碎石、卵石检测委托单
检测中心委托单填写
质量检验委托单序号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号（批号）生产厂家（产地）供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期C-001 通用硅酸盐水泥P.C32.5或P.O42.5有如实填写有写无不写如实填写如实填写12kg散装500t 不能超过委托日期/ /袋装200tG-001 钢筋原材（有抗震、无抗震、光圆、螺纹分开填单）HRB400EФ16有如实填写有写无不写如实填写如实填写三根500mm三根350mm 原材60t不能超过委托日期/ /G-001 钢筋焊接件HRB400EФ16有如实填写有写无不写如实填写如实填写闪光焊：三长三短其他焊件：三根500mm300个头不能超过委托日期/ /G-001 机械连接件（注明操作人员姓名及证号）HRB400EФ16有如实填写有写无不写如实填写如实填写三根500mm 500个头不能超过委托日期/ /HP 砼配合比各材料如实填写各材料有写无不写各材料如实填写各材料如实填写砂：80kg石：120kg水泥：50kg外加剂：2.5kg不限不能超过委托日期/ /HT-001 砼试块（同养试块注明累计温度）C30 / 如实填写有写无不写如实填写如实填写一组3块尺寸：100*100*100mm砼200m³不能超过委托日期同养标养14-60天28天抗渗500m³S-001 砂细砂中砂粗砂/ 如实填写有写无不写如实填写如实填写20kg 600t不能超过委托日期/ /P-001 卵石、碎石5mm-10mm10mm-20mm16mm-31.5mm20mm-40mm/ 如实填写有写无不写如实填写如实填写40kg-80kg 600t不能超过委托日期/ /序号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号（批号）生产厂家（产地）供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期SP 砂浆配合比各材料如实填写各材料有写无不写各材料如实填写各材料如实填写砂：60kg水泥：35kg掺合料：10kg不限不能超过委托日期/ /ST-001 砂浆试块（水泥砂浆、混合砂浆分开填单）（同养试块注明累计温度）M10 / 如实填写有写无不写如实填写如实填写一组3块尺寸：70.7*70.7*70.7mm砂浆250m³不能超过委托日期同养标养14-60天28天抗渗500m³Z-001 普通砖、多孔砖或多孔砌块、空心砖或空心砌块、砼砌块、蒸压加气砼砌块尺寸及强度/ 如实填写有写无不写如实填写如实填写普通砖20块普通砖15万多不能超过委托日期/ /多孔砖20块孔砖5万空心砖10块空心砖5万砼砌块10块砼砌块1万蒸压加气砼砌块20块蒸压加气砼砌块1万T-001 素土或灰土/ / 如实填写有写无不写如实填写如实填写不限不能超过委托日期/ /F-001 高分子改性沥青PY13mm 有如实填写有写无不写如实填写如实填写高分子防水材料1+1mm高分子防水材料5000㎡不能超过委托日期/ /塑性体改性沥青1+1mm塑性体改性沥青10000㎡弹性体改性沥青1+1mm弹性体改性青10000㎡序号试样名称检测标准及编号样品状态描述C-001 通用硅酸盐水泥《通用硅酸盐水泥》GB175-2007/XG-2009 青色无固结或淡黄色无固结G-001 钢筋原材（有抗震、无抗震、光圆、螺纹分开填单）《第一部分：热轧光圆钢筋》GB1499.1-2008/XG1-2012《第二部分：热轧带肋钢筋》GB1499.2-2007/XG1-2009无锈蚀、无起皮G-001 钢筋焊接件《钢筋焊接及验收规程》JGJ18-2012 闪光对焊件：表面光滑，无可见裂纹及明显烧伤，轴线弯折不大于2°其它焊件：表面平整，无凹陷、焊瘤及可见裂纹G-001 机械连接件（注明操作人员姓名及证号）《钢筋机械连接技术规程》JGJ107-2010 相互顶紧，外漏螺纹不超过2个螺距HP 砼配合比《普通砼配合比设计规程》JGJ55-2011 无杂质、无结块HT-001 砼试块（同养试块注明累计温度）《砼结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T50081-2002《混凝土强度检验评定标准》GB/T50107-2010无变形及明显缺陷S-001 砂《建设用砂》GB/T14684-2011 无杂质P-001 卵石、碎石《建设用碎石、卵石》无杂质SP 砂浆配合比《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010 无杂质、无结块ST-001 砂浆试块（水泥砂浆、混合砂浆分开填单）（同养试块注明累计温度）《砌筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009 无变形及明显缺陷Z-001 普通砖、多孔砖或多孔砌块、空心砖或空心砌块、砼砌块、蒸压加气砼砌块《烧结普通砖》GB5101-2003《烧结多孔砖和多孔砌块》GB13544-2011《烧结空心砖及空心砌块》GB13545-2003《普通混凝土小型空心砌块》GB8239-1997《蒸压加气混凝土砌块》GB11968-2006外观无明显缺陷及色差T-001 素土或灰土《土工试验方法标准》GB/T50123-1999 （淡）黄色（粘土）粉状土无杂质F-001 高分子改性沥青《高分子防水材料：片材》GB18173-2012 表面平整无杂质、机械损伤、折痕及异物《塑性体改性沥青防水卷材》GB18243-2008《弹性体改性沥青防水卷材》GB18242-2008表面平整无空洞、缺边、裂口、疙瘩；。
碎石(卵石)试验记录
评定值 (kg/m³）
90.0 75.0 63.0 53.0 37.5 31.5 26.5
含泥量ωc 堆积密度 ρL 1 2 紧密密度 1 ρc 2 干样品质量m0(g) 1 2 4.75mm筛余量m1g 泥块 含量 ωc,L 1 2 干样品质量m0(g) 针片状 ωρ 评定值% 针片状颗粒 质量m1(g) 针片状颗粒实测值ωρ（%） （m1/m0)×100% 评定值% 实验后干样品 质量m2g 泥块质量 （m1-m2)g 实测值ωc,L(%） [(m1-m2)/m1]×100% 评定值% 洗净烘干样品 质量m1(g) 含泥质量 （m0-m1)g 实测值ωc(kg/m³） [(m0-m1)/m0]×100% 评定值 (kg/m³） 容量桶质量m1(g) 桶、石子 重量m2(g) 容量桶体积 V(L) 实测值ρL,ρc(kg/m³） (m2-m1)×1000/V 评定值 (kg/m³）
碎石（卵石） 碎石（卵石）试验记录
委托单位 工程名称 样品状态 筛分析（干样品质量 筛孔尺寸mm 分计筛余g 分计筛余% g） 累计筛余% 表观密度 ρ 水温C° 修正 系数а
t部位源自委托单号 试验温度 代表数量
检验编号 委托日期
产地、规格
试验日期 实测值ρ(kg/m³） 干样品质量 样品、水、器 水、器具质量 [m0/(m0+m2-m1)-a t]×1000 m0(g) 具质量m1（g) m2（g)
19.0 16.0 9.50 4.75 2.36 筛底
干样品质 压碎筛余 实测值% 后质量g [(m0-m1)/m0]× 压 量g 100% 碎 指 标
空隙率Vo=
%
Vo=[1-（ρ1/ρ]×100
仪器设备 试验依据 结 论
石子方孔筛
建筑材料检测委托单
样品符合性
公司地址：余杭区临平星光街325号
邮编：311100
）
杭州信诚工程检测有限公司
建筑材料检测委托单
第一栏 由委托人填写（样品编号和报告编号除外） 委托编号： 浙江广济建设工程有限公司 委托单位 见证单位 施工单位 检测类别 试样名称 水 泥
工程名称
瓶窑工人文化宫 13216106918 13588104038 试验后的样品处理
建设单位 质监单位 委托日期 □由受托方处理 养护条件 分类：□碎石 规格：
砼试块
品种：
等级：
厂家：
砂
分类：□河砂 规格： □电渣压力焊
石
钢筋（焊接）□原材料 样品编号 砼试块
□闪光对焊
□电弧焊（□单面□双面） 使用部位 基础 生厂家或制作日期
检测项目
品种规格、牌号、质保单编号、强度等级、 试件尺寸、坍落度（稠度）要求 150*150*150 C15
约定标准
抗压
第二栏
由收样人填写 □有效 □无效 检测费用 联系电话：86145032 收样人 传真：89281972 备注 投诉电话：86145031
杭州市余杭区总工会 余杭区质量安全监督站 2010.8.22 □返回委托方 □标准 □卵石 其 它 □同条件（□拆模）
浙江文华监理建设项目管理有限公司 见证人/电话 浙江广济建设工程有限公司 □委托检测 □其他（请注明） 钢筋原材料 砼来源 □商品砼 委托经办人/电话
□自拌质量配合比（水泥：水：砂石） □加工砂 □其它 细度模数： □机械连接 □其它（请注明） 样品数量 （组数） 1组
粗、细骨料检测委托单
细骨料检测委托单
委托日期：No：
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：取样地点：施工现场
产地：分类/类别/规格：河砂
进场数量：m³混凝土设计等级：
检测性质：样品状态：完好
委托人：见证人员：
检测依据：□《建设用砂》GB/T 14684-2011
□ 《水工混凝土试验规程》SL352-2006
□ 《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ52-2006
检验项目（在序号上画“√”）： 1、颗粒级配 2、含水率 3、含泥量 4、泥块含量
5、堆积密度
6、表观密度
7、空隙率
其它检验项目：
粗骨料检测委托单
委托日期：No：
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：取样地点：施工现场
产地：分类/类别/规格：卵石/碎石/（5-20）/（20-40）进场数量：/m³混凝土设计等级：
检测性质：样品状态：完好
委托人：见证人员：
检测依据：□ 《建设用卵石、碎石》GB/T14685-2011
□ 《水工混凝土试验规程》SL352-2006
□ 《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ52-2006
检验项目（在序号上画“√”）： 1、颗粒级配 2、含水率 3、含泥量 4、泥块含量
5、堆积密度
6、表观密度
7、针片状颗粒含量
8、压碎指标
其它检验项目：。
砂,石, 配合比送检委托单-新
西双版纳州建设工程质量检测中心
砂、石、配合比试验委托单
*委托单位
工程名称
工程地点
取样部位
*检测类别 □有见证送检 □监督送检 □委托送检 □普通送检 *取样日期
样品处理 □取回 □中心处理
送样日期
合同情况
报告领取 方式
*委托人
□无合同 □有合同 （合同编号： □自取 □邮寄 □其它：
）
*报告份数
*电 话
见证单位
见证人
电话
样品信息
常规检测： □砂（颗粒级配、含泥量、石子含量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）
□碎石（颗粒级配、含泥量或泥块含量、表观密度、堆积密度、空隙率）针片状颗粒含量、压碎指标
□岩石（抗压强度）
*检测项目
□水泥 (凝结时间、安定性、胶砂强度、胶砂流动度、细度)
本中心地址：曼弄枫安厦雨林圣堤亚纳商业住宅6栋 邮编：666100 电话：0691-2126252
□⑽掺合料
*试样产地
□⑾其它
代表数量
样品编号
▲收样日期
▲收样人
▲样品状态
□正常 □异常
□GB/T 14684-2011□GB/T 14685-2011□GB/T 50266-99□JGJ 52-2006□GB 175-2007
检测依据
□GB 8076-2008 □GB 23439-2009 □GB/T 1596-2005
□混凝土配合比 （□水泥 □砂 □碎石 □外加剂 □掺合料 □其它 项目的常规检测）
□砂浆配合比 （□水泥 □砂 □掺合料 □抹灰砂浆 □砌筑砂
□⑴碎石 □⑵卵石 □⑶岩石
□⑻配合比 □⑼外加剂
建筑材料送检委托单
水 泥 检 验 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他 样品编号取样部位产地 厂名 牌号 出厂编号备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费合计（小写）￥：混 凝 土 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他 混 凝 土 配 合 比 设 计样品处理 □客户回收 □实验室处理设 计 要 求工 程 部 位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号 原材料 样品编号产地牌号 品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备 注样品状态□正常 □异常领报告日期快速 常规试验费 合计（小写）￥：石 子 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称 工程部位 产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写￥）：砂 浆 配 合 比 设 计 委 托 单样品编号： 委托编号：监理单位 见证人签名 联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名 联系电话工程名称 设计依据砂浆配合比设计 样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位 强度等级 稠度 砂浆种类 序号 原材料 委托单编号 产地牌号 品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备 注样品状态 □正常 □异常 领报告日期 试验费 合计（小写）￥：砂 子（石 屑） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他 样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样 品用 途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：金 属 材 料（原 材） 检 测 委 托 单样品编号： 委托编号：收样验收人： 收样时间： 监理单位 见证人签名 联系电话 委 托 类 别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位 委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否 检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点 样品处理 □客户回收 □实验室处理 样品编号 规格 等级牌号 生产厂家使用部位批号 代表数量 样品编号 规格 等级牌号 产地 使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备 注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费 合计（小写）￥：。
石子试验委托单
石子试验委托单
委托日期：年月日委托编号：
送试须知
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。
2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对式样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。
3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。
4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。
铁路砂、石检测委托单
□GB/T14684-2022□TB∕T3275-2018□TB10424-2018□石口卵石口碎石检测
参数
口含泥量□颗粒级配口松散堆积密度/口紧密堆积密度□泥块含量口压碎指标口针、片状颗粒含量口表观密度□空隙率/口紧密空隙率□硫化物及硫酸盐含量
口碱活性口有机物含量□坚固性口吸水率口氯化物含量口
以下内容由检测机构填写
样品状况
口无异常口异常
样品描述（必要时）
收样人/日期
检测组数
检测宽用
实收金额
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
说明
1、请在口的地方划J。J代表选择，口代表不选择。
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方代表（送样人）和检测方收样人签字或j½章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部：资阳：雅安：乐山：凉山：简阳：攀枝花：都江堰：
自贡：遂宁：
铁路砂、石检测委托单
资金账号
委托单位
委托人
工程名称
联系电话
见证单位
见证人
施工单位
检测类别
□见证委托□一般委托□
代表部位
工程地点
生产厂家/产地
代表批量
砂
口天然砂口机制砂
检测
参数
口含泥量/口石粉含量和亚甲蓝口颗粒级配□细度模数□泥块含量口压碎指标口云母含量□硫化物及硫酸盐含量口碱活性口有机物含量口轻物质含量口吸水率口氯化物含量□坚固性口
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委托检测项 目（检测项 目打“√ ”，不检测 项目打：“
×”）
颗粒级配 泥块含量
表观密度 MLeabharlann 值堆积密度紧密密度
见证单 见证单位 位填写
见证人
证书编号
产地
进场日期
送样人
联系电话
含泥量
压碎指标
针片状颗 粒含量
细度模数
人工砂坚固 性
联系电话
备注:
泥粉含量
检测单 收 样 人
样品编号
样品状态描述
位填写 收样日期
工程代码： 委托单位
建设用碎（卵）石、砂检测委托单
委托编号：
样品名称
样品规格
工程名称
样品数量
代表数量
使用部位
委托单 位填写
GB/T14685-2011□ 检测依据 GB/T14684-2011□
DB50/5028-2004□
JGJ52-2006□ JGJ E42-2005□ DB/5030-2004□
4、本委托单一式两联，黄色联为领取报告凭证，其余联交检测单位。
5、本公司地址：重庆市荣昌县昌州街道迎宾大道南段3号39幢 联系电话：023-85269886 传真、申诉电话：023-85269885
重庆市创友建设工程质量检测有限公司
885
年月日
检用（说测元明费）：1、委托方确认检测项目和检测依据，保证所提供报式样告品发和放资方料的（真邮实□寄性上所，门需本领信委取息托请单□填涂邮备改寄注需栏签）名确认。
2、见证人确认有见证送检样品的代表性，对取样，送样的真实性负法律责任。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。