周围血管损伤的处理

周围血管损伤的处理
任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤。

血管损伤的危险性在于大出血和肢体缺血坏死或功能丧失，严重者威胁患者生命。

早期诊断、及时处理可降低死亡率和截肢率，可减少肢体因缺血引起的功能障碍。

过去，四肢血管损伤常用结扎止血法以挽救生命，截肢率高达50%以上。

现在随着血管外科技术的发展和休克、多发性损伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。

一、病因病机
在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。

血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。

一般说来，锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂，以出血为主；钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。

间接暴力所致损伤中，要注意胸部降主动脉和腹部肠系膜动脉的疾驰减速伤，若救治不及时，常可导致伤员失血性休克和死亡。

根据损伤原因和机制，血管损伤常见的病理类型有：血管壁完全和部分断裂，血管痉挛，血管挫伤、血管受压，假性动脉瘤和动静脉瘘。

1．完全断裂四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用，能使血管收缩、回缩，继发血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少或自行停止。

2．部分断裂血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于
动脉的收缩使裂口扩大，不能自行闭合，而发生大出血。

因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重，即使出血暂时停止，也有再度出血的危险。

3．血管痉挛血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。

4．血管挫伤动脉受到挫伤后，可发生内膜和中膜断裂分离，动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛，血栓形成，还可因血管壁的软弱，发生创伤性动脉瘤，动脉内血栓脱落而成栓子，可阻塞末梢血管。

5．血管受压可由于骨折、关节脱位和血、骨筋室综合征，甚至夹板及止血带等造成压迫，受压时间愈长，其预后愈严重，动脉严重受压可使血流完全受阻，血管壁也可受损伤，引起血栓形成及发生远端肢体坏死。

6．动静脉瘘由于伴行的动、静脉同时部分受伤，发生直接交通，动脉血直接流入静脉，形成动静脉瘘。

二、临床表现
1．病史如骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。

2．症状与体征
（1）出血：动脉出血为急速、搏动性、鲜红色出血。

静脉出血为持续暗红色出血。

内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见血。

胸腹部血管损伤出血
量大，易致急性血容量锐减。

（2）血肿：如果出血流向纵隔则表现纵隔的增宽、呼吸困难、胸痛等；如果流向后腹膜则可出现腹痛、腹胀等。

血肿特点为张力高、坚实和边缘不清；或者血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，该血肿具有膨胀性和搏动性。

这是诊断钝性血管外伤的局部重要体征，如贸然切开，可引起灾害性后果。

（3）肢体远端血供障碍：肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象，即所谓的“5P”表现：①动脉搏动减弱或消失的无脉（pulselessness）；②远端肢体缺血导致持续性疼痛（pain）；③皮肤血流减少发生苍白，皮温降低（pallor）；④肢体感觉神经缺血而出现感觉麻木、感觉异常（paresthesia）；⑤肢体运动神经失去功能出现肌肉麻痹，运动障碍（paralysis）。

这5个症状和体征的英文词首为P，故称为5P征。

静脉回流障碍主要表现在12～24 h 内出现肢体严重水肿，皮肤发绀和温度下降。

（4）震颤和杂音：当受伤部位出现交通性血肿以及动脉损伤部位有狭窄者，听诊可闻及收缩期杂音，触诊时感到震颤。

在外伤性动静脉瘘时可闻及血流来回性、连续性杂音。

（5）休克：一般患者均可发生不同程度的创伤性或失血性休克，大血管的完全断裂或部分断裂常使患者死于现场。

（6）合并脏器和神经组织损伤的症状。

当血管损伤合并其他脏器（如肺、肝、脑、肾等）或神经组织损伤，出现的症状是多种多样的。

3．辅助检查血管造影是诊断血管损伤的金标准，可以确定血管损伤的位置和程度。

但动脉造影可引起严重并发症，应谨慎进行。

通过造影可了解血管有无断裂、狭窄、缺损或造影剂溢出等损伤的表现。

其他如多普勒（Doppler）血流检测仪、彩色多普勒血流图像（Color flow Doppler imaging）和双功能超声扫描（Duplex Doppler scanning）和超声波血流探测器等方法，对血管损伤的诊断有一定帮助。

三、治疗
四肢血管损伤的处理着重于及时诊断与止血，抗休克，挽救患者生命；其次是作好伤口的早期清创，正确修复损伤血管，尽早恢复肢体的血供，保全肢体，降低致残率；同时，认真处理好骨关节和神经等并发性损伤，密切观察和防治继发性出血、感染、血栓形成等继发症，最大限度地恢复肢体功能。

血管损伤中动脉损伤是其主要矛盾，必须修复，大静脉要尽量修复。

1．加压包扎止血法四肢血管伤大多可用加压包扎止血，止血效果良好。

紧急情况下，无消毒敷料和设备时，可用指压法。

使用止血带止血要注意记录时间，防治并发症。

2．休克和多发性损伤的处理首先止血和输血输液，补充血容量与抗休克，纠正脱水和电解质的紊乱，同时迅速处理危及生命的内脏伤和多发性损伤。

3．血管痉挛的处理应注意预防，如用温热盐水湿纱布敷盖创面，减少创伤、寒冷、干燥及暴露的刺激，及时清除骨折及弹片压迫等。

在没有伤口而疑有动脉痉挛者可试行盐酸普鲁卡因交感神经节阻
滞；盐酸罂粟碱口服或肌内注射，此法往往效果不大，如无效应及早探查动脉。

4．清创术及时完善的清创术，是预防感染和成功地修复组织的基础。

应争取6～8 h内尽快地做好清创术，去除污染、异物、失活及坏死组织，以防感染。

5．血管损伤的修复血管修复的成功与否，主要是认真、细致、正确的处理。

不论完全或部分断裂、挫伤后栓塞，均以切除损伤部分、对端吻合效果最好。

对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，条件允许时应在修复动脉的同时，予以修复，以免血液回流不畅、肢体肿胀。

如果仅血管壁部分损伤且创口不大，可行创口缝合或成形术。

如动脉损伤缺损过多，可取健侧大隐静脉修补。

注意移植时必须将静脉倒置，以免静脉瓣阻塞血流。

如用静脉移植修复静脉则不需将静脉倒置。

6．血管损伤的术后处理术后最常发生的主要问题有血容量不足、急性肾功能衰竭、伤肢血循环障碍、伤口感染和继发性出血等。

（1）严密监护患者的呼吸、循环、肝肾、胃肠道功能，特别是应该注意防止ARDS、MODS、应激性溃疡等并发症。

（2）应用石膏固定肢体关节于半屈曲位4～5周，减少缝合处张力，以免缝线崩开造成出血和动脉瘤等合并症。

（3）体位：静脉损伤可适当抬高患肢，以免肢体静脉回流不畅。

（4）注意肢体循环情况，如脉搏、皮肤颜色和温度等，如有突然变化、肢体循环不良，多系血栓形成或局部血肿压迫，应立即手术
探查，恢复肢体血流。

（5）警惕再发出血：如血管修复不够完善或继发感染、坏死，可发生再次出血，甚至大出血，必须严密观察，及时处理，以免发生危险。

（6）抗凝：术后可使用抗凝剂，防止血栓形成。

（7）防治感染：如有伤口感染，只要及时正确处理，如充分引流，使用适当抗菌药物等，仍有可能保持血管修复的效果。

7．中医治疗根据临床表现进行辨证论治。

（1）寒滞经脉：四肢怕冷，发凉，疼痛，麻木，遇冷后症状加重，遇暖减轻，肤色或为苍白，舌淡紫，苔薄白，脉沉紧或涩。

治则温经散寒、化瘀通络，方拟当归四逆汤合桃红四物汤化裁。

（2）瘀阻经脉：肢体肿胀刺痛，局部瘀血瘀斑，舌质青紫，脉弦紧涩。

治则活血化瘀、通络止痛，用桃红四物汤合圣愈汤化裁。

（3）经脉瘀热：肢体灼热，疼痛，肤色或为紫暗，舌紫暗，有瘀斑，舌尖或红，苔薄黄，脉弦紧或濡。

治则清热化瘀，用四妙勇安汤合桃红四物汤化裁。

（4）湿热瘀阻：肢体红肿热痛，伤口黄色分泌物，舌红，苔黄燥，脉细数。

治则清热利湿、活血消肿，方拟五味消毒饮、四妙散加味。