整改 (素土)回填土见证取样委托单
C-1回填土检验取样记录单和委托单
监理单位
平凉市天利项目管理咨询有限公司
回填部位（层次、标高）
砂砾石路面压实厚度10cm
见证人及证书号
朱建国
击实报告
/
取样人及证书号
马德成甘建教（取样）117889
最大干密度
/
取样地点
施工现场
最优含水率
压实系数设计值
≥
执行标准
检测参数
委托单位
（签章）
送样人：王凯
日期：2016年8月25日
检测单位
素土击实检测取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
编号
2016-01
委托单位
平凉市建筑工程有限责任公司
取样日期
2016年8月25日
工程名称
平凉市崆峒区花所乡潘口白水镇幸福2村土地整理复垦项目（第一标段）
回填土种类、土质
素土路面
施工单位
平凉市建筑工程有限责任公司
压实工具
12T压路机
监理单位
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
砂砾石击实检测取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
编号
2016-02
委托单位
平凉市建业建筑有限责任公司
取样日期
2016年8月25日
工程名称
平凉市崆峒区花所乡潘口白水镇幸福2村土地整理复垦项目（第三标段）
回填土种类、土质
砂砾石路面
施工单位
平凉市建业建筑有限责任公司
（签章）
收样人：
日期：
测点布置图
素土击实取样记录单和委托单
建设单位
平凉市国土资源局崆峒分局
回填土见证取样委托单(环刀法)
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称
灰库
回填部位
会哭褥垫层
回填面积（长度）
974m2
土壤（砂）类别
级配碎石
回填标高
-2.9~2.6m
辗压机械
机械夯实
设计压实系数
>0.97
密度试验方法
环刀法
最大干密度
年
月
日
取样人：
送样人：
送样日期：
年
月
日
收样人：
接收日期：
年月日ຫໍສະໝຸດ THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
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1.72g/cm3
击头报告编号
WTS006.03-2012
控制干密度
1.67g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（V）异常（）
委托参数
干密度
湿密度
含水率
V
依据标准
设计要求
备注
取样标冋及平面布置图：
-2.6m
V/t
r
\
*1(136卜
1
1二
J3
*28MJ
/
见证单位：河南立新监理咨询有限公司
见证人：
见证日期：
见证取样实验委托单及范例
见证取样实验委托单及范例一、委托单位信息：委托单位名称：***联系人：***联系方式：***地址：***二、实验概要：本次取样实验是为了对***进行分析和检测，以确保其符合***标准要求。
针对所需的实验项目，我司特委托贵公司进行取样并进行相应的实验工作。
三、实验项目：1. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***2. 实验项目名称：***样品名称：***样品数量：***样品描述：***取样位置：***取样日期：***（可根据实际情况增加或减少实验项目）四、取样方法：根据相关标准和要求，使用适当的取样设备和工具，在取样位置进行取样。
在取样过程中，确保遵守以下要求：1. 取样设备和工具应干净无污染，并严格按照标准操作程序进行操作；2. 取样时应避免外界污染和干扰，确保样品的真实性和可靠性；3. 取样容器应符合实验要求，并进行适当的密封和标识，以确保取样样品的完整性。
五、运输和保存：取样完成后，样品应妥善包装并按照相关要求进行运输和保存。
保证样品在运输和保存过程中不受到损坏或变质，以免影响后续实验结果。
六、实验报告：贵公司应在约定的时间内完成所需的实验工作，并编制出详细的实验报告，包括但不限于以下内容：1. 实验方法和过程的描述；2. 实验结果的数据统计和分析；3. 结果的解释和结论；4. 若有异常情况或数据异常，应详细说明原因和可能的影响。
七、费用和结算：根据实验项目的复杂程度和工作量，我司将支付相应的实验费用。
请贵公司在实验完成后，提供相应的结算单据和发票，以便我司进行付款。
八、保密协议：贵公司应保密委托单位的相关信息和实验结果，并不得将其泄露给任何第三方，除非获得委托单位的明确许可。
九、其他事项：1. 若实验项目需要进行现场见证或其他特殊要求，请提前与我司沟通；2. 如有任何问题或需要进一步协商的事项，请及时与我司联系。
十、签字确认：委托单位（盖章）：日期：负责人签字：日期：样品交接人签字：日期：（注意：以上内容为范例，实际使用时需根据具体情况进行适当的修改。
(环刀、灌砂)压实度见证取样委托单
见证取样委托单编号 委托单位 工程名称 监理单位
回填土料种类、土质
素土 砂砾土
三七灰土 石灰稳定土
二八灰土 四合土
12%灰土 二灰土
6%灰土
5%水稳
回填部位
底基层
基层
管底
管腔
管顶500mm以内
管顶500mm以上
试验方法 最大干密度(g/cm³) 委托要求压实度≥(%)
环力法
灌砂法
击实试验报告编号 最佳含水率（%） 压实具 取样日期 委托日期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
取点位置及数量 测点编号/桩号 代表数量(M2)
送样日期 取样人及证书号 取样见证人及证书号
联系人电话
送样人
说明
在有 的位置(请在 中点击选择打 √),另有要求请在备注栏添写.
备
注
委托单位(盖章) 收样人: 收样日期: 年 月 日
见证取样委托单
见证取样委托单集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：
见证取样检测委托单
编号：。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
回填土委托单 - 1
年 委托单位 样品名称 生产单位 工程名称 鉴证单位 通讯地址 检测依据 抽样地点 抽样要求 现场 检测编号 检测项目及工程部位 抽样基数 抽样数量 月 日 山东电力建设第一工程公司 素土 赵楼煤矿 兖煤赵楼综合利用电厂 除灰空压机房及配电室 山西省电力勘查设计院 样品编号 样品数量 规格型号 注册商标 鉴 证 人 委 托 人 检测类别 抽样人 抽样时间 鲁JJC-001
山东省建设工程质量监督总站监制第 四 联来自委 托 人样品流向
受理人
说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明。 5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6.本委托单一式四份（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。
否则，其报告-律无效。
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JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主控制室
回填部位基础回填面积150m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量80 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部
工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程
单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2
土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm
辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3
击实报告编号
2012-1191
最大干密度
1.77 g/cm 3
试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）
委托参数
干密度
湿密度 含水率
依据标准
GB/T50123-1999 备 注
见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部
取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日
JCWT-010
8.5
28 14
3
5 3
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位架构基础回填面积200m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量75 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位架构基础回填面积200m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量75 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位支架基础回填面积210m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量105 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位支架基础回填面积210m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量105 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称220kV配电装置构筑物
回填部位GIS 回填面积500m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量40 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称室外给排水及污水井
回填部位污水井回填面积90m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~20 层3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量40 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位主变总事故油池回填面积20m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~17 层2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量17 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位架构基础回填面积80m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~12 层1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量48 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-010
回填土见证取样委托单
委托编号：
委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部
工程名称清苑西220kV开关站新建工程
单位工程名称主变区构筑物
回填部位主变防火墙回填面积60m2
土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~10 层1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96
密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3
击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3
试样数量30 个样品状态正常（）异常（）
干密度湿密度含水率委托参数
依据标准GB/T50123-1999
备注
见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部
取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日。