重症肺炎的抗感染策略
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗一位有糖尿病基础疾病的青年男患，急性起病，以高热、寒战、背痛、咳痰为突出的临床表现，快速进展并伴低血压、呼吸衰竭、黄疸和血小板减低，影像学提示肺多发实变和空洞影。
如何在获得病原学证据前进行精准的经验性抗感染治疗？患者，22 岁，男。
主因「发热、寒战、背痛 5 天，加重伴咳嗽 1 天」，于 2016 年 4 月 11 日入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
入院 5 天前患者无明显诱因出现高热，Tmax 40.5℃，伴畏寒、寒战、胸背痛。
之后每日均有发热，伴畏寒、寒战，背部持续疼痛。
入院 1 天前胸背痛明显加重，伴呼吸困难、咳嗽、咳白痰、皮肤巩膜黄染。
当地医院查 WBC 10.7×109/L，PLT 29×109/L；胸片示右肺炎症。
给予吸氧、头孢噻肟 / 舒巴坦静点，症状无好转。
既往发现血糖升高 1 年，平素血糖控制欠佳，空腹血糖 11 mmol/L，口服降糖药物（具体不详），1 月前自行停药。
发病前 1 周外出旅游。
92%(鼻导管入院后查体：P 100 次 / 分，BP 125/73 mmHg，SpO25L/min)，急性病容，呼吸急促，被动端坐体位。
皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，肝区叩击痛（+）。
胸部 CT（图 1）见双肺多发实变影，多叶多段分布、胸膜下为主，部分病灶内见空洞（箭头），肝内见低密度灶（星号）。
降钙素原最高 114.4ng/ml。
初步诊断「肝脓肿、重症肺炎、脓毒血症」。
肺部病变影像学特点符合血源播散性肺脓肿表现，考虑原发感染灶在肝脏。
由于肝脓肿最常见病原体为肺炎克雷伯杆菌，入院当日即予亚胺培南 0.5 g q6 h 抗感染，并多次留取血培养标本。
图 1、图 2 2016 年 4 月 11 日胸部 CT。
重症肺炎的诊治疗及预后
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2、治疗疗程 抗感染治疗一般可于热退和主要呼
吸道症状明显改善后3～5 d停药，但疗程视不同病原
体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作
为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺
炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。对于金黄色
葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容
易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药
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一、病因及机制
重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其 次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆 菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病 毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分 泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神 经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍， 导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克， 造成细胞损伤和重要脏器功能损害。
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三、预 后
重症肺炎病情变化快，死亡率高，要积极治 疗原发病、控制感染及并发症的治疗，尽 可能减少死亡率。
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物疗程≥ 2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程
可延长至10～14 d。军团菌属感染的疗程建议为10—
21 d。虽有研究表明7 d及以上的疗程似乎并没有增加
临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，
或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重
症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗
疗程会显著延长。
一、实验室检查：1、血常规 重点关注WBC及其分类诊断辅助检查， 意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下 降多提示预后不良。2、生化检查（包括：肝肾功能、电解质、乳酸、 血糖等）其中乳酸≥4 mmol／L多提示预后不良，而乳酸持续增高较 单次测定值更能反映预后，建议连续监测。3、动脉血气 ：有利于维 持机体酸碱平衡；改善缺氧、纠正CO2潴留协助机械通气患者呼吸机 参数调整。4、凝血功 监测凝血功能障碍、血栓形成及出血风险及 弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。5、C一反应蛋白 能较好地反映机 体的急性炎症状态，敏感性高，但特异性不强， 可以用于病情评估和 预后判断。6、 降钙素原 PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并 与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考 <0．05斗g／L)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重 度感染的早期预测指标。 指南也建议将PCT及CRP作为重症患者的常 规检测项目并动态监测以评估病情。
重症肺炎 治疗方案
重症肺炎治疗方案引言新型冠状病毒（COVID-19）引发的重症肺炎已成为当前全球范围内的突发公共卫生事件。
这种疾病的临床症状复杂多样，严重的患者容易出现呼吸困难、肺部感染等并发症。
为了提高患者的治愈率和降低病死率，我们制定了本治疗方案，以便医务人员能够正确并高效地应对重症肺炎患者的急需救治。
1. 重症肺炎的治疗原则重症肺炎的治疗原则包括以下几个方面：•及早诊断，尽早入院治疗；•保障患者充足的氧供；•对症治疗，缓解症状；•防止并发症的发生；•加强营养支持，提高免疫力；•加强隔离措施，防止交叉感染。
2. 重症肺炎的药物治疗2.1 抗病毒药物•对于符合适应症的患者，建议使用抗病毒药物，如瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦等。
具体使用方法、剂量和疗程需根据临床情况进行调整。
•若病毒复制较快，可适量联合使用干扰素类药物，如干扰素α2b、干扰素β等。
2.2 抗菌药物•根据病原菌培养和药敏结果，选择敏感的抗菌药物进行治疗。
常见的病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。
2.3 免疫调节剂•若患者免疫功能低下，可酌情使用免疫调节剂，如γ-干扰素、白介素-1受体拮抗剂等。
3. 重症肺炎的呼吸支持治疗3.1 维持氧供•对于轻度缺氧的患者，建议使用低流量吸氧；对于中度缺氧的患者，建议使用高流量吸氧；对于重度缺氧的患者，建议使用无创或有创机械通气。
3.2 防止呼吸功能衰竭•对于重症肺炎患者，需密切监测血氧饱和度、呼吸频率、肺部病理改变等指标，如有必要，可进行呼吸函数支持。
4. 重症肺炎的并发症治疗4.1 呼吸道感染的治疗•对于合并细菌感染或真菌感染的患者，应选用相应的抗生素或抗真菌药物进行治疗。
4.2 神经系统并发症的治疗•如出现脑炎、脑膜炎等神经系统并发症，需在维持生命体征的同时，及时给予抗病毒和免疫治疗。
4.3 循环系统并发症的治疗•若患者出现心功能不全、休克等循环系统并发症，应根据具体病情选用血管活性药物进行治疗。
5. 重症肺炎的中医中药治疗•通过中医辨证施治，个体化用药。
急性重症肺炎的救治与并发症防控
急性重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染，患者表现出明显的呼吸窘迫，需要 氧气支持或机械通气。重症肺炎通常由细菌、病毒或真菌感染引起，病程迅速 进展，可导致多器官功能障碍综合征甚至死亡。
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急性重症肺炎的流行病学特点
急性重症肺炎是一种严重的感染性疾病，近年来发病率和死亡率逐年上升，对全球公共 卫生构成重大挑战。急性重症肺炎的流行病学特点包括：
真菌感染
常见的病原体包括曲霉菌、 隐球菌等。真菌感染多见于 免疫力低下者，可引起肺部 炎症、空洞形成，严重时可 导致播散性感染。
其他病因
吸入性肺炎、过敏性肺炎、 药物性肺炎、肺栓塞、心力 衰竭等都可能导致急性重症 肺炎。这些病因导致肺部功 能障碍，加重病情。
急性重症肺炎的诊断标准和检查 方法
1
临床表现
心律失常
急性重症肺炎患者常发生心律 失常，如心房颤动、室性早搏 等，需密切监测心电图，及时 给予药物治疗。
血压波动
急性重症肺炎患者可能出现血 压波动，包括低血压和高血压 ，需要密切监测血压，及时给 予血管活性药物或利尿剂治疗 。
心肌损伤
急性重症肺炎患者可能发生心 肌损伤，表现为心肌酶升高、 心电图改变等，需及时给予心 血管支持治疗。
分期
根据疾病进展和病情变化，可 将急性重症肺炎分为轻型、中 型、重型和危重型四个阶段。
严重程度评估
评估指标包括体温、呼吸频率 、心率、血压、血氧饱和度、 肺部影像学表现等。
评分系统
常用评分系统包括急性生理学 和慢性健康状况评分系统 (APACHE II)、简化急性生理 学评分系统 (SAPS II) 和急诊病 人评分系统 (SOFA) 等。
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
重症肺炎的治疗与护理
重症肺炎一、定义迄今为止，重症肺炎仍没有一个明确的定义，目前多数学者将其定义为：因病情严重而需要进入重症医学科监护、治疗的肺炎。
参考肺炎的分类，重症肺炎也分为重症社区获得性肺炎和重症医院获得性肺炎。
二、病因与发病机制是由于细菌性肺炎时的毒血症引起以微循环障碍为主要表现的一种重症肺炎，病原体多为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等，多见于年长体弱者。
三、临床表现（1）症状①休克症状：起病急、病情重，1～3天即可发展为休克。
休克表现突出，血压下降至80/50mmHg以下，脉搏细速、呼吸急促、四肢厥冷、面色苍白，口唇及四肢发绀，出冷汗、少尿。
②呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、有时咯血性痰，少数患者有胸痛，也可无呼吸道症状。
③突发高热、寒颤症状：多为稽留热，但有时体温可不升。
④神经系统症状：多数患者有神志淡漠、烦躁不安、嗜睡、谵妄，甚至昏迷。
⑤消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及肠麻痹，甚至有黄疸或肝脾大。
⑥心肌损害症状：心动过速、心律不齐、奔马律、心脏扩大及心力衰竭。
（2）体征以胸部体征为主。
肺病变部位语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。
少数患者可无胸部体征。
四、实验室及其他检查① X线胸片，肺部有炎性浸润阴影（应避免搬动，宜床旁拍片）。
②病原学检查：应尽快做痰涂片和培养，明确致病菌。
③血白细胞计数和中性粒细胞多增高，可有核左移。
④血气分析PaO2、pH值、标准碳酸氢盐（SB）、实际碳酸氢盐（AB）可降低，血清乳酸可增高呈代谢性酸中毒；重症可有尿常规和肝肾功能的损害。
五、治疗（1）积极控制感染尽早控制感染可预防休克的发生，抗菌治疗采用最初经验性抗菌治疗的“猛击”原则和明确病原学诊断的“降阶梯”治疗策略。
重症肺炎控制感染的原则是早期、足量、联合应用抗生素，尽可能静脉用药。
（2）补充血容量休克的最主要病理生理变化是有效血容量不足，因此补充血容量是治疗的关键。
一般选用低分子右旋糖酐、林格液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。
重症肺炎
重症肺炎的急诊治疗策略重症肺炎是一种严重甚至致死性的重症感染性疾病，感染起源于肺部，可快速进展进而出现呼吸衰竭。
该病多为快速进展性疾病，临床上重症肺炎及其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命，病死率为30%～50%。
重症肺炎的形成是致病微生物与机体相互作用的结果，机体对致病微生物反应的“过”和“不及”均是形成重症肺炎的基础。
临床治疗过程中一方面要强调对致病微生物的制杀灭，另一方面也要注意调节患者的免疫状态，以往的临床治疗常见误区是单纯强调抗感染药等控制感染，不注意免疫支持治疗。
因此，综合全面的支持治疗是重症肺炎患者良好预后的重要保证。
1重症肺炎概述1.1病理生理特点重症社区获得性肺炎进展快，可以迅速导致器官失代偿、多器官功能障碍及衰竭(MODS＆MOF)。
其病程经历:局部感染致下呼吸道感染－轻度肺炎;进而肺部扩散引起急性呼吸衰竭;系统性传播相继引起脓毒症、重症脓毒症、感染性休克和MODS或MOF。
重症肺炎的基本病理生理机制:①致病微生物侵入肺部造成感染后激活过度炎症介质反应，造成快速进展的肺损害，炎症介质反应及肺损伤所致的低氧进一步造成全身多器官功能受损，严重时发展为MODS或MOF。
②对于合并免疫功能低下或缺陷的患者发生重症肺炎的机制是由于致病微生物不能被局限、杀灭，直接播散入血造成MODS或MOF。
重症肺炎的病理损害主要包括两方面:一方面是致病微生物可引起肺部上皮细胞及间质的结构、功能损害，从而引起呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)甚至呼吸衰竭。
另一方面是机体防御反应过度。
重症肺炎时机体产生大量炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)，白细胞介素-6(IL-6)等，炎症细胞因子作用于肺部和全身器官从而引起全身炎症反应综合征(SIRS)，不仅加重ARDS及呼吸衰竭，而且引起MODS。
1.2病原学特点重症肺炎根据发生地点可分为社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)。
重症肺炎的急诊治疗策略
智汇大家诊疗Family life guide -183-敖永翔 （天府新区人民医院）重症肺炎的概念重症肺炎又被叫做休克性肺炎，主要是指患者在肺炎的病程中，除了有常见呼吸系统所具有的症状以外，还出现了比较明显的呼吸衰竭以及其他系统受累状况的危重情况。
而且重症肺炎属于肺炎疾病中的特殊类型，是肺部组织炎症性的疾病，还会引起到肺部的细支气管炎以及肺间质、肺泡的炎症。
一旦患者的临床症状变得严重，使得病程加快，不仅会导致患者器官出现衰竭的情况，严重的情况下还会危害到患者的生命安全。
重症肺炎的病因从大部分重症肺炎的病例来看，重症肺炎的病原体主要是毒力比较强的革兰氏阳性或者阴性菌，还有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌以及溶血性链球菌等也会引发重症肺炎。
而且有很多患者是由社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎，或者是医疗相关性肺炎而引起的重症肺炎。
重症肺炎患者的急诊治疗策略由于重症肺炎的病情比较严重，而且极易引发各种严重的并发症，因此，必须要做好重症患者的急诊治疗，对重症肺炎患者进行积极的抗炎对症治疗。
否则会严重威胁到患者的生命安全对于重症肺炎患者的急性治疗，一般都会将患者安排到ICU 进行治疗，同时在治疗过程中对患者机体病情变化进行全面监测检查，通常会利用鼻导管或者面罩吸氧来帮助患者进行氧气治疗，同时辅助患者进行呼吸，要注意将患者的血氧饱和度维持在94%-98%之间，这样可以有效缓解患者肺部的症状，如果重症肺炎患者同时并发了急性呼吸窘迫综合病症，并且利用常规的机械通气不能得到有效改善，就要利用体外膜肺氧合，也就是人工肺来进行重症肺炎患者的治疗。
同时，在治疗的过程中，还要按时给卧床的重症肺炎患者进行翻身与拍背，还要注意防止患者出现呛咳或者误吸的情况，同时辅助重症肺炎患者及时排除呼吸道中的分泌物。
然后，还要进行适当的药物治疗，在使用抗生素进行治疗的时候，要适当利用经验性的抗菌药物进行治疗；针对感染性休克的患者，在短时间内使用一些剂量比较小的糖皮质激素可以在一定程度上减少患者的死亡概率，常见的糖皮质激素有琥珀酸氢化可的松，在使用这种药物的时候，要注意掌握好时间，不能超过七天，当发现患者的休克症状得到缓解时，就要立即停药，否则会引起患者的不良反应，而且对于不是由于合并感染性休克而造成重症肺炎的患者，一般是不会使用糖皮质激素的，如果随意对重症肺炎患者使用糖皮质激素，在很大程度上会引起患者的高血糖病症，还会增加潜伏结核复发的概率。
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MDR铜绿假单胞菌感染
起始充分治疗
Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
“重锤猛击”≠ 简单的“大包围”
经验性起始治疗注意点
• 重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌 同样可以导致重症感染； • 社区获得性感染和院内获得性感染的高危 因素有所不同； • 客观评价耐药监测的流行病学数据的参考 价值
降阶梯治疗 (De-escalation Therapy)
应用广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍， 缩短住院时间) 随后(48~72小时)根据微生物学检查 注重降级治疗， 减少耐药发生、提高成本效益比
Rello J et al.Chest. 2001;120(3):955-70.
降阶梯治疗明显降低 未充分治疗的患者比例和患者死亡率
肺炎的治疗反应
A
1. 肺泡内细菌数量 2. 免疫反应水平 3.症状和体征的严重度
如何定义治疗反应
肺 炎 严 重 程 度
时间点
判断标准
判断表述
4.肺内炎症病灶的清除 1天 3天 1 2 3 4 7天 2周 一月 5 6 7 8 2.理化指标 3.影像学表现
1.临床症状和体征
治疗失败
病情进展 无反应
微生 物 应答
入院时
入院后
重症肺炎的特点
• 病情凶险，进展迅速
• 宿主常常自身免疫功能低下
• 宿主常合并其他基础疾病或脏器功能不全
• 常存在耐药菌及多重耐药菌的感染 • 合并医源性因素影响与损害，如机械通气
局部感染
下呼吸道感染，轻度肺炎 肺部扩散
急性呼吸衰竭
严重 脓毒症
系统性感染
菌血症
脓毒性休克
多器官衰竭
迅速检测
开始给予足够广谱的抗生素
Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4
(1小时内?)
抗感染治疗时机
100 80
病死率 (%)
60 40 20 0
0–30′
30′–1h
1–2
2–3
3–4
4–5
5–6
6–9
9–12
12–24
24–36
>36
休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）
医院获得性肺炎病原菌
早期 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 入院天数 1 3 5 10 嗜麦芽窄食单胞菌 15 20 中期 晚期
当前耐药形式严峻
在我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高， G-菌以ESBL为主
检出率(%)
6013/11860
3033/6000
多重耐药G-菌感染高危因素汇总
细菌
产ESBL肠杆菌感染
共同点
不同点
• 尤其与既往接受头孢菌素或 青霉素治疗相关
碳青霉烯耐药肠杆菌感染
MDR鲍曼不动杆菌感染
• 长期住院(>14天) • 入住ICU • 插管(如尿路插管、中心静 脉插管、经鼻胃管) • 机械通气 • 既往接受抗菌治疗
• 意识障碍 • 入院时，基础功能差(肾功能 不全)；伴有相关基础疾病( 如神经系统疾病,糖尿病) • 先前接受碳青霉烯类治疗 • 鲍曼不动杆菌定植；过度碳 青霉烯类使用 • 住院时间更长，多>20天 • 化疗、皮质激素治疗、外科 引流、全身营养、粒细胞缺 乏(粒细胞计数<500/mm3)
AUC: PCT: 0.94 CRP: 0.89 IL-6: 0.78
与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标 （PCT与其他指标相比，P均＜0.001）
[9] Müller B et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983.
• 临床上明确微生物报告常 需要在标本送检3天后获得
• 若要等到微生物报告后方给予抗菌治疗方
案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗 可导致病死率明显上升，因此对于中重度
感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案
经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别及不同MDR风险因素判断是关 键。通常从以下两方面进行判断：
– 国内研究：SCAP和SHAP病死率比国外更高，分别达45%和58.5%， VAP的死亡率在24%~76%之间5
2. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-10 4.易慧等.中华医院感染学杂志.2008;18(1):56-58
2Control.2009;37(2):143-9 3. Connelly SM et al.Am J Infect 5.邱海波.2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座..2006年9月1日
Sepsis
MODS
Shock
重症肺炎诊断标准
•
重症社区获得性肺炎(SCAP) – 诊断： 符合1项主要标准，或3项次要标准 主要标准
① 有创机械通气 ② 脓毒性休克需要血管加压素 ③ 低血压需要积极的液体复苏
次要标准
① 呼吸频率≥30次/分 ② PaO2/FiO2≤250 ③ 多肺叶浸润 ④ 意识模糊、定力向障碍 ⑤ 高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl） ⑥ 感染致白细胞减少（<4×109/L） ⑦ 血小板减少（<100×109/L） ⑧ 低体温（肛温<36℃） ⑨ 低血压需要积极的液体复苏
1.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-609 2.张宗新.检验医学.2006;21(2):117-119. 4.卓晓峰等.中国医疗前沿.2010;5(19):64-65
3.Uzzan B et al.Crit Care Med.2006;34(7):1996-2003
PCT、CRP、IL-6和乳酸 诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性
2687/6981
6723/42415
6012/42415
81/2073
产ESBL大 肠埃希菌
MRSA
产ESBL克 雷伯菌属
不动杆 菌属*
铜绿假单 胞菌*
耐万古霉素 屎肠球菌
*在G-菌中的检出率 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329
进行MDR菌感染风险因素分层， 是经验性治疗重症肺炎的关键步骤
0 9 1 2 30
免疫 应答
临床 应答
影像 反应
吸收延迟
3
4
细菌清除的天数不同的病人并不相同
治疗天数
31
Aliberti S,et al.Semin Respir Crit Care Med. 2012 Jun;33(3):284-91.
肺炎的治疗转归
早期临床恶化 1 晚期临床恶化 2
疾病严重程度
•
重症医院获得性肺炎(SHAP)：
– 缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP
1.IDSA/ATS. Clin Infect Dis.2007;44(2):S27-72 2. Dallas J et al.Curr Infect Dis Rep.2009;11(5):349-356
重症肺炎诊治面临的困难和挑战
个体化的原则
—“到位而不越位”
重症肺炎抗感染治疗
“擅 终”
《谏太宗十思疏》 "善始者实繁，克终者盖寡。” 什么时候停止？ 怎么停止？
抗感染治疗的计划外结果
“ ‘附加损害’ 指的是抗生素治疗造
成的生态学负面作用，即选择出耐药
菌以及发生多重耐药细菌的感染或定
殖。”
Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345
无反应肺炎 A B 5
早期临床起效 3
晚期临床起效 4
0
1
2
3
4
5
6
7
32
(天)
ATS Guidelines for CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730, 2001
入院时
1周后
抗炎+激素治疗
2周后
抗炎治疗
3周后
激素治疗
最终诊断 CAP COP
• COP即隐源性机化性肺炎,是一种原因不明的、 具有特征的临床病理综合征： 1.疾病初期病人有流感样症状，且有短暂 的进行性呼吸困难； 2.胸部X线和CT显示斑片状阴影； 3.组织病理学检查可发现肺泡管内有明显 的机化。
B组：有铜绿 假单胞菌感 染危险因素
肺链 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺链 流感嗜血杆菌 需氧G－杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 肺链 流感嗜血杆菌 混合感染 需氧G－杆菌 金黄色葡萄球 菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 肺链 需氧G－杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 A组常见病原体 +铜绿假单胞菌
高凝状态 全身炎性反应
急性器官衰竭 低血压 灌注不足
液体复苏治疗仍然难 以纠正低血压
重症肺炎是一种进行性疾病， 可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡
脓毒症的发展过程
Bacteremia (fungemia)
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Severe Sepsis Septic
PCT浓度与全身性细菌感染的严重 程度的相关性
• PCT的正常范围是＜0.05ng/ml • 当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则 说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访 • 随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高