等级医院评审检查表
等级医院评审督查表104条
等级医院评审护理质量保障与持续改进督查表
职能部门：护理部督查人员：杨明、郑丽
督查时间：2021年6月8 日相关科室：各护理单元
小结：本次对应第三部分，第二章，第六节，第104条护理相关问题和第二章，第二节医疗质量安全核心制度护理相关内容，进行护理部自查及督查全院22个护理单元科室相关落实情况。
存在的问题：1、督查17个临床科室，查看20位危重患者护理措施、风险评估、安全防护等落实情况，其中肾内科19床尿管引流袋未固定；心内科25床PCI术后注意事项知晓不全；创伤关节骨科18床气压泵治疗间歇时间设置不合理（18S）；脊柱神经外科42床床头灭菌注射用水超24h；ICU 13床5月29日、6月6日未记录大便。
2、督查17个临床科室，每个科室抽查一名护士操作心电监护仪，其中眼耳鼻咽喉科、产科护士操作不熟练。
3、督查17个临床科室患者身份识别核对流程的执行情况，每个科室查看一名护士治疗操作，其中中医康复科、肾内科、感染科：护士操作前和操作后未核对手腕带；泌尿外科、脊柱神经外科：护士操作后未核对；ICU：护士操作后未核对，患者意识不清，未执行双人核对。
4、对传染病隔离、药物过敏等特殊患者腕带无标识。
其它内容均完全符合，落实良好。
等级医院评审职能部门督查表
武乡县人民医院急诊管理监督检查表
武乡县人民医院住院、转诊、专科服务流程管理监督检查表
武乡县人民医院保障患者合法权益监督检查表
武乡县人民医院医疗质量管理、住院诊疗监督检查表
武乡县人民医院医疗技术管理监督检查表
武乡县人民医院手术管理监督检查表
武乡县人民医院麻醉管理监督检查表
武乡县人民医院中医管理监督检查表
武乡县人民医院病理管理监督检查表
武乡县人民医院临床检验管理监督检查表
武乡县人民医院医学影像管理监督检查表
武乡县人民医院输血管理监督检查表
武乡县人民医院投诉管理监督检查表。
二级中医医院评审检查记录表
二级中医医院评审检查记录表第一部分中医药服务功能（650分）DOC格式.总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。
得分按照1000分相应进行折算。
四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。
如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。
五、本细则各指标评分只在指标分数围扣分，扣完为止，不倒扣分。
六、检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。
DOC格式.第一章发挥中医药特色优势的措施（45分）1.1——1.2 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院DOC格式.DOC格式.注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。
专家签名：检查时间：年月日DOC格式.1.3 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院专家签名：检查时间：年月日DOC格式.1.4 发挥中医药特色优势检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院DOC格式.专家签名：检查时间：年月日DOC格式.第二章队伍建设（100分）2.1 队伍建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院DOC格式.DOC格式.DOC格式.注：1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师，以验证其材料的真实性。
三级医院评审医疗核心制度检查表
4-1危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救 和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。
8分
4-2在急救室、ICU工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规 8分 及抢救程序，切实做到急病人所急。 4、危重 病人抢救 制度（30 4-3保持各种抢救、治疗设备及医疗基本设施的完好，要实行专人保管定期检 分） 修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补 7分 充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证 急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。
6-2一级护理：（1)病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要 严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部 12分 分自理，病情随时可能发生变化的患者。
6、分级 护理制度 （50分）
现场模拟演练、考核急救医疗技术操作（抽考急救室、ICU内 技术操作有一 科、外科医、护理人员各1名），技术为徒手心肺复苏、除颤 人不合格，扣2 仪和呼吸机使用。 分 查急诊室，随 机查一个病区 （1）查各种抢救、治疗设备及医疗基本设施是否完好,（2) 抢救药品、设 实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，（3）查急 备、器材。不 救药品的有效期，（4）有无应急制度。 符合要求不得 分，缺1项扣2 分 抢救记录每超 过1小时扣2 随机查看内、外科各1个科，查2009年11月19日以后抢救记录 分；危重病人 和统计报表。 抢救成功率每 低于1%扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，查手术医师的医师执业证书。 分；有1项未做 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室，手术患者是否配戴标示有患者身份识别 分；有1项未做 信息的标识。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，三方是否共同执行并逐项填写《手术安 分；有1项未做 全核查表》。 到扣2分 未按规定不得 抽查一个手术科室，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手 分；有1项未做 术室前是否按《手术安全核查表》依次核对。 到扣3分 未按规定不得 抽查一个手术科室，术中用药、输血是否有手术室护士与麻 分；有1项未做 醉医师共同核查。 到扣2分 现场检查：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； 查综合ICU或专 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医 科ICU特级护理 嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护 病人2名。护理 理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 部符合要求不 理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位； 得分；有1项不 （6）实施床旁交接班。 符合要求扣4分 查内科、外科 各两个病区一 现场检查：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； 级护理病人各1 （2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确 名（省级重点 实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护 专科病区必 理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护 查）。护理不 理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。 符合要求不得 分；有1项不符 合要求扣2分
三甲评审检查表-外科医务部分
检查科室：
检查日期：
外科三甲评审要求
第一章坚持医院公益性
第二章医院服务
四、住院、转诊、转科服务流程管理
六、患者的合法权益
2
3
4
5
八、就诊环境管理
6
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份7
8
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
9
10
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
11
12
五、特殊药物的管理，提高用药安全
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六、临床“危急值”报告制度
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九、妥善处理医疗安全（不良）事件
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十、患者参与医疗安全
18
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
19
二、医疗质量管理与持续改进
20
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22
23
24
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
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五、住院诊疗管理与持续改进
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六、手术治疗管理与持续改进
40
41
42
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49
八、急诊管理与持续改进
50
十五、药事和药物使用管理与持续改进
51
二十三、临床营养管理与持续改进52
53。
二级综合医院评审核心条款现场检查表
1.医院投诉管理制度（包括且不 限于指定专门部门统一受理与处 理投诉；“首诉负责制”；部门 职责、流程与时限明确的投诉调 查、处理程序；投诉接待部门、 渠道、程序和联系方式等信息公 开；建立包括投诉事由、查处过 程、结果答复、结案信息以及后 续整改意见/措施提出与落实情 况、效果的跟进评价与反馈等内 容完整的投诉案件文字及影音档 案并严格管理；投诉调查处理的 部门协调机制｛B｝；建立并实 施定期开展投诉案件汇总分析、 案例讨论等改革进机制｛B｝等 规定）。
1.根据灾害脆弱性分析的结果制 订各种专项预案，明确应对不同 突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的 总体预案和部门预案，明确在应 急状态下各个部门的责任和各级 各类人员的职责以及应急反应行 动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作 预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急 通讯工具等。
医务科 1.急诊科、重症医学科 医务科 、省级以上重点临床专 科等科室的疑难重症诊 疗情况。 2.应急队伍管理、物资 储备与预案的执行、演 练。
1.承担急诊任务的医疗 医务科 单元
3.预防、保健、康复独立设置。 1.临床科室设置名录。 2.科室人员册；
医务科
检查结 果
简要说明 （差距及下一步整改计
划）
的无名患者等]、重点部门[如急 正确核对、识别患者身
诊/抢救部门、手术室、ICU、产 份规定执行落实情况进
科和新生儿室等]和重点流程[如 行督导、检查的记录/
转诊/转科、患者交接、实施手 凭证、改进意见及落实
术/抢救等紧急救治、采取特殊 记录。】
或重大诊疗措施等]的患者身份
识别的标识方法、核对流程与转
1.患者或近亲属、授权委托人对 医务人员的告知情况能充分理解 并在病历中体现。 2、职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 【A】符合“B”，并持续改进有 成效。
医院等级评审急诊检查工作表
受检科室 分值
检查方法
检查组 判定结果
检查结果 扣分
其它 得分 扣分原因
护 理 管 理
各项制度缺一项扣0.5分。 被考核人员制度、职责不 查阅文字材料、现场考核 掌握扣1分，无目标管理扣 护理人员制度、职责 1分，急救车管理不合格扣 2分急诊流程不全扣分
护 理 人 力 资 源
现场查阅材料听护士长汇 各种文字资料不全缺一项 报 扣1分，
急 诊 科 护 理 检 查
检查日期 项目 检查内容
护理工作制度、职责、常规、 预案。医院下发的文件建全。 护士长、护士清楚岗位职责,护 理核心制度。工作计划、总 结，护理目标管理（护理部、 本科资料）各项急诊急救流程 、各区、各室布局管理符合《 急诊科建设与管理指南》急救 车管理制度,有急诊检诊分诊制 度有留观管理流程及服务时限 各级各类护理人员资质、（复 印件)人员设置各岗位能力要求 、对各类人员培训计划、实施 记录（学习时间、签到人数、 内容、主讲人、考试成绩）科 室人员名册、三基三严考核计 划、训练、考核成绩、未达标 者重考训练及成绩、应急项目 实施记录、临床护士分级管理 、排班表、二线值班制度、护 士技术档案、绩效考核档案、 紧急情况下人力资源调配，急 诊护士学习外出培训登记档案 查护士长本月质控重点科室质 量检查记录、护士长手册、危 重病人接诊、抢救、各项检查 专人陪同护送、入院、交接班 登记。留观病人病情观察记录 交接记考 核合格率＞70%
护 理 质 量 管 理 与 改 进
查阅资料、提问护士看留 观病人护理质量、制度落 实、整体护理工作开展， 护理人员相关制度不掌握 查排班表。查统计记录 、落实不到位每项扣一分 （接受急诊诊疗总数与死 。 亡例数，进入抢救室总人 数与死亡例数急诊患者中 收入院例数与比例
等级评审专项检查表(内外科)
11.重症及疑难患者是否实施多学科联合会诊。
12.是否知晓医嘱开具的格式和要素。（抽查）
13.是否知晓模糊不清、有疑问医嘱的澄清流程。（抽查）
14.口头医嘱执行是否规范（抽查）
15.是否知晓输液、输血反应、肿瘤化疗药物不良反应的应急预案。（抽查）
32.科室质量与安全管理小组是否定期开展手术评价
门急诊管理
1.医务人员是否熟知预约诊疗制度及流程
2.医务人员是否按时出诊
3.医务人员完成本岗位诊疗工作后能否主动指导患者进入下一诊疗环节
4.是否鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询
5.相关医务人员是否熟悉急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点并重的急诊抢救流程和职责。
10.是否完成术前谈话
11.是否按规定签署知情同意书，并体现可替代的医疗方案
12.高值耗材、贵重药品、植入物等是否签署知情同意
13.是否按规定备皮
14.是否按规定进行手术部位标记
15.是否下达病理标本送检医嘱
16.是否按照规定使用围手术期抗菌药物
17.医嘱下达后是否签名
18.是否填写《手术安全核查表》
等级评审临床科室检查表
科室
检查内容
是
否
存在问题
科室管理
1.科室是否实行科主任、诊疗小组等的三级管理，
2.诊疗小组是否依据床位、工作量、医师资质层次组成
3. 诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任
4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式
5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考核记录和评价
16.是否实施抗菌药物三级管理
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1.3.1.1 （★）
5
6
2
3
1. 重点扶持专业的筛选及支援 方案的确定。 2. 支援重点专业设备清单和新 技术开展清单。
对口支援派出人员有 效工作开展时间。
4
C4.参与支援下级医院 将参与支援下级医院或基层医 或基层医院服务纳入 院服务纳入各级人员晋升考评 各级人员晋升考评内 的文件。 容。 B职能部门加强对口支 援工作监督管理，尤 其是医院管理、学科 1、职能部门监管记录。 建设、医疗质量与安 2、受援医院检查总结。 全等方面，定期对受 3、帮扶效果评价资料。 援情况进行实地检查 总结，提高帮扶效果 。 A通过三年对口帮扶， 使受援县级或以上的 医院整体达到二级甲 1、具体支援材料； 等医院水平。原来受 2、医院等级材料或重点专科 援医院是二级甲等医 建设成效。 院的，通过帮扶，其 重点专科建设取得显 著成效。
XXXX人民医院评审工作检查表
检查科室： 检查人员： 检查时间：Байду номын сангаас检查内容：1.3.1.1将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
检查要点 资料查阅 实地访视 访谈、提问 个案追踪 抽查考核 涉及条款 检查结果
1
1. 政府指令性任务来源文件或 证明（年度目标考核责任书） C1.支援下级医院或基 。 2.对口支援任务计划与执行 层医院工作纳入院长 文件（包括协议书、中长期规 目标责任制管理，有 划、年度计划、实施方案及工 计划和具体实施方案 作记录）3. 纳入医院或院长、 。 人员目标责任制管理规定、计 划的相关执行文件； C2.有专门部门和人员 1. 协调机制及机制内部门职责 负责下级医院或基层 、工作制度、执行记录2. 有支 医院支援协调工作。 援、受援方之间的沟通会商。 C3.针对受援医院的需 求，制订重点扶持计 划并组织实施，在一 、二级专业中选择 2 ～3 个重点，实施系 统的技术指导、人才 培养及管理帮扶。 1. 电话访谈受援单位有 关人 员，了解支援工作开展 情况 。