显微神经外科技术

显微神经外科技术
显微神经外科技术
【名称】
显微神经外科技术（Microneurosurgical Technique）
【概述】
显微神经外科技术是指在光学显微镜或放大镜下，利用特制的显微器械所进行的一种细微精巧的手术操作，而这些手术在传统的肉眼直视下则较难顺利地完成。

目前已广泛应用于脑、脊髓和周围神经伤病的外科治疗中，并已成为神经外科中不可缺少的基本技术。

1957年Kurze首次应用手术显微镜，采取颞骨下经内耳道入路切除听神经瘤。

1960年Jacobson和Donaghy在显微镜下行大脑中动脉内膜切除术和颅内血管吻合术。

1964年Adam和Witt，1966年Pool和Calton，1967年Rand和Jannetta等均报道了应用显微外科技术处理颅内动脉瘤获得成功。

1967年Yasargil报道了第一例颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。

同年Donaghy也成功地施行了相同手术。

两人为颅内外血管吻合术奠定了基础。

1969年Hardy报道了经蝶窦用显微外科技术切除垂体微腺瘤的手术。

我国开展较晚，1976年新疆医学院臧人和等首先报道应用颅外-颅内动脉吻合术治疗缺血性脑血管病后，很快在全国掀起了一个学习和应用显微技术的高潮。

1979年北京协和医院尹昭炎等在我国最早开展了经蝶窦切除垂体微腺瘤的显微外科工作。

北京、上海、天津、南京、武汉等地也均在20世纪70年代末、80年代初分别报道了应用显微外科技术处理颅内动脉瘤和脑动静脉畸形。

目前全国各地区凡建有神经外科的医院，大多开展了显微外科技术，应用于：①颅底部和脑深部肿瘤的切除，如垂体腺瘤、松果体区肿瘤、听神经瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、颅咽管瘤、脑室和脑干肿瘤等；②颅内动脉瘤和脑动静脉畸形的手术，脑缺血性疾病的脑循环重建；③选择性海马和杏仁核切除、胼胝体切开术治疗顽固性癫痫；④显微神经血管减压术治疗三叉、舌咽神经痛和面肌痉挛等；⑤脊髓髓内肿瘤切除，脊髓前联合和脊髓前外侧束切断术；⑥周围神经粘连分离和束间吻合术等。

上海医科大学华山医院史玉泉教授还制定了显微神经外科训练规程，在培训我国显微神经外科人才方面有了规范性依据。

虽然当前我国在显微神经外科技术上发展很快，面也较广，但在设备条件和人才训练规范化等方面，发展还不平衡。

【局部解剖】
本文主要介绍脑池、海绵窦区和脑底动脉环的有关解剖。

脑池（subarachnoid cisterns）：显微神经外科需在以往普通神经外科的基点上，向更深和更复杂的部位发展，而这些部位的重要组
图4 颈动脉池
1－嗅束；2－视神经；3－颈内动脉；4－大脑前动脉；5－大脑中动脉M1段；6－侧裂池拱桥样束带；7－脉络膜前动脉；8－后交通动脉；9－大脑后动脉；10－小脑上动脉；11－基底动脉；12－动眼神经
图5 终板池
1－嗅束；2－视交叉；3－终板池；4－前交通动脉；5－大脑前动脉A2段；6－大脑中动脉M1段；7－终板池侧壁；8－大脑前动脉A1段；9－脉络膜前动脉入大脑脚池；10－大脑后动脉经Liliequist膜入脚间池；11－前床突；12－鞍结节
（2）外侧或大脑脚旁脑池（lateral or parapeduncular cisterns）：可从翼点向后扩展或颞下入路显示。

①大脑脚池（crural cistern）：位于海马旁回（parahippocampal gyrus）和大脑脚间，前与颈动脉池相接，前下就是脚间池顶部的Liliequist膜，后外侧为环池。

脚池、脚间池和环池各有明显分界。

如要切除杏仁核、海马，可打开脚池、脚间池和环池，能清楚地显示脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑后动脉P2～P3段和基底静脉。

②环池前部（anterior part of ambient cistern）：环池环绕中脑外侧面，位于小脑幕上、下。

内界为大脑脚和脚间池，幕上部分外界为颞叶内侧面，幕下部分为小脑方叶。

前方与脚池相接，下方与小脑桥脑池相连。

环池翼向上可自颞叶的海马沟越过丘脑枕，向前内延伸至室间孔附近的大脑中帆池前部（三脑室前部脉络膜池）。

其中含有
pontine cistern，又称小脑桥脑上池）和小脑延髓外侧池（lateral cerebellar medullary cistern，又称小脑桥脑下池，图10）。

①环池后部：为环池的幕下伸延部分。

②小脑桥脑池（小脑桥脑上池）：顶部与环池后部相连，底部与小脑延髓外侧池（小脑桥脑下池）相连，沿岩骨后面伸延进入内耳孔。

内有小脑下前动脉及其分支、面神经、听神经、滑车神经和三叉神经等。

③小脑延髓外侧池（小脑桥脑下池）：位于延髓外侧，前与延髓前池相连，后与小脑延髓池相接。

内有9～12颅神经、椎动脉和小脑下后动脉起始部。

（3）背侧部脑池有小脑延髓池（cerebellome-dullary cistern，或称枕大池）、小脑上池（superior cerebellar cistern）小脑半球池（cerebellar hemispheric cistern）和蚓池（vermian cistern）。

①小脑延髓池（枕大池）：前方为延髓下部和颈髓上部的背面，经中孔与第4脑室相通，向外与小脑延髓外侧池相连。

内有小脑下后动脉下蚓支，颈1神经根等。

②小脑上池：覆盖小脑半球和上蚓部的上面，前方与四叠体池和环池相通，内有小脑上动脉的分支。

③小脑半球池和蚓池：分别覆盖小脑半球和蚓部的背面。

图8 幕下脑池
1－环池与四叠体池间连接处；2－小脑桥脑池；3－小脑上池；4－小脑延髓外侧池；5－第四脑室和脉络丛；6－蚓池；7－小脑延髓池；8－上颈椎蛛网膜下腔
动脉；5、10－动眼神经；6－滑车神经；7－颈内动脉海绵窦段；8－后交通动脉；9－大脑后动脉；11－小脑上动脉；12－基底动脉
图12 海绵窦的静脉
1－蝶顶窦；2－眼静脉；3－至翼丛的静脉；4－岩上窦；5－岩下窦；6－乙状窦；7－横窦；8－海绵间窦前窦；9－垂体窝；10－海绵间窦后窦；11－基底丛；12－枕窦
图13 海绵窦内的动脉（水平面）
左侧为粗。

是颈内动脉与椎-基动脉之间平衡压力的主要渠道。

可发出3～8支内穿支至灰白结节、漏斗和乳头体。

为颅内动脉瘤好发部位。

（4）大脑后动脉：内侧段长6～7mm，管径2～2.5mm，主要接受来自基底动脉的血流。

内侧段又称后交通前段，约有3～7支内穿支，称脚间窝动脉(interpeduncular fossa artery)，穿至灰结节、乳头体、丘脑、下丘脑和中脑。

其中发自大脑后动脉近端的1～2支最粗，称丘脑穿动脉(thalamic perforating artery)对这些内穿支手术中应避免损伤，特别对某些Willis环发育不良的病人。

图17 颅底动脉环示意图
1－大脑前动脉A2段；2－前交通动脉；3－大脑前动脉A1段；4－颈内动脉；5－后交通动脉；6－动眼神经；7－小脑上动脉；8－基底动脉
【操作方法】
施行显微外科手术的术者和助手应训练有素，配合默契。

要熟悉所进行的操作步骤、操作部位的显微解剖和生理功能。

术中要求操作精细，每一动作均要准确无误。

且尚需有使用灵便的手术显微镜，得心应手的双极电凝镊子和各种不同口径的吸引管，以及必需的精细而轻巧的显微剪刀、刀、剥离子、蛇形牵开器等手术器械。

良好的手术显微镜，就是要调节灵活，变倍迅速，变倍后仍应保持视野清晰，而不需再重新调整焦距。

显微镜倍数在6～40倍间，一般常用放大率为10倍左右。

神经外科显微技术的操作距离一般在20～。