2022小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断(全文)
儿童化脓性脑膜炎诊疗规范
儿童化脓性脑膜炎诊疗规范【概述】化脓性脑膜炎也称细菌性脑膜炎（简称化脑），是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，是婴幼儿时期较为严重的颅内感染性疾病。
病死率和病残率较高。
（一）病原菌常见的病原菌有脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等。
新生儿化脑的常见致病菌是大肠杆菌、B 型溶血性链球菌和葡萄球菌；婴幼儿多为B型溶血性流感杆菌、肺炎链球菌；学龄前和学龄儿童以奈瑟脑膜炎双球菌和肺炎链球菌多见。
B型噬血流感杆菌脑膜炎好发于春、秋季，新生儿化脓性脑膜炎常缺乏明显的季节特点。
（二）病理与病理生理脑组织表而、脑池及蛛网膜下腔、脊髓表面可见炎性渗出物。
病变极期伴有浅表皮层肿胀，脑实质受累，病程的第2-3周，可见软脑膜纤维化。
细菌侵及脉络丛或室管膜可见脑室炎。
血管管腔狭窄甚至闭塞，引起脑梗死。
常见脑水肿和颅压高，重者甚至脑疝。
感染至脑膜炎一般经过以下四个过程：①上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染；②致病菌由局部感染灶入血（即菌血症或败血症）；③致病菌经血循环波及脑膜；④致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症病变。
少数可经头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、皮毛窦感染、颅底骨折或脑脊膜膨出继发感染等。
【临床表现】（一）起病与病程1.急骤起病，见于脑膜炎双球菌脑膜炎的暴发型，迅速出现休克、皮肤紫癜或瘀斑、弥漫性血管内凝血及中枢神经系统症候，可在24小时内死亡。
2.急性起病，多数化脑的起病方式，常见于流感杆菌及肺炎双球菌脑膜炎．可见于脑膜炎双球菌脑膜炎的普通型。
3.隐匿起病：多见于新生儿或小婴儿化脑，症状和体征不典型。
体温不升、呼吸节律不整、心率减慢、拒乳、黄疸加重等非特异性症状，前囟张力增高，易延误诊治。
（二）非特异性全身症候常见发热、呼吸道感染症状、皮肤出血或紫癜等。
小婴儿化脑早期可出现易激惹、烦躁哭闹、眼神呆滞等。
（三）中枢神经系统表现1. 脑膜刺激征：包括颈项强直、Kernig征和Brudzinski征等。
小儿化脓性脑膜炎课件
抗炎治疗
使用糖皮质激素等抗炎药物，减轻 炎症反应，降低颅内压。
营养脑细胞
给予患儿营养脑细胞的药物治疗， 促进脑细胞的修复和再生。
护理和康复
病情观察
密切观察患儿的生命体征、意识状态、瞳孔变化等情况，及时发 现并处理病情变化。
并发症预防
注意预防并发症的发生，如肺炎、心脏疾病等。
康复训练
对存在后遗症的患儿，进行有针对性的康复训练，如语言、运动等 方面的训练，促进患儿的康复。
体温39℃，嗜睡，前囟张力高，颈 抵抗阳性。
03
02
病史
患儿有上呼吸道感染史，无外伤史。
实验室检查
白细胞计数升高，脑脊液呈脓性。
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病例分析和讨论
诊断
根据患儿病史、体征和实验室检查，诊断为小儿 化脓性脑膜炎。
治疗
给予抗生素治疗，降低颅内压，对症治疗。
预后
经过及时治疗，患儿病情好转，未留下后遗症。
经验和教训总结
炎症可累及脑神经，导致视力障碍、 听力下降、面瘫等症状。
癫痫发作
部分患儿可能会出现癫痫发作，表现 为四肢或面部肌肉的抽动。
智力低下和运动障碍
如不及时治疗，部分患儿可能会出现 智力低下和运动障碍等后遗症。
03 诊断与鉴别诊断
诊断标准
临床表现
出现发热、头痛、呕吐、 烦躁不安等表现，以及 嗜睡、惊厥、意识障碍
脑膜刺激征
表现为颈项强直、克氏征 和布氏征阳性。
颅内压增高
患儿可能会出现烦躁不安、 喷射性呕吐、前囟饱满和 张力增高等颅内压增高的 表现。
其他神经系统体征
如肌张力减低、腱反射减 弱或消失等。
并发症
脑积水
由于炎症渗出和脑脊液循环障碍，可 能导致脑积水，表现为颅内压持续升 高、头痛加剧等症状。
化脓性脑膜炎的诊断与治疗
化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。
小儿尤其是婴幼儿常见。
自使用抗生素以来其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。
其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称流行性脑脊髓膜炎。
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑），是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。
多见于冬春季，儿童发病率高。
脑膜炎双球菌为革兰氏阴性菌，由呼吸道侵入人体，在上呼吸道繁殖产主大量内毒素，在抵抗力低下时病原体侵入血液，继而侵入脑膜，形成化脓性脑膜炎。
病因化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。
大肠埃希杆菌、B组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌；金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、脑室引流及神经外科手术后。
最常见的3种脑膜炎致病菌来源于鼻咽部，其能否在宿主组织中生存取决于是否有抗吞噬夹膜或表面抗原。
但对携带者多次检查表明，脑膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。
最常见的途径是菌血症引起脑膜炎。
一旦发生了菌血症，肺炎球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌最易引起脑膜炎，然而这些微生物是通过脉络丛还是通过脑膜血管侵入脑脊液尚不十分清楚。
推测细菌进入蛛网膜下隙与外伤、循环内毒素或脑膜本身存在病毒感染破坏了血-脑脊液屏障有关。
临床表现本病潜伏期1～7日，一般2～3日，临床上按病情及表现分为四型：①普通型：占病例的90%。
急性起病，上呼吸道感染症状，如咽痛、流涕，进入败血期后出现高热、畏寒、寒战。
70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。
1～2日后进入脑膜炎期，出现颅内高压，表现为头痛加剧，呕吐频繁（呈喷射状）及脑膜刺激症（即颈项强直，角弓反张克、布氏征阳性），血压升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。
化脓性脑膜炎
流行病学
一 发病年龄
90%以上病例在出生1个月-5岁发生
二 传播途径
血源性（大多数） 邻近感染扩散 异常通道直接入侵
发病机制
不同病原菌引起化脓性脑膜炎的病理改变基本相 同。致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑 脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原 成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细 胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列 软脑膜的炎性病理改变。
革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶， 其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶， 疗程常为3周。
治
二 对症及支持治疗
疗
1. 保证热量及水分： 水分供给：60-80ml/kg/day。边补边脱原则。 2. 颅压增高： 20% 甘 露 醇 1-2g/kg/ 次 ， Q4-Q6h ； 可 与 皮 质 激 素 （地塞米松0.3-0.5mg/kg/day) 联合使用。
碍。
四 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫等。
实验室检查
一 外周血象
白细胞显著增高，可达20×109/L-40×109/L；分
类以中性粒细胞为主，占80%以上；严重感染时，白细 胞总数有时反而减少。
二
脑脊液检查
脑脊液
压 力 (mmH2O） 外 观 ＜180 ＜1.76Kpa 高 清 米汤 样 毛玻 璃 清、 或不 太清 不太 清
4：辅助检查： 血常规：WBC51.32×10^9/L,NE%0.87,LY%0.07, RBC4.01×10^12/L, HGB106g/L，PLT237×10^9/L。 CRP:146.00mg/L。 PCT：1.17ng/ml。 结核抗体IgG-血清：阴性。 外院脑脊液常规：浊度：透明，细胞数：1000x10^6/L，多核：80%，单核：20%。 脑脊液生化：葡萄糖：4.0mmol/l，氯：108.4mmol/l，脑脊液蛋白：1708mg/L。 诊断：化脓性脑膜炎 治疗：美平
化脓性脑膜炎的MRI诊断
05 总结与展望
化脓性脑膜炎的MRI诊断价值
诊断准确性
MRI对于化脓性脑膜炎的诊断具 有高准确性，能够清晰显示脑膜 炎症和脑实质病变，有助于早期
确诊。
病变评估
MRI可以评估化脓性脑膜炎的病变 范围和严重程度，为治疗方案的选 择和预后评估提供依据。
鉴别诊断
MRI有助于与其他脑部炎症性疾病 进行鉴别诊断，如病毒性脑膜炎、 结核性脑膜炎等。
鉴别诊断
评估疗效
MRI能够鉴别化脓性脑膜炎与其他脑部病变 ，如脑肿瘤、脑出血等，有助于避免误诊 和漏诊。
MRI能够评估化脓性脑膜炎的治疗效果，通 过对比治疗前后的图像，了解炎症消退的 情况，指导后续治疗。
MRI在化脓性脑膜炎诊断中的局限性
01
02
03
价格昂贵
MRI检查费用较高，可能 增加患者的经济负担。
THANKS 感谢观看
发热、头痛、恶心、呕吐、意识 障碍、惊厥等。
病因与病理机制
病因
常见的病原体有脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌等 。
病理机制
细菌通过血液传播，侵犯脑膜，引发炎症反应，导致脑脊液 感染。
诊断与治疗
诊断
通过脑脊液检查，发现白细胞计数升 高、细菌培养阳性等可确诊。
治疗
使用抗生素治疗，根据病原体选择敏 感抗生素，同时对症治疗，如降低颅 内压、控制惊厥等。
化脓性脑膜炎的MRI诊断
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 化脓性脑膜炎概述 • MRI在化脓性脑膜炎诊断中的应
用 • 化脓性脑膜炎的MRI表现 • 鉴别诊断与病例分析 • 总结与展望
01 化脓性脑膜炎概述
定义与症状
定义
化脓性脑膜炎是一种由细菌感染 引起的脑膜炎症，通常伴随脑脊 液感染。
化脓性脑膜炎的诊断提示及治疗措施
化脓性脑膜炎的诊断提示及治疗措施化脓性脑膜炎(Puru1entmeningitis,简称化脑)又称细菌性脑膜炎(becteria1meningitis),是小儿时期，尤其是婴幼儿时期的一种常见的中枢神经系统感染性疾病，由多种化脓性细菌引起。
【诊断提示】(1)多在上感、肺炎、败血症等后发生。
(2)多数起病急，可见明显全身感染中毒症状：发热、头痛、精神萎靡、乏力、皮肤出血点、瘀斑等；常出现中枢神经系统症状、脑膜刺激征、颅内压增高、惊厥、意识障碍，部分患儿可见脑神经受累、肢体瘫痪或感觉异常等。
(3)3个月以下婴儿可不发热，甚至体温不升。
可见拒奶、吐奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、面色青灰及囱门隆起等。
新生儿患病多在生后1~7d,中毒症状重，皮肤黄染。
(4)外周血象：白细胞及中性粒细胞明显增多。
脑脊液压力升高，外观浑浊甚至脓样，细胞数由数百至数千，以中性粒细胞占多数，蛋白增多，糖明显降低，涂片可找到细菌，培养阳性。
【治疗措施】1.对症和支持治疗保证能量和营养供给，维持水和电解质平衡；必要时可输血浆或全血；急性期可用地塞米松静滴;及时应用脱水药减轻颅内高压；及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭；注意及时发现和治疗并发症等。
2.抗生素治疗应及早选用抗生素治疗。
(1)抗生素选择：①病原菌未明时，应选用对常见三种病原菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感杆菌都有效的抗生素，如青霉素［80万〜Ioo万U/(kg∙d)分3〜4次静滴］加氨苇西林［150〜300mg∕(kg∙d)分3〜4次静滴］或青霉素加氯霉素［60〜IOomg/(kg∙d),总量不超过2g,分3〜4次静滴］。
目前多主张选用第三代头抱菌素，如头抱曲松［100mg∕(kg∙d)］或头抱嚷照［200mg∕(kg∙d),分2~3次静滴1②病原菌明确时可参照药敏给药：肺炎链球菌可选大剂量青霉素，对其过敏者，可改用氯霉素、红霉素［30〜50mg∕(kg∙d),分2次静滴］等；青霉素耐药者可选用头泡曲松、头抱喂肺、氯霉素、万古霉素，流感杆菌首选氨苇西林，如耐药，改用第二、三代头抱菌素，如头抱吠辛钠或头抱嚷月亏钠,100~200mg/(kg∙d),分2〜4次静注;或头抱曲松钠80mg∕(kg∙d),1次/d,静滴；大肠埃希菌对氨芾西林敏感者可继续应用；耐药者可换用头抱吠辛、头抱曲松或加用氨基糖昔类抗生素，必要时可给予碳青霉烯类等药物治疗。
化脓性脑膜炎的诊断和治疗
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脑 水 肿
脑 水 肿
脑回变平， 脑沟变浅
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脑 水 肿
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镜下：
蛛网膜血管高度扩张、 蛛网膜下腔脓性渗出， 脉管炎和血栓形成， 出血性梗死
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五、临床表现
临床分型
暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤 瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等，多为脑膜 炎双球菌。 亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 “断头”化脑：治疗不彻底化脑
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增殖期(发病3天治疗后)
以单核一吞噬细胞反应为主。在有 效的抗生素治疗以后，脑脊液中细胞 总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧 减少。多数嗜中性粒细胞处于退化状 态，胞核分叶较多和更趋稠密。单核 样细胞明显增多，多数已经演变为吞 噬细胞，并对细菌具有强大的吞噬作 用。后期尚能吞噬粒细胞，胞浆内含 有较多的空泡，呈泡沫吞噬细胞
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2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎） 的化脓性脑膜炎和脑脓肿
先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道等。
菌种分布： 链球菌（60％－70％） 类杆菌（20％－40％） 肠杆菌科（25％－33％） 金葡菌（10％－15％） 罕见奴卡菌，李斯特菌。
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3、机体免疫状态
营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、
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辅助检查
(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致 病菌。 (4)血清学检查：特异性抗原检测，提供快速病原体 诊断。 对流免疫电泳：流脑快速诊断，特异性高，流 感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。 乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血 杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。 免疫荧光试验：多种病菌均可，特异性和敏感 性均高 (5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。 (6)头CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症。 35
化脓性脑膜炎的鉴别诊断和治疗
• 常见细菌：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌。
Causative Organisms in Episodes(Nonrecurrent) of Bacterial Meningitis in Adults at aTertiary Care Hospital, 1962 to 1989
Organism Srtreptococcus pneumoniae Gram-negtive bacilli Neisseria meningitis Streptococci Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Community Acquired(%)(n=253) 38 4 14 7 11 5 Nosocomial(%) (n=151) 5 38 1 9 3 9
Incidence and Mortality Rate for Central Nervous Infection from 1950 to 1981,in Olmsted County,Minnesota
Infection Aseptic meningitis Bacterial meningitis Viral encephalitis Brain abscess Chronic meningitis
Agents of Gram-Negative Bacillary Meningitis in Adults
CASES OGANISM Escherichia coli Klabsiella ssp Pseudomonas spp Enterobacter spp Serratia spp Acinetobacterr spp Salmonella spp N 84 73 35 26 19 15 8 % 30 26 12 9 7 5 3
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2022小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断（全文）
化脓性脑膜炎是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。
在小儿，尤其婴幼儿中较常见，是小儿严重感染性疾病之一。
抗菌药的使用使其病死率明显下降，但该病致残率高，治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。
早期诊治是改善预后的关键。
目前小儿化脓性脑膜炎的诊断主要取决于临床症状、体征以及脑脊液分析，其主要临床特征为发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征及脑脊液化脓性改变。
临床症状及体征
各种细菌所致化脓性脑膜炎临床表现大致相同。
主要归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。
但临床表现很大程度上取决于患儿年龄：
儿童期化脓性脑膜炎：更容易有典型的症状，例如发热、头痛、呕吐、颈部痛及僵直，意识状态受损以及精神差，查体可有意识障碍、颈抵抗、克氏征与布氏征阳性。
婴儿期化脓性脑膜炎：表现不特异，常先有呼吸或消化系统症状，呕吐、进食差，后发热，烦躁不安、嗜睡、目光呆滞，部分可有惊厥、摇头，前因饱满、布氏征是重要体征。
另外，患儿如有以下情况需考虑化脓性脑膜炎可能：
患儿有呼吸道感染或其他感染：如肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、头面部软
组织感染或败血症，同时伴有神经系统症状；
患儿有头皮、脊背中线的孔窦畸形、脑脊膜膨出或颅脑外伤，同时伴有神经系统症状；
婴儿不明原因持续发热，一般治疗无效；
乳幼儿初次高热伴惊厥，不能用一般热性惊厥解释。
实验室检查
1 .脑脊液相关检查：脑脊液检查是确诊化脓性脑膜炎的重要依据。
(1)脑脊液常规检查
化脓性脑膜炎脑脊液典型改变为：外观浑浊、压力增高，白细胞总数明显增高，达500~1000χ10八6以上，以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，蛋白明显增高，氯化物正常。
取脑脊液时，穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞数增多，要对其进行校正，方法为：当脑脊液存有700×10^6∕L红细胞时，则白细胞总数为原有白细胞总数减去
1×10Λ6∕L白细胞。
脑脊液涂片检菌是明确化脑病原的重要方法，检查前脑脊液需离心，取沉淀物涂片染色。
脑脊液培养是确定病原菌的可靠方法，尽可能在抗菌药使用之前采集脑脊液标本以提高阳性率。
(2)脑脊液特殊检查
特异性细菌抗原测定：利用免疫学方法检查患儿脑脊液中的细菌抗原，可帮助快速
确定致病菌。
如：对流免疫电泳法及乳胶凝集试验。
其他：如脑脊液中肿瘤坏死因子、免疫球蛋白IgM,乳酸脱氢酶及其同工酶、乳酸在化脓性脑膜炎会增高，脑脊液病毒检查，微生物DNA检查，对于化脑的诊断和鉴别诊断均有参考价值。
但是，脑脊液相关检查时需注意：
(1)留取脑脊液时需要注意腰椎穿刺术的禁忌证：凝血功能障碍、拟穿刺部位有皮肤损伤、有脑疝的体征，或存在不稳定的临床状态，如休克等。
如果存在视乳头水肿、神经系统定位体征、意识减低或昏迷，腰椎穿刺术应推迟到完善影像学检查(头部CT和/或MRl)排除潜在风险后再进行。
(2)当患儿有卢页内压增高表现，决定做腰穿时为防止脑疝，可先滴注甘露醇降颅压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，缓慢放出够检验用的尽量少的脑脊液。
(3)婴儿脑膜炎早期病原菌刚刚开始侵入脑膜，脑脊液变化可能不明显，高度怀疑时应隔一、二日后复查。
2 .其他实验室检查
(1)外周血象：白细胞总数及中性粒细胞数明显增高。
但重症或新生儿化脑，可见白细胞总数减少或三系抑制。
血C反应蛋白及降钙素原增高。
(2)血培养、痰培养、皮肤脓液等。
皮肤瘀点涂片检菌是流行性脑脊髓膜炎重要的病原诊断方法之一。
(3)其他：必要时行结核菌素试验等辅助鉴别。
3.CT及MRI:急性化脑一般不常规做头颅影像学检查，但对于出现
异常定位体征、疗效差等疑有并发症的患儿，有助于并发症的诊断与监测。
鉴别诊断。