内分泌科病例分析教学
合集下载
病例讨论(内分泌)课件
病史介绍
（既往、个人、家族史）Personal & Family History
既往体健。 否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、糖尿病、 慢性肾病病史，否认外伤及手术史，否认食物、药物过 敏史。无烟酒嗜好。 父母体健，否认家族肿瘤和遗传病史。
体格检查
PHYSICAL EXAMINATION
、弯腰时也可发生上述症状，疼痛与活动及劳累无明显
关系。曾于外院就诊诊断为“冠心病”，给予硝酸甘油治 疗，症状无缓解，期间行平板试验及冠状动脉造影检查 ，结果均为阴性。仅为求进一步诊治收入我院。
病史介绍
（现病史）HISTORY OF PRESENT ILLNESS
患者自发病以来，偶有早饱反酸以及上腹部灼热感，无 恶心，呕吐、吞咽困难、吞咽痛；偶有咳嗽，无发热、 咳痰、咯血、呼吸困难；无心悸、头晕。精神较差，食 欲尚可，睡眠差，大便1-2次/天，为成形黄色软便，无柏 油便、血便、小便正常。 病程中，患者神清，精神差，食纳差，睡眠欠佳，夜间 部可平卧休息，无发热症状，二便正常，近期无体重明 显改变。
病例分析：
心绞痛？ 症状：阵发性、压榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，
可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，
每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次， 休息或用硝酸酯类制剂后消失；本患者疼痛性质及发作 特点及诱因不同，行平板试验及冠脉造影后可排除。
病例分析：
胃食管反流病： 分型：非糜烂性反流病、糜烂性食管炎、Barrett食管.
辅助检查
COMPLEMENTARY EXAMINATION
胃镜（2012.6.11）：食管通畅，粘膜光滑，齿状线距门 齿40cm，齿状线清晰，未见溃疡及糜烂，贲门口松弛。 胃底粘膜花斑，黏液池透明，胃体花斑，胃角光整，胃 窦粘膜花斑，幽门口圆，开放好，十二指肠球部未见溃 疡及糜烂；尿素酶试验阴性。 食管动力学检查（2012.6.12）：下食管括约肌静息压 5mmHg，松弛率90%，食管蠕动为传导性，体部远端 蠕动幅度下降，可见无效蠕动。 动态食管pH监测（2012.6.12）：24小时反流次数66次 ，长反流次数6次，pH<4.0时间百分比为：7.3%，症状 指数80%，DeMeester积分29.4分。
临床技能考试内分泌系统疾病病例分析
临床技能考试内分泌系统疾病病例分析临床技能考试：内分泌系统疾病病例分析本篇文章描述了一个24岁女性患者的甲亢病历。
患者出现怕热、多汗、心悸等症状已有6个月，夜间睡眠时感觉心跳明显，伴多食，体重下降15kg。
查体发现甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，双上极可闻及血管杂音，心率为116次/分，可听到2/6级收缩期吹风样杂音，手颤（+）。
辅助检查显示FT3和FT4显著升高，TSH降低，ECG显示窦性心律过速。
初步诊断为弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病），鉴别诊断包括亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。
进一步检查建议进行TSH受体抗体检测。
小改写：本文介绍了一位24岁女性患者的甲亢病历。
患者出现怕热、多汗、心悸等症状已有6个月，夜间睡眠时感觉心跳明显，伴多食，体重下降15kg。
查体发现甲状腺Ⅱ度弥漫肿大，双上极可闻及血管杂音，心率为116次/分，可听到2/6级收缩期吹风样杂音，手颤（+）。
辅助检查显示FT3和FT4显著升高，TSH降低，ECG显示窦性心律过速。
初步诊断为弥漫性毒性甲状腺肿（或Graves病），鉴别诊断包括亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。
进一步检查建议进行TSH受体抗体检测。
湿润，大汗淋漓；突眼（-），甲状腺弥漫性Ⅲ度肿大，质软，无结节，双侧上极均可闻及明显血管杂音。
3）、实验室检查：FT3、FT4及TRAb明显升高，XXX 明显下降。
2、上呼吸道感染：1）、症状：发热、咽痛，伴轻咳、流清涕。
2）、查体：咽红，双侧扁桃体无肿大。
3）、实验室检查：未提供相关结果。
三、鉴别诊断3分1、甲状腺毒性结节（或Plummer病）2、亚急性甲状腺炎3、甲状腺癌以上每种疾病列出至少一项鉴别诊断依据，否则不得分）四、进一步检查与治疗原则10分1、进一步检查：1）、甲状腺彩色超声波（或甲状腺B超）2）、甲状腺摄131I率+甲状腺扫描（或甲状腺同位素检查，或甲状腺素实检查）。
内分泌科：个案病历分享医学PPT课件
患者尿量少，给予呋塞米入壶利尿。患者腹泻，给予小檗碱 鼻饲止泻，给予双歧杆菌三联菌鼻饲调节肠道菌群
病历介绍
2017-10-30 08:33
患者呃逆，喂食水后呕吐 钾2.93
2017-10-31 16:16
未见腹泻
2017-11-01 11:03
患者神清，偶有呃逆，患者精神状态可，停病危及心电监护
2017-11-05
病历介绍
于18日14：00发现患者足跟及骶尾部出现淤青
再次和患者家属沟通启用气垫床及水胶体敷料保护皮肤，家属扔拒绝
给予增加翻身次数，使用水囊保护骨突处
于17：40沟通成功，给予气垫床
病历介绍
查腹部彩超及泌尿 系彩超，协助诊疗， 更换导尿管，可导 出少量尿液。
2017-10-19 17:22 体温38℃，白细胞 21.66x10^9/L血压 88/58mmHg，意识 不清，心率134次/ 分，双上肢皮肤色 紫，双下肢水肿， 患者无尿
给予膀胱冲洗，患 者仍无尿。
病历介绍
病历介绍
2017-10-20 10:12
体温37.3℃；血压8患者口腔可见少量出出血。
2017-10-21 10:52
体温36.8℃；血压107/60mmHg全身 可见多处水泡，双下肢水肿
2017-10-22 09:32
内分泌个案病历分享
病历介绍
郑青海，男，84岁，入院时间：2017.10.18 5：50，主因： 血糖升高50余年，发现昏迷2小时，由急诊平车推入病房。 中医诊断：消渴（气阴两虚）厥症（气阴两虚）
西医诊断：1.2型糖尿病2.糖尿病酮症酸中毒3.高渗性昏迷4. 低血容量性休克5.老年性痴呆6.前列腺增生症7.膀胱造瘘术后
予留置胃管
病历介绍
2017-10-30 08:33
患者呃逆，喂食水后呕吐 钾2.93
2017-10-31 16:16
未见腹泻
2017-11-01 11:03
患者神清，偶有呃逆，患者精神状态可，停病危及心电监护
2017-11-05
病历介绍
于18日14：00发现患者足跟及骶尾部出现淤青
再次和患者家属沟通启用气垫床及水胶体敷料保护皮肤，家属扔拒绝
给予增加翻身次数，使用水囊保护骨突处
于17：40沟通成功，给予气垫床
病历介绍
查腹部彩超及泌尿 系彩超，协助诊疗， 更换导尿管，可导 出少量尿液。
2017-10-19 17:22 体温38℃，白细胞 21.66x10^9/L血压 88/58mmHg，意识 不清，心率134次/ 分，双上肢皮肤色 紫，双下肢水肿， 患者无尿
给予膀胱冲洗，患 者仍无尿。
病历介绍
病历介绍
2017-10-20 10:12
体温37.3℃；血压8患者口腔可见少量出出血。
2017-10-21 10:52
体温36.8℃；血压107/60mmHg全身 可见多处水泡，双下肢水肿
2017-10-22 09:32
内分泌个案病历分享
病历介绍
郑青海，男，84岁，入院时间：2017.10.18 5：50，主因： 血糖升高50余年，发现昏迷2小时，由急诊平车推入病房。 中医诊断：消渴（气阴两虚）厥症（气阴两虚）
西医诊断：1.2型糖尿病2.糖尿病酮症酸中毒3.高渗性昏迷4. 低血容量性休克5.老年性痴呆6.前列腺增生症7.膀胱造瘘术后
予留置胃管
内分泌科病例分析教学
.
体格检查应该注意什么
.
皮肤呈脱水貌 无颈项强直 咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常 腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音 无神经定位体征 …………
.
该患者还可能有的典型体征是什么？ 呼吸烂苹果味
.
初步诊断
.
糖尿病性酮症 酸中毒昏迷 1型糖尿病 呼吸道感染
临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休 克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压 低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史， 均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
.
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，以 下哪个不是患者高钾原因
.
糖尿病酮症中毒
护理
良好的护理是抢救DKA的重要环节
.
糖尿病酮症中毒
治疗小结
密切观察病情，防止病情恶化 密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标 补液，鼓励大量饮水 皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗 注意电解质平衡 有感染等诱因应对症治疗 尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗
.
谢 谢.
.
其他疾病所致昏迷 （尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）
需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾 病共存的可能
.
有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+)+血糖 阴离子间隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]} AG的正常值为10--14mmol/l，平均值为12mmol/l
体格检查应该注意什么
.
皮肤呈脱水貌 无颈项强直 咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常 腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音 无神经定位体征 …………
.
该患者还可能有的典型体征是什么？ 呼吸烂苹果味
.
初步诊断
.
糖尿病性酮症 酸中毒昏迷 1型糖尿病 呼吸道感染
临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休 克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压 低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史， 均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
.
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查，以 下哪个不是患者高钾原因
.
糖尿病酮症中毒
护理
良好的护理是抢救DKA的重要环节
.
糖尿病酮症中毒
治疗小结
密切观察病情，防止病情恶化 密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标 补液，鼓励大量饮水 皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗 注意电解质平衡 有感染等诱因应对症治疗 尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗
.
谢 谢.
.
其他疾病所致昏迷 （尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）
需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾 病共存的可能
.
有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+)+血糖 阴离子间隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]} AG的正常值为10--14mmol/l，平均值为12mmol/l
内分泌科病例讨论培训课件
血生化
-03-14 ,03:06am 電解质：K+ 3.49mmol/L↓,Na+ 135.6mmol/L↓,Cl-
109.0mmol/L↑,P 0.20mmol/L↓ ,Mg2+ 0.63mmol/L↓, 肾功能：肌酐 22.0umol/L↓BUN正常,尿酸
559.9umol/L↑ 肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L↑, LDH287U/L, 肌酸激
壹般状况
起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹 泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重減轻2kg左右。
既往史
平素体健，無長期咳嗽咳痰史，無肝炎結核病史，無 药物食物過敏史及特殊嗜好，未婚，近2月無月經， 無精神创伤及冶游史。
体格检查
T36.5℃ ，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，营 养发育欠佳，精神差，急性重病容，平車推入病房， 查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩 膜無黄染，浅表淋巴結未触及。双肺听诊呼吸音清， 未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹 平软，上腹轻压痛，無反跳痛，肝脾未及，双肾区無 叩痛，移動性浊音（-），双下肢無水肿。
果糖胺 705umol/L↑（正常值205-285umol/L） 糖化血紅蛋白 14.1% ↑（正常值4.27-6.07%） ICA(-),GADA(-) 甲状腺功能及甲状腺免疫全套正常。
检查
血常规 st! 尿常规 st! 粪常规+隐血 st!
血生化：電解质，肝肾 功能，血糖，血脂胰腺 功能等31项 st！
血气分析 st! 心梗三项 st!
床边胸片 床边心電图
ICA+GADA HbA1C 尿HCG 血丙酮酸，乳酸
DKA急诊处理原则
内分泌科病例分析教学课件
专业知识传授
教师需具备扎实的内分泌科专业知识，能够准确 传授相关病例分析所需的知识和技能。
组织与协调
教师需合理组织病例分析教学活动，协调各方面 资源，确保教学质量和效果。
教学方法与技巧
案例引入
通过引入真实的内分泌科病例，激发 学生的学习兴趣和积极性。
小组讨论
组织学生进行小组讨论，培养学生的 团队协作和沟通能力。
对病例的特殊之处和难点进行总 结。
随访与转归
患者后续治疗情况及病情变化。
诊断与治疗方案
医生对患者病情的诊断及治疗建 议。
病例讨论目的与流程
提高诊断和治疗水平
通过病例讨论，医生可以相互 学习，提高对罕见病例和复杂
病例的诊断和治疗水平。
促进跨学科交流
病例讨论可以促进不同专业医 生之间的交流，加深对其他学 科的了解和认识。
筛选与甄别
对收集的病例进行筛选和 甄别，确保病例的真实性 和可靠性。
分类与整理
将病例按照疾病类型、病 情轻重等进行分类整理， 便于后续分析。
病例分析方法
病史分析
检查结果解读
对病例的病史进行详细 分析，了解患者的症状、 体征及病情发展过程。
对病例的检查结果进行 解读，包括实验室检查、 影像学检查等，以辅助
在病例分析过程中，学生需要与团队 成员、指导教师进行沟通与协作，这 有助于提高学生的沟通与协作能力。
培养临床思维
病例分析实践有助于培养学生的临床 思维，提高其分析、判断和解决问题 的能力。
实践中的问题与解决方法
病例资源不足
由于内分泌科病例的特殊性，病 例资源相对较少，需要加强与其 他医疗机构合作，共享病例资源。
肥胖、糖尿病等内分泌疾病常伴发心血管 疾病，需要心血管内科医生协助诊断和治 疗。
教师需具备扎实的内分泌科专业知识，能够准确 传授相关病例分析所需的知识和技能。
组织与协调
教师需合理组织病例分析教学活动，协调各方面 资源，确保教学质量和效果。
教学方法与技巧
案例引入
通过引入真实的内分泌科病例，激发 学生的学习兴趣和积极性。
小组讨论
组织学生进行小组讨论，培养学生的 团队协作和沟通能力。
对病例的特殊之处和难点进行总 结。
随访与转归
患者后续治疗情况及病情变化。
诊断与治疗方案
医生对患者病情的诊断及治疗建 议。
病例讨论目的与流程
提高诊断和治疗水平
通过病例讨论，医生可以相互 学习，提高对罕见病例和复杂
病例的诊断和治疗水平。
促进跨学科交流
病例讨论可以促进不同专业医 生之间的交流，加深对其他学 科的了解和认识。
筛选与甄别
对收集的病例进行筛选和 甄别，确保病例的真实性 和可靠性。
分类与整理
将病例按照疾病类型、病 情轻重等进行分类整理， 便于后续分析。
病例分析方法
病史分析
检查结果解读
对病例的病史进行详细 分析，了解患者的症状、 体征及病情发展过程。
对病例的检查结果进行 解读，包括实验室检查、 影像学检查等，以辅助
在病例分析过程中，学生需要与团队 成员、指导教师进行沟通与协作，这 有助于提高学生的沟通与协作能力。
培养临床思维
病例分析实践有助于培养学生的临床 思维，提高其分析、判断和解决问题 的能力。
实践中的问题与解决方法
病例资源不足
由于内分泌科病例的特殊性，病 例资源相对较少，需要加强与其 他医疗机构合作，共享病例资源。
肥胖、糖尿病等内分泌疾病常伴发心血管 疾病，需要心血管内科医生协助诊断和治 疗。
内分泌系统疾病的常见病例分析
症状：头痛、视力下降、内分泌功能紊乱等 检查：CT、MRI、激素水平检测等 诊断标准：根据症状、检查结果和病史进行综合判断 鉴别诊断：与其他内分泌疾病、神经系统疾病等进行鉴别
治疗方法
药物治疗：使用激 素类药物，如生长 激素、促性腺激素 等
手术治疗：切除肿 瘤或病变组织，如 垂体瘤、泌乳素瘤 等
放射治疗：使用放 射线照射病变部位 ，如垂体瘤、泌乳 素瘤等
睾丸肿瘤：症状包括睾丸肿大、疼痛 等，诊断需要检测激素水平和超声检 查
前列腺癌：症状包括尿频、尿急、 排尿困难等，诊断需要检测前列 腺特异性抗原（PSA）和超声检 查
治疗方法
药物治疗：使用激素类 药物，如雌激素、雄激
素等，调节性腺功能
放射治疗：使用放射 线照射病变部位，杀
死病变细胞
手术治疗：切除病变 的性腺组织，如卵巢
能亢进
遵医嘱服药，避免自行调 整药物剂量或停药
糖尿病
章节副标题
类型和症状
1型糖尿病：胰岛素依赖型，发病年龄早，症状明显 2型糖尿病：非胰岛素依赖型，发病年龄晚，症状不明显 症状：多饮、多食、多尿、体重减轻、疲劳、视力模糊等
诊断和监测
诊断方法：血糖检测、糖化血红 蛋白检测、口服葡萄糖耐量试验 等
下丘脑-垂体疾病
章节副标题
常见类型和症状
垂体瘤：常见症状包括头 痛、视力下降、内分泌功
能紊乱等
垂体腺瘤：常见症状包括 泌乳素增高、性功能减退、
不孕不育等
垂体功能减退症：常见症 状包括生长激素缺乏、甲 状腺功能减退、肾上腺皮
质功能减退等
垂体卒中：常见症状包括 头痛、呕吐、视力下降、
昏迷等
诊断和鉴别诊断
脂等
肾上腺皮质腺瘤：单侧 或双侧肾上腺肿大，可 引起高血压、低血钾等
治疗方法
药物治疗：使用激 素类药物，如生长 激素、促性腺激素 等
手术治疗：切除肿 瘤或病变组织，如 垂体瘤、泌乳素瘤 等
放射治疗：使用放 射线照射病变部位 ，如垂体瘤、泌乳 素瘤等
睾丸肿瘤：症状包括睾丸肿大、疼痛 等，诊断需要检测激素水平和超声检 查
前列腺癌：症状包括尿频、尿急、 排尿困难等，诊断需要检测前列 腺特异性抗原（PSA）和超声检 查
治疗方法
药物治疗：使用激素类 药物，如雌激素、雄激
素等，调节性腺功能
放射治疗：使用放射 线照射病变部位，杀
死病变细胞
手术治疗：切除病变 的性腺组织，如卵巢
能亢进
遵医嘱服药，避免自行调 整药物剂量或停药
糖尿病
章节副标题
类型和症状
1型糖尿病：胰岛素依赖型，发病年龄早，症状明显 2型糖尿病：非胰岛素依赖型，发病年龄晚，症状不明显 症状：多饮、多食、多尿、体重减轻、疲劳、视力模糊等
诊断和监测
诊断方法：血糖检测、糖化血红 蛋白检测、口服葡萄糖耐量试验 等
下丘脑-垂体疾病
章节副标题
常见类型和症状
垂体瘤：常见症状包括头 痛、视力下降、内分泌功
能紊乱等
垂体腺瘤：常见症状包括 泌乳素增高、性功能减退、
不孕不育等
垂体功能减退症：常见症 状包括生长激素缺乏、甲 状腺功能减退、肾上腺皮
质功能减退等
垂体卒中：常见症状包括 头痛、呕吐、视力下降、
昏迷等
诊断和鉴别诊断
脂等
肾上腺皮质腺瘤：单侧 或双侧肾上腺肿大，可 引起高血压、低血钾等
内分泌科病例分享课件
初步治疗方案1. 降压：缬沙坦氢氯噻嗪 160mg qd，
病例特点
中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。有高血压病史、糖尿病家族史。 胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟 合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。依从性较差，血糖波动明显。
病例特点中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。
第3月
5.2
7.5
胰岛素常规治疗路径
2017年版
2013年版
胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版
在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？
患者意愿
花费
疗效、安全性
2017年ADA指南强调：“以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择,考虑因素包括疗效、低血糖风险、对体重的影响、潜在副作用、花费、患者意愿”
“A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents. Considerations include efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, potential side effects, cost, and patient preferences”
有效改善HbA1c控制（%）
平均变化(95% CI):-0.05(-0.15 to 0.04)
减少重度低血糖风险
预混胰岛素类似物较预混人胰岛素：
有效改善HbA1c控制、更
1. Rys P, et al. Int J Clin Pract. 2014;68(3):304-13. 2. 张雪莲, 杨文英. 2017中华医学会糖尿病分会第二十一次全国学术会议.论文ID:700565.
病例特点
中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。有高血压病史、糖尿病家族史。 胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟 合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。依从性较差，血糖波动明显。
病例特点中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。
第3月
5.2
7.5
胰岛素常规治疗路径
2017年版
2013年版
胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版
在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？
患者意愿
花费
疗效、安全性
2017年ADA指南强调：“以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择,考虑因素包括疗效、低血糖风险、对体重的影响、潜在副作用、花费、患者意愿”
“A patient-centered approach should be used to guide the choice of pharmacologic agents. Considerations include efficacy, hypoglycemia risk, impact on weight, potential side effects, cost, and patient preferences”
有效改善HbA1c控制（%）
平均变化(95% CI):-0.05(-0.15 to 0.04)
减少重度低血糖风险
预混胰岛素类似物较预混人胰岛素：
有效改善HbA1c控制、更
1. Rys P, et al. Int J Clin Pract. 2014;68(3):304-13. 2. 张雪莲, 杨文英. 2017中华医学会糖尿病分会第二十一次全国学术会议.论文ID:700565.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
补碱的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
纠正酸碱平衡失调
慎重补碱 补碱指征：pH ＜ 7.1，HCO3－＜ 5 mmol/L
补碱不易过多、过快 补碱过多、过快，可产生不利影响，包括
脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重， 血钾下降和反跳性碱中毒
补碱方法
等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）溶液或将5%碳酸氢钠84ml加 注射用水至300ml配成1.4%等渗液，一般仅给1-2次
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么
Β-羟丁酸 乙酰乙酸 丙酮 草酰乙酸
该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
该患者血气分析示PH7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸 1.0mmol/l， 可排除以下哪种疾病
糖尿病酮症中毒
护理
良好的护理是抢救DKA的重要环节
糖尿病酮症中毒
治疗小结
密切观察病情，防止病情恶化 密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标 补液，鼓励大量饮水 皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗 注意电解质平衡 有感染等诱因应对症治疗 尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗
谢 谢.
知识回顾 Knowledge Review
……………………
体温36.8℃ 脉搏105次/分 呼吸25次/分 血压95/65mmHg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸
还需补充哪些病史
无怕热、多汗，无心慌，无手抖 无高血压病史。平时不监测血压 今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力 无头痛，无喷射性呕吐 否认饮酒史，否认服用其他药物史
其他疾病所致昏迷 （尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）
需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾 病共存的可能
有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+)+血糖
阴离子间隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]} AG的正常值为10--14mmol/l，平均值为12mmol/l
腹痛鉴别
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查， 以下哪个不是患者高钾原因
血液浓缩
肾功能减退时K+滞留 酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外 胰岛素作用不足
…………
体格检查应该注意什么
皮肤呈脱水貌 无颈项强直 咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常 腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音 无神经定位体征
…………
该患者还可能有的典型体征是什么？ 呼吸烂苹果味
初步诊断
糖尿病性酮症 酸中毒昏迷 1型糖尿病
呼吸道感染
临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休 克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压 低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史， 均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能
急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、 急性胃肠炎等
右侧肺炎、急性心梗
应该立即进行哪些检验？
静脉血糖
血气分析 血常规
尿常规
电解质、肾功能
淀粉酶
甲状腺功能
末 梢 血 糖
大便常规心肌标志物肝 Nhomakorabea 能应该立即进行哪些检查？
心电图
全胸片
肺部CT
腹部B超
头颅CT
头颅MRI
该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病
补钾的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
纠正电解质失调
积极补钾
补钾应根据血钾和尿量
定期监测血钾和尿量
血钾正常或降低，尿量＞40ml/h， 立即补钾
血钾高于正常或尿量＜30ml/h， 暂缓补钾
DKA纠正后常规口服补钾数天
还应注意什么？
糖尿病酮症中毒
处理诱发病和防治并发症
休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 预防吸入性肺炎
渗透性利尿
厌食、呕吐
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，结合前面检查， 患者肾功能异常原因是什么
严重失水 血容量减少 微循环障碍 肾灌注量减少
鉴别诊断
昏迷鉴别
其他类型糖尿病昏迷
低血糖昏迷----- 血糖低于2.8mmol/l
高渗高血糖综合征----
无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达 到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压
≥320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性
乳酸酸中毒--- 往往有慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、
饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类 病史，血乳酸＞5mmol/l，阴离子间隙＞ 18mmol/l
内分泌科病例讨论
2016.5
• 患者XXX，男，27岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳 差2天，腹痛、呕吐半天”就诊。近2天发现患者诉乏力， 纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。
还需补充哪些病史
1型糖尿病病史3年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。 近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。 腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。 无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。 否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。
该患者血常规示WBC 11.1×109, N 85%，是否一定 提示感染
是 否
进一步诊断
• 糖尿病酮症酸中毒昏迷 • 1型糖尿病 • 电解质紊乱 • 急性肾功能不全 • 呼吸道感染
根据实验室结果，DKA诊断依据是什么
• 如血糖＞11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血 PH＜7.3及（或）血碳酸氢根＜15mmol/l， 可诊断为DKA
补液的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
补液
先快后慢
1-2小时内输入0.9%氯化钠1000-2000ml，前4小时输入所计算 失水量的1/3，余下24小时补入
先盐后糖 先用0.9%氯化钠，血糖降至13.9 mmol/L后改用5%葡萄糖
补液量 按体重的10%估计 补充胶体 有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液
该患者酸中毒严重程度如何？
糖尿病酮症酸中毒
DKA分度
轻度：PH<7.3,和/或碳酸氢根<15mmol/l 中度：PH<7.2,和/或碳酸氢根<10mmol/l 重度：PH<7.1,和/或碳酸氢根<5mmol/l
该患者治疗原则是什么？
糖尿病酮症酸中毒
尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态 降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡 积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低 病死率
糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠130mmol/l，氯 94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l， 尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪种 疾病
糖尿病酮症酸中毒
高渗高血糖综合征 糖尿病乳酸性酸中毒 低血糖昏迷
注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案
胰岛素治疗的原则是什么？
糖尿病酮症中毒
胰岛素治疗
种类 短效胰岛素 初始剂量 0.1U/kg/h 使用方法 持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量10～20U短效胰
岛素
血糖下降速度 每小时3.9 ～6.1mmol/L为宜
胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖