life.Past Medical History:The patient has a history of rheumatoid arthritis, which was diagnosed five years ago. The patient has been on medication for the condition and has been regularly monitored by a rheumatologist.Family History:There is a family history of rheumatoid arthritis, with the patient's mother also being diagnosed with the condition.Social History:The patient is a non-smoker and does not consumealcohol. The patient works as an office assistant and does not engage in any strenuous physical activities.Physical Examination:On examination, there is swelling and tenderness in multiple joints, including the wrists, fingers, and knees. The affected joints are warm to touch and there is limited range of motion. There are no signs of erythema or skin changes.Diagnosis:Based on the patient's history, physical examination findings, and previous diagnosis of rheumatoid arthritis, the patient is diagnosed with exacerbation of rheumatoid arthritis.Treatment:The patient will be prescribed nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) to relieve pain andinflammation. Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) will also be initiated to slow down the progression of the disease and prevent further joint damage. The patient will be referred to a rheumatologist for further management and monitoring.Prognosis:With appropriate treatment and regular follow-up, the patient's symptoms can be managed effectively, improving their quality of life and preventing further joint damage.中文回答：患者姓名，[患者姓名]年龄，[患者年龄]性别，[患者性别]就诊日期，[就诊日期]主诉：患者多个关节疼痛和肿胀。
关节炎的门诊病历范文
关节炎的门诊病历范文# 关节炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室文员]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这关节可把我折腾坏了。
我这膝盖（/手腕/其他关节部位）啊，老是疼，就像有个小恶魔在里面又咬又掐似的。
有时候还感觉关节那里发僵，特别是早上刚起来的时候，就跟机器人没上油似的，动都不利索，得好一会儿才能缓过劲儿来呢。
这种情况啊，都持续了[X]个月（/周/天）啦。
三、现病史。
1. 发病情况。
刚开始啊，就是偶尔疼一下，我还没当回事儿呢，以为是累着了。
可是后来啊，这疼的次数越来越多，程度也越来越重。
就像有个调皮鬼，一开始只是偶尔捣捣乱，现在是天天来折腾我。
我这关节疼啊，也没个规律，有时候走着走着路（/干着活）就突然疼起来了，有时候又在休息的时候莫名其妙地疼。
2. 疼痛性质。
疼起来的时候，感觉是那种又酸又胀的疼，就像有人拿小锤子在关节里面轻轻敲打，还带着点刺痛，就像被小针扎一样。
要是不小心碰到或者按压到关节那里，疼得就更明显了，就像被人狠狠掐了一把。
3. 伴随症状。
除了疼和发僵，我还感觉关节有时候会发热，就像里面有个小火炉似的。
而且我发现啊，这关节好像比以前肿了一些，看起来就像发面馒头一样，鼓鼓的。
这关节一不舒服啊，我整个人都没精神了，做啥都不得劲儿。
以前我还能出去溜达溜达，现在走几步路就觉得关节疼得受不了，就像腿上绑了沙袋一样重。
4. 加重及缓解因素。
我发现要是我在空调屋里待久了，或者下雨天的时候，这关节疼就会加重，就像那些坏天气是关节疼痛的“帮凶”一样。
可是呢，要是我用热水袋敷一敷关节，或者休息一会儿，感觉就会稍微好一点，就像给关节吃了个小甜枣似的。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，就是有点小毛病。
我有高血压（/糖尿病/其他疾病），已经吃了[X]年的药了，血压（/血糖）控制得还凑合吧，就像骑着自行车走钢丝，小心翼翼的，但也算能保持平衡。
关节炎的门诊病历范文
关节炎的门诊病历范文# 关节炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
患者一瘸一拐走进诊室，还没坐下就开始倒苦水：“大夫啊，我这关节啊，就跟被小恶魔缠上了似的。
这膝盖啊，还有这手腕子，疼得要命，尤其是早上起来的时候，就像被什么东西死死卡住了一样，活动老半天才能稍微好点。
这下雨天就更别提了，感觉关节里像是有小蚂蚁在爬，又痒又疼的，难受死了。
”四、现病史。
1. 疼痛部位与程度。
患者表示双侧膝关节和双侧手腕关节疼痛最为明显。
膝关节的疼痛像是有个小锤子在里面时不时敲一下，疼痛程度大概是中等偏上，有时候疼得都不想走路。
手腕关节的疼痛在用力的时候会加重，比如拧毛巾或者拿稍微重一点的东西，那感觉就像被电击了一下，疼痛瞬间就传遍整个手腕。
2. 疼痛发作频率。
膝关节的疼痛每天都会发作，早上刚起床的时候最严重，活动后会稍微缓解一些，但是如果活动量稍微大一点，比如走个半小时路，疼痛又会加重。
手腕关节疼痛发作没有膝关节那么频繁，大概两三天会有一次比较明显的疼痛发作，特别是在做一些重复性的手部动作之后。
3. 疼痛加重或缓解因素。
天气对疼痛影响很大，下雨天或者天气变冷的时候，关节疼痛就像被“点燃”了一样，疼痛程度明显加重。
保暖措施似乎能稍微缓解一点疼痛，患者说他试过用热水袋敷在关节上，当时会感觉舒服一些。
另外，休息的时候疼痛也会比活动的时候轻一些，但是休息久了再活动又会疼得厉害。
4. 既往治疗情况。
患者之前自己在药店买过一些止痛膏药贴，刚贴上的时候感觉凉凉的，好像有点效果，但是过不了多久就又疼起来了。
还吃过一些止痛片，吃了之后确实能减轻一些疼痛，但是担心吃多了有副作用，所以也不敢经常吃。
五、既往史。
1. 患者以前身体还算不错，不过小时候得过一次比较严重的感冒，当时还引发了肺炎，在医院住了一段时间才好。
2. 没有其他重大疾病史，也没有做过什么大手术。
病例讨论2-一例右手示指化脓性感染
《使用抗感染治疗学》（2013年版）：其最突出的优点是对许多肠道革兰阴性杆菌 和铜绿假单胞菌所产生的的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等稳定。
四、讨论
➢ D10，给药方案（11-17 ）： 泰能+万古霉素 更改为 泰能+利奈唑胺+阿米卡星 密切关注患者肾功、血常规。
经上述治疗方案治疗后：
患者过敏反应逐渐减轻，并恢复正常; D12 （11-19 ）:查房示目前患者一般情况较前日有所改善，药物治疗同上，患者尿便异常。 D13 （11-19 ）:体温37.1℃，患肢中度肿胀。 其后，患肢红肿未向肘上继续扩展，红肿可见消退迹象。 D16 （11-23 ）:查房示患肢远端活动可，患肢远端略有肿胀，患肢血运及感觉基本正常。 D19 （11-26 ）:患者体温及血象正常，停用泰能+利奈唑胺。继续阿米卡星抗感染。 D25 （12-02）:目前患肢远端肿胀消退明显，患肢术区情况良好，患肢远端血运及感觉尚可。结 合11.30日细菌培养阴性。考虑患者感染症状控制良好，阿米卡星已用16d，停用阿米卡星。
素38，超敏C反应蛋白： 55.8.
行第三次手术（17:00）：“右前臂清创术+手指残端
关节炎的门诊病历范文
关节炎的门诊病历范文# 门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如工人、教师等]主诉：关节疼得像被小恶魔拿针猛扎，尤其是这膝盖和手腕，已经有一段时间了，时好时坏的，这两天疼得更厉害，感觉像是有个小锤子在里面敲，活动起来都不利索，像个生锈的机器人。
现病史：患者说这关节疼啊，最早大概是[X]个月前开始的，刚开始就偶尔隐隐作痛，没太当回事儿。
以为是自己不小心磕着碰着了，或者是累着了。
但是后来这疼痛越来越频繁，程度也越来越重。
现在呢，早上起来的时候最难受，关节又僵又疼，得活动好一会儿才能稍微缓和一点，就像老机器得先预热一下。
阴天下雨的时候啊，这关节疼得就像天气预报一样准，疼得那叫一个“酸爽”，比吃了超辣的辣椒还刺激。
日常活动也受到了很大影响，以前轻松能做的事情，像提个菜篮子、弯腰系鞋带啥的，现在做起来都费劲得很，感觉这关节不是自己的了。
既往史：患者以前身体还算不错，不过呢，[X]年前有过一次外伤，当时这膝盖就磕破了一大块皮，不过当时也没觉得有啥后遗症。
另外，小时候得过一场比较严重的感冒，发烧了好几天，除此之外，没得过啥大病。
也没有药物过敏史，患者还特别强调自己是个很“皮实”的人，没想到被这关节疼给整得没脾气了。
家族史：家里人身体状况还行，不过患者的奶奶据说有关节炎，年纪大了之后那关节变形得厉害，患者就担心自己会不会也变得那样，一想到这就愁得不行。
体格检查：一般情况还可以，精神状态还不错，就是被这关节疼折磨得有点疲惫。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
重点检查关节部位，先看这膝盖，关节周围有点肿，就像塞了个小馒头似的，皮肤温度稍微有点高，感觉像是里面在悄悄“发炎”呢。
轻轻按一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，像个受了委屈的小孩子。
再看看手腕，也是肿肿的，活动的时候还能听到轻微的“咔咔”声，就像关节在小声抗议。
关节的活动范围明显受限，本来手腕能灵活地转圈圈，现在只能小幅度动一动，像个被定住的小木偶。
(完整word)右侧关节炎病历
入院记录姓名：性别: 年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录:记录日期：陈述者：主诉：右侧膝关节撞伤后肿胀半月现病史:患者半月前不慎跌倒撞伤右侧膝关节，自购红花油及跌打丸等药,服药后疼痛减轻，过了约十余日，发现该膝关节肿胀积液,走路时感觉疼痛，今日来我院就诊,门诊以“关节积液”收入院,入院以来，患者精神不好，饮食少,睡眠较好，二便正常.既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史.个人史:生于原籍，无外地长期居住史.结婚史:家族史:否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：26次/分脉搏:80次/分血压：110/70mmHg一般情况：发育正常,营养中等，自动体位,精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑,有光泽。
眼:眼结膜充血，巩膜无黄染。
耳:听力尚佳，耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻：通畅,无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血,伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，咽喉部无充血。
颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音.听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音.心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大,心相对浊音界(见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ。
周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。
叩诊:呈鼔音，无移动性浊音,双肾区无叩击痛.听诊：肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。
化脓性关节炎病历模板范文
化脓性关节炎病历模板范文# 化脓性关节炎病历。
一、一般信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这关节又肿又疼，还发烧，难受得很呐！”（患者原话，右/左[关节名称，如膝关节]疼痛、肿胀伴发热[X]天）三、现病史。
患者于[X]天前无明显诱因出现右/左[关节名称]疼痛，刚开始就像被小蚂蚁咬了一下，不太在意。
谁知道啊，这疼痛就像那小火苗似的，呼呼地就烧起来了，越来越厉害。
关节周围还肿起来了，肿得跟个小馒头似的。
当天就开始发烧，体温最高达到了[具体体温]℃，感觉自己就像个小火炉，浑身不得劲儿。
自己在家吃了点退烧药，但是这关节的疼痛和肿胀一点都没见好，还越来越严重。
这几天啊，疼得连路都走不稳当了，就像个小老头儿/老太太一样一瘸一拐的，所以赶紧来医院了。
患病以来，精神不好，食欲也差了，平常能吃两大碗饭，现在一小碗都吃不下，睡眠也不好，因为这关节疼得晚上翻来覆去的，大小便还算正常。
四、既往史。
1. 既往身体还算不错，就是有点小毛病。
[X]年前得过一次感冒，咳嗽流鼻涕的，折腾了好几天才好。
2. 没有什么高血压、糖尿病这些慢性病。
也没有做过什么大手术，就是小时候调皮磕破脑袋，去医院缝了几针，这算个小手术吧。
3. 没有药物过敏史，平常感冒吃个感冒药也都没啥事儿。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于本地，没有去过那些传染病高发的地区。
2. 不抽烟，但是偶尔朋友聚会的时候会喝点小酒，不过量不大，每次就喝个一两杯啤酒。
3. 生活比较规律，每天早睡早起，还经常去公园溜达溜达，锻炼锻炼身体，就是最近因为这关节疼，啥锻炼都做不了了。
六、家族史。
家里人身体都还不错。
父母都健在，没有什么遗传性疾病。
家里也没有那种得关节病的亲戚，算是比较健康的家族了。
七、体格检查。
1. 体温：[具体体温]℃，这体温就像小火炉似的，摸上去烫手。
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化脓性关节炎病历模板范文# 化脓性关节炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
左/右（患病关节侧别）关节疼痛、肿胀、活动受限[X]天，伴发热[体温情况]。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因出现左/右（关节部位，如膝关节、髋关节等）疼痛，刚开始疼痛较轻，就没太当回事儿。
可这疼痛啊，像个调皮的小鬼，越来越厉害，过了没多久，关节就开始肿起来了，肿得像个小馒头似的。
而且啊，这个关节就像被上了锁一样，活动起来特别费劲，稍微动一下就疼得龇牙咧嘴的。
这还不算完，患者开始发起烧来，体温最高达到了[具体体温]，就像身体里有一把小火在烧。
患者自行在家吃了点退烧药（药名：[具体药名]），但是体温降下去一会儿又升上来了，这关节的疼痛和肿胀也一点儿没见好，实在扛不住了，就来咱们医院看病了。
发病以来，患者精神不太好，食欲也跟着下降了，大小便倒是还正常。
四、既往史。
患者平素身体还算可以，但是以前也闹过些小毛病。
[是否有过其他疾病，如糖尿病（患病时长，控制情况）、高血压（患病时长，控制情况）等]，否认传染病史，无重大外伤及手术史，无食物、药物过敏史。
预防接种史按当地计划进行。
五、个人史。
出生并生长于[籍贯地址]，无外地长期居住史。
不抽烟（若抽烟：每天抽烟[X]支，烟龄[X]年），偶尔喝点酒（若喝酒：每周饮酒[X]次，每次饮酒量[X]两）。
生活规律，无冶游史。
六、婚育史。
[已婚/未婚]，[若已婚]配偶身体健康，育有[X]子/女，子女健康状况良好。
七、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病病史。
八、体格检查。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，急性病容。
全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
左/右（患病关节）关节局部皮肤发红、发热，肿胀明显，压痛剧烈，关节呈半屈曲位，不敢伸直也不敢过度弯曲，就像被定格在一个很别扭的姿势。
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科室：外科床号：XXXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 入院日期：2019-04-15性别：男出院日期：2019-04-20年龄：38岁住院天数：5天入院情况：患者因发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月入院。
查：T：37.5℃，P78次/分，R：20次/分，BP118/74mmHg。
专科检查示：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。
入院诊断：右中指化脓性关节炎住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常；HBsAg(-)、抗HBsAb(-)、HBeAg(-)、抗-HBeAb(+)、抗-HBcAb(+)；HAV（-）；HCV（-）；ECG示：窦性心律过缓正常范围心电图；肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常；DR示：心肺膈未见明显异常。
综合病史、体征及辅检，认可入院诊断成立，给予消炎、完善术前相关检查与2019-04-16下午16:00送手术室在指神经根麻醉下行右中指指间关节切开引流术+清创术；术后给予抗炎、止痛、创口换药等对症支持治疗，注意伤口渗出情况等对症处理。
出院情况：患者精神好，食纳入睡好，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。
杳：双肺呼吸音清，无啰音。
Hb74bpm，律齐，无杂音。
腹平坦，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自热。
术口敷料少许渗血，无脓性分泌物，术口对合可。
出院诊断：1、右中指化脓性关节炎2、高脂血症出院医嘱：1、注意休息、调节饮食，避免劳累。
2、按时服药，创口换药、保持创口敷料干洁。
3、继续门诊治疗，不适随诊。
医生签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：38岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：2019-04-15婚姻：已婚记录日期：2019-04-15职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月。
现病史：该患者诉1月前为明显诱因出现右中指指间关节疼痛，指活动受限，局部红肿，轻压疼痛，无渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无进行性消瘦，无盗汗，未作处理，疼痛感加重，关节肿胀明显，皮温增高伴局部皮肤破损，脓性分泌物溢出，指活动明显受限。
为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“右中指化脓性关节炎”收入院，饮食睡眠可，大小便正常。
既往史：否认“病毒性肝炎、结核、伤寒”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
无手术、外伤史，无输血史，无重大精神创伤史。
预防接种史不详。
个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。
居住及生活环境良好。
现有吸烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。
家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。
体格检查体温：37.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：118/74mmHg发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作、自动体位、慢性病容。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结未肿大，头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。
双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏，双侧耳廓形态正常，外耳道无分泌物，鼻翼无煽动，鼻腔内无异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。
气管居中，双侧甲状腺不肿大，胸廓形态可，吸吸运动自如，肋间隙正常，双肺语音震颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无抬举性搏动、无震颤及无心包摩擦感。
心界无明显扩大，心率78/bpm，科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy ’s征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
肛门外生殖器未查。
脊椎四肢形态可，生理弯曲可，双膝反射存在，双下肢无水肿。
四肢肌力及肌张力正常。
生理性神经反射存在，Babinski征、Kernig ’s征、Brudziski ’s征阴性。
专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。
辅助检查：随机血糖：7.2mmol/l。
入院诊断：右中指化脓性关节炎医生签名：首次病程记录科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2019年04月15日16时50分患者，XXX，男，38岁，因“发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月”于2019-04-15步行入院。
（一）病理特点：1、中年男性患者，急性病程。
2、现病史：该患者诉1月前为明显诱因出现右中指指间关节疼痛，指活动受限，局部红肿，轻压疼痛，无渗液，无畏寒发热，无恶心呕吐，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无进行性消瘦，无盗汗，未作处理，疼痛感加重，关节肿胀明显，皮温增高伴局部皮肤破损，脓性分泌物溢出，指活动明显受限。
为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊拟“右中指化脓性关节炎”收入院，饮食睡眠可，大小便正常。
3、既往史：无。
4、体格检查：体温：37.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：118/74mmHg发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未肿大。
头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。
双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大。
胸廓形态可，吸吸运动自如，心率78/bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy ’s 征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
5、专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。
6、辅助检查：随机血糖：7.2mmol/l。
（二）诊断、诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：右中指化脓性关节炎2、诊断依据：1）、发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月；2）、专科情况：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运、感觉可。
3、鉴别诊断：肉瘤：系脂肪组织的恶性肿瘤，较常见，好发于大腿、臀部、腋窝深部和腹膜后。
肿瘤无包膜，呈结节状，生长缓慢。
不排除。
清远XX医院首次病程记录科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX （三）诊疗计划：1、外科常规护理、Ⅱ级护理、普食。
2、完善三大常规、肝肾功能、血糖、凝血四项、心电图、B 超、DR等检查。
3、拟择期手术等对症支持治疗。
4、请上级医师指导诊治。
医师签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2019-04-15 18:00 科主任查房记录请示XXX 科主任医生指导查房，患者因发现右中指肿胀、疼痛，活动受限1月入院。
查：T：37.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：118/74mmHg。
发育正常、营养中等、神志清楚、检查合作。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未肿大。
头颅五官形态无畸形，颜面部无浮肿。
双侧瞳孔等圆，对光反射灵敏。
颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大。
胸廓形态可，吸吸运动自如，心率78/bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy ’s征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
脊椎四肢形态正常，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查示：右手中指进指间关节明显肿胀，局部皮肤红肿伴少许皮肤破损，皮温稍增高，轻压痛，有少许脓性分泌物，未触及明显骨擦音、骨擦感，指活动受限，指末端血运感觉可。
综合患者病史、症状及体征，认入院诊断明确，指示尽早完善各项相关检查，给予消炎、手术等对症支持治疗。
医师签名：2019-04-16 10:00 主治医师查房记录辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常；HBsAg(-)、抗HBsAb(-)、HBeAg(-)、抗-HBeAb(+)、抗-HBcAb(+)；HAV（-）；HCV（-）；ECG示：窦性心律过缓正常范围心电图；肝胆脾双肾输尿管B超示：未见明显异常；DR示：心肺膈未见明显异常。
综合病史、体征及辅检，认可入院诊断成立。
目前治疗有效，患者饮食睡眠可，大小便正常，局部皮肤红肿较前好转，压痛。
治疗同前，病情继观。
医师签名：2019-04-16 17:00 术后病程记录患者，XXX，男，38岁，入院诊断：右中指化脓性关节炎。
于今日15:30在指神经根麻醉下行“右中指指间关节切开引流术+清创术”。
手术顺利，麻醉效果满意。
病人已安返病房，术后予抗炎、止痛、创口换药等对症支持治疗，注意伤口渗出情况，病情续观。
医师签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX2019-04-17 10:00 科主任医师查房记录术后第一天，患者诉创口疼痛较前减轻，饮食睡眠可，大小便正常。
查体：双肺呼吸音清，无啰音，心率74次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
术口敷料见少许渗血，无脓性分泌物，轻红肿，轻压痛，术周皮肤血运，感觉稍可。
治疗方案同前，今予术口换药，续观。
医师签名：2019-04-18 9:00术后第二天，患者诉创口疼痛较前减轻，饮食睡眠可，大小便正常，无诉其他不适。
查体：双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
术口敷料见少许渗血，无脓性分泌物，轻红肿，轻压痛，术周皮肤血运，感觉稍可。
治疗方案同前，续观。
医师签名：2019-04-20 12：00患者精神好，食纳入睡可，自觉临床症状较前明显缓解，未诉特殊不适。
查：双肺呼吸音清，无啰音，心率74次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可。
脊椎四肢压痛不明显，各关节活动自如。
术口敷料少许渗血，无脓性分泌物，术口对合好。
患者要求出院，医护人员劝说无效，医嘱予以办理。
嘱注意休息，调节饮食，继续门诊治疗，注意术口干洁，随诊。
医师签名：清远XX医院手术前小结姓名：XXX 性别：男年龄:38 科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXXXXX 病历摘要：患者，XXX，男，38岁，因“右中指化脓性关节炎”入院。