体内植入内固定材料同意书
骨关节体内植入材料知情同意书
济宁医学院附属医院体内植入材料知情同意书科室住院号姓名性别年龄床号入院日期临床诊断：拟施行手术名称：拟施行手术时间：尊敬的女士/先生：根据病员病情需要，准备施行前述手术治疗，术中需要植入病员体内，我们将严格按照操作规程办事。
为依法维护医患双方的合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，以便您考虑并作出选择。
一、拟使用体内植入材料：1、品名：规格：型号：产地：数量：价格：2、品名：规格：型号：产地：数量：价格：3、附件及易耗品：二、植入材料等留置时间及可能的变化：三、植入材料等可能带来的风险：1．感染，包括切口感染和关节感染。
2．术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。
3．注射骨水泥有发生呼吸心跳骤停可能。
骨水泥外漏造成压迫，骨水泥松动断裂，骨水泥不能吸收。
4．关节功能恢复不良，甚至比术前更差。
出现脱位、半脱位，中心性脱位。
5．双侧肢体不等长。
6．深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞。
7．内固定松动、断裂, 内植物所致的疼痛、不适感。
对内固定材料敏感或过敏。
应力遮挡导致骨质疏松。
8．假体松动、下沉断裂。
假体周围骨折。
9．人工关节周围异位骨化。
10．植入假体等材料自费或部分自费。
11．关节翻修及翻修困难。
12．其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等。
四、其他需要说明的事项：我们保证使用合格的产品，并对术中、术后可能发生的情况进行认真仔细地防范。
若您仍有疑问，请及时与经治医师或科主任联系，我们会认真听取并给于耐心的解答。
您有权选择同意或拒绝已拟定的治疗方案，您的意愿将会得到尊重。
但是您接受了该手术方案，并同意使用上述植入材料，表明您已清楚并接受所做决定可能引起的风险和结果。
医师签名：日期：年月日――――――――――――――――――――――――――――――――――上述情况已明知，同意使用该植入物，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。
患者本人签名：或代理人签名：与患者关系：或单位负责人签名：职务工作单位：签署日期：年月日注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由患者授权指定代理人签名。
医院知情同意书-股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
17)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
18)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
特殊风险或主要危险因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：
骨科病人使用植入性材料知情同意书
骨科病人使用植入性材料知情同意书
骨科病人使用植入性材料知情同意书
病员：
您好，根据伤情，您将要使用骨科植入性材料，它们是治疗的重要手段，起到固定和支撑作用。
植入性材料名称：价格：
我们将保证您所使用的材料均为正规产品，并具有相应的合格证书或质量保证书等，但使用过程中，您也应当了解及注意以下几点：
1、根据术中情况可能改变手术方式及内固定点材料。
2、骨科植入性材料包括钢板、钢钉、钢丝、钢针、髓内钉、可吸收线和人工关节等。
3、植入性材料在某些特殊体质的病人体内可能发生电解腐蚀等排异反应，有时将不得
不取出内固定物而使用其他方法固定。
4、植入性材料可能会增加感染机会，导致手术失败，需取出内固定。
5、人工关节置换在长期使用中会出现磨损，导致关节功能退化及疼痛。
6、出院时如果带有外固定，切勿自行拆除。
7、如果因其他原因小手术（如拔牙等），一定要告诉其他科医师，以便加上抗生素治
疗，避免感染的可能。
并严禁行MR（核磁共振）检查。
8、遵医嘱定期复诊，每月1次，在骨科医师的指导下进行功能锻炼。
9、植入性材料可能变形、失效、移位甚至断裂，肢体负重的时间及功能锻炼的强度应
遵医嘱进行。
切勿擅自活动，以免给您造成不必要的痛苦
10、请遵医嘱适时取内固定。
11、感觉不适请及时就诊。
您对上述告知不理解的，可向医师咨询。
在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受该项治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：
患者或代理人签名：与患者关系：年月日
医师签名：年月日。
肱骨近端骨折切开复位内固定术知情同意书
__1）麻醉意外，心肺脑血管意外，严重者可致休克、甚至危及生命。
__2）根据术中情况决定具体手术方式：切开复位内固定术，髂骨取骨植骨术，人工骨_______
植骨术可能。
__3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起_____
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
__16）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属__
特别注意的其他事项。如：术中发现其他损伤或者疾病，需要术中即刻处理，术后向患者及家属补充交代病情及预后。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；螺钉过长磨损关节软骨，影响关节活动。
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现，需要抢救：
___(1)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
___(2)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
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医院植入医疗器械知情同意书
医院植入医疗器械知情同意书
患者姓名王×× 性别男年龄 62岁住院号 8743
诊断左胫腓骨中下段骨折
需植入医疗器械名称窄动力钢板；重建钢板
价格×××；×××元
植入医疗器械可能存在的医疗风险：
⊙内固定物折弯、折断、松动、脱出、外露
⊙内固定松动、断裂等引起疼痛、不适感；甚至因移位损伤血管、神经⊙植入物对骨的蚀损造成骨延迟或不愈合
⊙对内固定材料敏感或过敏、排异反应导致疼痛、不适感甚至造成难以治愈的感染⊙内固定材料造成应力遮挡导致骨质疏松引起的并发症(如骨折发生再移位、骨延迟或不
愈合，拆后再折等)
(带锁髓内钉-----⊙锁钉松动、退出、脱落、断裂。
⊙髓内钉断裂。
⊙近髓内钉处
再骨折)。
以上情况医生巳讲明，经慎重考虑，在此我代表患者及家属对植入医疗器械手术风险表示理解，并全权负责同意植入医疗器械手术。
患者代表签字王某与患者关系病人长子
手术医生×××/××× ×××× 年× 月× 日。
使用植入性医疗器械知情同意书
使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。
为进一步治疗收入我科。
病程中无昏迷，无大汗淋漓。
无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。
4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。
全身浅表淋巴结：未触及肿大。
皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。
口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。
2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。
股骨颈骨折内固定知情同意书
医院股骨颈骨折内固定术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年或者基底部移位不明显骨折或者因身体状况不适合进行髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，虽然非手术治疗有时也能达到治愈，但经统计学调查，长期卧床产生并发症的风险显著高于手术治疗带来的风险；对于大多数无手术禁忌证的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。
但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死等并发症的可能性。
目前常用的内固定材料可分为多针、螺钉、钩钉、滑动螺钉加侧方钢板等,各有其优缺点及适应证，具体的手术治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同，结合病人的具体骨折及移位情况，较为适合的内固定方式首先考虑。
可能出现的风险（一些不常见的情况在此不一定列出）：1、任何手术、麻醉都存在风险，严重者可出现休克，甚至危及生命。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷甚至死亡；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5、术中、术后出血。
6、术中术后出现导尿管并发症；其他副损伤。
7、骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合，可能需再次手术矫治；骨折情况特殊，术后需附加外固定。
8、术后伤口感染，迁延不愈，骨髓炎。
9、不恰当的功能锻炼或过早持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂，创伤部位再骨折；10、骨折愈合后可能需要手术取出内固定物。
11、伤肢功能恢复不满意，髋关节创伤性关节炎；股骨头缺血坏死发生率较高，可能需二期行关节置换。
植入性材料知情同意书
植入性器材治疗知情同意书患者姓名：科别：住院（门诊）号：性别：年龄：联系电话：临床诊断：拟手术方式：拟植入材料名称：如今，内固定术已是骨科常用的治疗方法。
植入物失效虽不会致命，但会给患者及家属带来痛苦和经济负担，所以您应对内植物的应用充分认知并同意，现将相关事项告知如下。
一、植入物仅能帮助骨折的骨骼重建，只能起辅助支撑作用，它不能代替正常骨骼，在骨折未愈合前，承重下的内植物均会发生疲劳性的应力折断或失效。
因此应避免在骨折未愈合期内的肢体承重，只能在临床和X线都证实骨折已愈合，且得到医生同意后，才能正常承重。
二、术后应严格按照医嘱进行功能康复，但是功能锻炼不等于早期承重，在康复期内严格遵守医生提出的注意事项，以防不必要的意外发生（如外力撞伤、跌跤等任何突发性暴力动作）。
三、我院使用的内植物均为国家严格质量检验合格并经政府部门统一招标采购产品，患者如对失效内植物产品质量有疑问，可到国家指定的产品质量监督检测中心进行鉴定，确属产品质量问题，您可诉诸法律维权。
四、如果因骨折延迟愈合或不愈合，所导致的植入物断裂或失效，医院不承担任何责任。
五、若骨愈合后植入物仍留在体内，可能会增加再次骨折的风险及造成植入物断裂或失效，您应遵医嘱按时到医院就诊，适时拆除植入物。
六、因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。
包括但不限于下列内容：1、排斥反应；2、植（注）入失败或更改植（注）入物；3、植入物移位；4、术后出血、感染；5、植入物松动、破损、断裂等；6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做手术，并对植入材料作出了选择。
患者（或法定关系人）签名：医师签名：年月日年月日。
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体内植入内固定材料同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：
手术前诊断：
拟行手术：
手术日期：
拟置入内固定物：钢板
植入内固定材料可能出现的问题：
1、固定材料的选择需要术前明确。
2、内固定材料为异物，可能出现排斥反应。
3、内固定材料可能出现断裂、游移、滑脱等情况。
4、内固定材料存在使用寿命，必要时需再次手术取出。
5、内固定材料为一次性使用耗材，不能二次使用。
6、医用内固定材料为三证齐全的医疗器械公司提供，出现不可预计的问题则需协商解决。
7、其他。
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患者及家属意见：签字：
医师签字：
日期：年月日。