周围血管疾病(PAD)
下肢动脉硬化疾病的诊治指引
2. 趾肱指数（toe branch index, TBI）：
用于胫后动脉、足背动脉严重硬化的患者,要求使用小袖带，须仔细操作以 保证准确性。趾肱指数（TBI）可用于诊断血管弹性差、ABI可信度低（通常 是因为长期糖尿病或高龄）的可疑LEAD患者。
诊断标准与临床分期
（一）、下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD） 的临床诊断标准
1、 诊断标准：
（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或 足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏 动减弱或消失；
右臂收缩压
右踝收缩压
右侧TBI＝右趾收缩压高值/双上 肢收缩压高值 左侧TBI＝左趾收缩压高值/双上 肢收缩压高值
左臂收缩压
左踝收缩压
ABI的诊断标准：
① 静息ABI＜0.9：通常可确诊LEAD，其检出血管造影阳性的周围 动脉疾病的敏感性为90％左右，特异性约95％；
② ABI 0.4～0.9：提示轻一中度周围动脉疾病； ③ ABI<0.4：提示重度周围动脉疾病； ④ ABI＞1.3：需进一步检查是否存在周围动脉疾病，如用二维超声
5. 病变血管近端杂音：（1）收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提 示动脉狭窄严重；（2）腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更 为常见；（3）连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流 不足；（4）有时休息时无杂音，运动后才出现杂音。
（三）诊断下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD） 的辅助检查
1. 踝肱指数（ankle brachial index, ABI）： 方法：用袖带血压计分别测定双侧肱动脉和双侧踝动脉收
周围血管疾病(PAD)
控制危险因素的方法
0 55-59
60-64
65-69 70-74 75-79 Age group (y)
80-84
85-89
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.
内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成
，血管粥样病变的开始
正常血小板
激活的血小板
血小聚集
血小板
血小板 内皮下间隙
血小板黏附到内 皮下间隙
血小板血栓
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz危险性很高
PAD
心肌梗死的危险性增加*
4
高危4
(包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡)
心肌梗死后
5-7
高危1 (包括死亡)
脑卒中后
2-3
高危2
( 包括心绞痛和猝死†)
脑卒中的危险性增加*
2-3
糖尿病周围血管病变
症状在休息后缓解 患者自动限制活动量，生活质量下降
Drugs 2000; 59: 1057-1070
间歇性跛行的发生
腿的外周动脉粥样硬化 运动时氧的需要量增加 肌肉无氧分解供能增加 产生乳酸和其它代谢产物 下肢腿痛
乳酸和其它代谢产物在休息时运走
治疗症状性 PAD
康复训练
Programs call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profile
Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D
间歇性跛行进展随访分析
糖尿病动脉粥样硬化 病理生理和特点
动脉闭塞过程与临床表现
糖尿病PAD的病理特点
同样的动脉粥样硬化 - 内皮功能损伤 - 血小板凝聚 - 脂质沉积 - 斑块形成
危险因素一致
血管病变分布差别 - 主要在膝关节以下 和股深动脉病变
Doppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实
动脉导管造影发现异常为确诊检查
Treatment to PAD
治疗原则
无症状，检查发现异常，基础治疗 有症状
基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗 基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗 内科药物治疗无效后手术干预
搭桥 支架 球囊扩张 其它血管再生治疗
糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85%
血液循环不良的原因
血液循环不良的原因血液循环不良的原因外周动脉疾病外周动脉疾病(PAD)可以导致腿部血液循环不良。
PAD是一种循环条件导致血管和动脉狭窄。
在一个相关条件称为动脉粥样硬化，动脉硬化是由于动脉中血管斑块累计太多。
这两种情况会降低流到四肢的血液，并导致疼痛。
随着时间的推移，减少四肢的血液循环会导致麻木、刺痛、神经损伤，最终组织损伤。
最终，如果不及时治疗，减少血液流动和在你的颈动脉斑块可能导致中风。
如果发生在动脉斑块积聚在你的心，你就有患心脏病的风险。
PAD在50岁以上成人最常见的，但是它也可以发生在年轻人。
吸烟者比不吸烟者有更早更高患PAD 的风险。
血凝块血凝块会部分或完全阻塞血液流动。
他们几乎可以发展在你的身体的任何地方，但有血块，在你的手臂或腿的发展可能会导致循环问题。
如果血块在腿部打破了，它可以移动到你的身体的其他部位，包括你的心脏和肺部。
当发生这种情况时，结果可能很严重，甚至是致命的。
如果发现它会导致更大的问题之前，血块通常可以成功治愈。
静脉曲张静脉曲张是由于静脉瓣膜正常功能受损导致静脉扩长。
静脉出现粗糙和布满皮肤，经常出现在腿肚。
受损的静脉不能有效地输送血液到其他静脉，因此血液循环不良可能成为一个问题。
虽然罕见，静脉曲张也会导致血液凝块。
你的基因在很大程度上决定你是否会发静脉曲张。
如果父母中有静脉曲张，你的风险较高。
女性更容易患，超重或肥胖的人也一样。
血液循环不好怎么调理一.抽出空隙做运动平时吃完饭以后，不要着急坐下，收拾收拾碗筷，洗洗碗什么的;回家的时候，选择走楼梯而不是坐电梯，尽量让身体活动起来;平时不干活时，就搓搓双手，十指握紧后再松开，如此反复运动，能够让指尖的末梢循环情况有所改善;随时随地的提提脚跟，保持几秒钟后再慢慢放下脚跟，坚持长期做，效果会有的;如果能固定一个时间坚持每天运动，那改善全身血液循环的效果就更好了，还可以增强免疫力。
二.坚持不懈的泡脚最好买个泡脚桶，每天晚上到了时间就用45度左右的热水泡脚，水要没过脚踝，一直泡到感到有些微微的出汗，身体发热，这就说明全身的血液已经正常的启动了，而且流向的身体各个部位，如果能在泡脚过后，对足部进行按摩，可更有效的促进四肢末梢的血液循环。
周围血管疾病(PAD)
60%直径狭窄 94%区域狭窄
精选课件
内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成，
血管粥样病变的开始
正常血小板
激活的血小板
血小聚集
血小板
血小板 内皮下间隙
血小板黏附到内 皮下间隙
血小板血栓
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.
4
精选课件
5
精选课件
内皮功能障碍，血小板凝集是 所有血管病变的开始
7
精选课件
动脉血栓形成的病理过程
动脉硬化
血栓形成
• 不稳定性心绞痛 • 心肌梗死 • 缺血性脑卒中/TIA • 严重的下肢缺血 • 血管性死亡
稳定性心绞痛/间歇性跛行
8
Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104:365-372.
精选课件
血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进 展
危险因素 高血压 高血脂 高血糖等
脑血管病变随时间的进展
卒中发生
卒中后存活
脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下 降，硬度增加，易破裂出血
9
精选课件
血小板在血栓形成和缺血性事件 中重要作用
3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medici1n0e, Brigham & Women's Hospital; Animation
buerger试验
buerger试验Buerger试验引言：Buerger试验是一项旨在评估血管功能和血液流动方式的实验。
该试验通常用于对于周围动脉疾病（PAD）的诊断，该疾病结果是动脉血流受限引起的肢体缺血。
本文将对Buerger试验的原理、过程及其在临床应用中的重要性进行详细讨论。
一、Buerger试验原理Buerger试验的原理是基于外周动脉的收缩和扩张反应。
该试验通过检测患者手臂或腿部的反应能力来分析血管功能，尤其是在疑似PAD患者中。
Buerger试验使用一种名为腾膦的制剂，该制剂通过刺激血管内皮细胞来达到扩张血管的作用。
当腾膦被注射后，患者的外周动脉会扩张，从而促进血液流动。
随后，通过检测外周动脉的反应时间和程度，可以评估患者血管功能的改善情况。
二、Buerger试验过程Buerger试验通常在临床设置中进行，以确保专业人员的监督和安全。
下面是Buerger试验的一般过程：1. 患者准备：在试验开始前，患者应该接受一般的身体检查，包括血压和心率检测。
此外，患者应该确保有饱腹感，以避免试验过程中的不适。
2. 注射腾膦：专业人员会选择一个合适的注射部位（通常是患者的手臂或腿部），将腾膦注射进入血管。
注射后，人员会记录下注射时间。
3. 观察反应：专业人员会密切观察患者注射部位的反应。
他们会检测患者的外周动脉收缩和扩张情况，记录下反应的时间和幅度。
4. 评估结果：通过测量收缩和扩张的时间和程度，专业人员可以评估患者的血管功能。
如果动脉反应正常，说明血管功能良好。
相反，如果动脉反应迟缓或幅度不足，可能意味着血管有异常。
5. 结果解释：根据收缩和扩张的结果，专业人员可以进行进一步的诊断和治疗计划。
如果患者的血管功能异常，可能需要采取进一步的措施来缓解症状和改善血液流动。
三、Buerger试验在临床中的应用Buerger试验在临床中被广泛应用于周围动脉疾病（PAD）的诊断和监测。
PAD是一种严重的疾病，其主要特征是血液流动受限引起的肢体缺血。
PAD爱打“老年男性糖尿病患者”的主意
．
ｅ
ｈ ｕ ，
ｅ
ｎ
一
Ｕ
的主意
下肢 无 力 、疼痛 和 沉 重感 这 了 ，就去 了趟 医院 ，经专家检查后 成足 溃 疡甚 至截 肢 。 如 果你 患 有 糖 尿病 ，那 么 和
其他 人相 比 ，你 患心脏病 、中风和 些 看似 腿 脚 的毛 病 ．如 果 出现 在 发 现 ，张 大 爷 其 实是 发 生 了外 周 糖尿 病 患者 身 上 ，可 能 不仅 仅 是 血 管病 变 ，诊 断 为下 肢动 脉硬 化
Ｐ Ｄ“ Ａ 偏爱” 老年人和男性 ． 如
９ ％ 以上。虽然 ，这种病 变临床上 果你是糖尿病患者 ，尤其是病程超 ０ 年以上的、吸烟的、有高血压 、 不像心脏动脉 、脑动脉狭 窄、闭塞 过 ５
又 酸 又痛 ，老 伴 总说 这 是 岁数 大
了 ，血 液 流 通 不好 ， 多穿 点就 行 那样 凶险 ，但是 ，后果也 同样是严 血脂紊乱 的男性患者 ，就更要小心
变”（ 称 Ｐ Ｄ 简 Ａ ）也 许 你 并 不 熟 悉 ，
增加 ２ 倍 ，在下肢 Ｐ Ｄ患者 中 ， ～４ Ａ
有糖 尿 病 者 的截 肢几 率 比 非糖 尿
病者 增加 ７ 倍 。Ｐ Ｄ是糖尿病 ～１ ５ Ａ 主要 并 发症 之 一 ，最 常见于 老 年 人 和 男性 ．发 病率 高 ．预后 差。 据 专家 介 绍 ，外 周 血管 病 变
｝ 吸 烟 高 血 压
缺 钙 。 下肢 动 脉 硬 化 闭塞 症 早 期 常表现为发凉 、麻 木 ．腿部肌 肉痉
挛 ，俗 称 抽筋 ” ，由于这 些早 期
４． 如何 诊断 Ｐ ７ ＡＤ
诊断Ｐ ＡＤ并不 复杂 ，如 为 ５ Ｏ
DCB治疗周围动脉疾病的循证医学证据应得到重视
DCB治疗周围动脉疾病的循证医学证据应得到重视周围动脉疾病（PAD）已成为威胁人类健康的全球性问题之一。
随着人口老龄化及饮食结构的改变，其发生率与日俱增；而外周药物涂层球囊（DCB）的出现，不仅弥补了多年来我国外周市场的空白，还给广大医师治疗下肢动脉疾病提供了更全面的治疗选择，从而为更多的患者带来了更好的治疗希望。
2016年6月23日，全国外周DCB规范操作研讨会在解放军总医院举行。
在这次会议上，大会主席、中国人民解放军总医院血管外科主任郭伟教授就我国外周DCB在治疗PAD领域的应用情况以及我国血管外科的学科发展等问题，接受了本刊记者的采访。
中国血管外科机遇与挑战并存在采访中，郭伟教授首先谈及了我国血管外科的学科建设问题。
他认为，近年来，我国血管外科临床与基础研究水平呈稳步上升的良好态势。
郭伟教授详细阐述说：“通过检索相关数据可以发现，近三年来，中国血管外科疾病的基础研究SCI论文占世界同行业总数的10%以上，临床研究SCI论文占世界同行业总数的7%。
近10年来，关于周围血管的专利申请数量也迅速攀升，截止到2014年度，就已经达到320余项。
近10年来，国家资助的主动脉和外周血管疾病项目也逐步增多，尤其是近5年来，科研经费投入翻两番以上，而美国同期NIH资助的血管外科疾病研究经费近几年却呈现减少趋势，尽管资助经费体量存在很大差异，但中国动脉疾病立项增长势头可喜。
上述这些数据都说明中国血管外科疾病科研水平在日益提高。
中国正逐步形成一支关注血管外科疾病临床和科研的团队，这个团队不仅包括血管外科医生，也包括部分从事心内科、心外科、介入放射等其他类型的医生。
”“我们也应当看到，数量上的增长并不代表学科具有强大的竞争力。
中国血管外科发展还存在着很大的挑战。
”郭伟教授继续说，“未来血管外科应当更注重两方面问题。
第一是关于血管疾病的循证医学研究：医学是讲究证据的。
证据是选择治疗策略的基础、是确定手术适应症的依据、是评估干预措施的指导、是确认费用负担的途径。
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*
†
Over 10 years versus the general population except for stroke following stroke which measures subsequent risk per year Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease.
步骤2
ABI检查
ABI = 踝动脉收缩压 肱动脉收缩压
选用多普测量踝动脉和肱动脉收缩压1,2 1,2 选用较高的上臂血压和踝动脉收缩压
ABI 参考值3 > 0.90 0.41 – 0.90 正常 轻--中度PAD
0.00 – 0.40
严重的PAD
1. TASC Working Group. Int Angiol 2000; 19 (suppl): 5-34. 2. Vascular Disease Foundation, 2003. Available at:/ABI.htm. 3. Hiatt WR. N Engl J Med 2001; 344: 1608-1621.
*平均随访 8.3 岁
美国糖尿病协会推荐糖尿病患者行PAD检查
糖尿病患者应该测量ABI 50岁以上的人群
1
• 如果正常 • 每5年行ABI检查
小于50岁者但有PAD危险因素 • 吸烟 • 高血压 • 高脂血症 • 糖尿病病史超过10年
•
足部护理也很重要，因为糖尿病患者容易患PAD2
1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333–3341. 2. Estes JM, Pomposelli FB Jr. Diabet Med 1996: 13: S43–S57.
PAD的危险因素
降低 增加
吸烟 糖尿病
高血压
高胆固醇血症 饮酒
相对危险度
0.75
1
2
3
4
5
6
Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097.
行走能力下降: (速度和距离) 并非典型的间歇性跛行
严重的缺血: 静息性痛, 溃疡, 坏疽
其他部位的痛疼: e.g. 一般 性痛疼
1. McDermott MM et al. JAMA 2001; 286: 1599-1606.
只有10％的PAD患者有典型 的间歇性跛行症状
65岁以上的人群中有 † 20％的患有PAD
1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333-1435. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333-339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857-863. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.
血管风险持续进展，尽早干预可延缓疾病进展
脑血管病变随时间的进展 危险因素 高血压 高血脂 高血糖等 卒中后存活
卒中发生
脂质沉积，动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔变窄，血管弹性下 降，硬度增加，易破裂出血
血小板在血栓形成和缺血性事件中 重要作用
3D animation produced by Dr Peter Libby, Chief of Cardiovascular Medicine, Brigham & Women's Hospital; Animation MD; BMC, Inc.
外周动脉疾病与糖尿病足
ABI<0.9即为PAD患者
周围动脉闭塞性病变
糖尿病足（高危）
糖尿病足溃疡、坏疽
糖尿病足只是外周动脉疾病的终末期，通过踝肱指数ABI和多普勒超声可以早 期诊治、并提早预防糖尿病足的发生
糖尿病足
糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织破坏
的一种病理状态，是下肢血管病变、神经病变和
感染共同作用的结果，皮肤到骨与关节的各层组
PAD对公众健康的挑战
PAD治疗所遇到的最大困难是其表现各异，大多数
患PAD的患者没有主动就诊，或没有意识到症状出 现，在很大程度上它是一个不可见的疾病
“三高”：高患病率、高致残率和死亡率；“三 低”：低诊断率、治疗率和知晓率
因为PAD诊断不足，或未彻底治疗，因此PAD患者预
后更差
PAD诊断
糖尿病×4
吸烟×3
血脂异常×2 发生CLI的风险
年龄>65 ×2
戒烟 降糖、降脂 抗血小板治疗
(from Essential TASC)
低ABI与心血管死亡率有明显的相关性1
70 60
全因死亡率
百分数 (%)
50 40 30 20 10 0
CVD 死亡率
基线 ABI*
Resnick HE et al. Circulation 2004; 109: 733-739.
严重PAD患者的死亡率相当高
5年死亡率
48
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
44 38
患者 (%)
15
乳腺癌1
Colon病/直 肠癌1
严重PAD2
非藿奇金淋巴瘤3
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 3–7. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1973–1997. US: National Cancer Institute; 2000.
PAD患者发生心肌梗死和脑卒中的危险性很高
心肌梗死的危险性增加* 脑卒中的危险性增加*
4
PAD
心肌梗死后
高危4
(包括致命性心肌梗死和其他心脏病死亡)
2-3
高危3 (包括TIA)
5-7
高危1 (包括死亡)
3-4
高危2
(包括TIA)
脑卒中后
2-3
高危2
( 包括心绞痛和猝死†)
9
高危3
血小板
内皮功能障碍，血小板的激活是斑块形成， 血管粥样病变的开始
正常血小板 激活的血小板 血小聚集
血小板血栓 血小板 血小板 内皮下间隙 血小板黏附到内 皮下间隙
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ. Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.
溃疡及坏死
基础疾病 糖尿病 高血压 高血脂
肠系膜上动脉及腹腔动脉 （肠） 肾动脉（肾脏）
无症状 麻木，冷感 雷诺氏现象
间歇性跛行
静息痛
溃疡坏死
髂总动脉
主要动脉狭窄
狭窄/阻塞进程
阻塞
动脉 狭窄
缺血： 减少区域富氧含 量血液灌注，造 成疼痛以及功能 障碍 50%直径狭窄 75%区域狭窄 60%直径狭窄 94%区域狭窄
2003年《中国糖尿病防治指南》
糖尿病性下肢缺血的检查
★跛行试验及平板车试验 ★ Buerger’s试验 ★ 音叉振动觉或尼龙丝触觉 ★踝/肱指数（ABI）： 0.9~1.3 正常
★经皮氧分压（ TCPO2 ）:正常>5.3KPa,如<2.7KPa
溃疡愈合可能性小
★热像仪,多普勒仪
★脉搏波速度（PWV ) ★CT、MRI ★数字减影血管造影(DSA)
PAD主要临床表现
皮肤颜色改变 肢冷
疼痛或静息疼
间歇性跛行
其它症状 神经病变、性 功能障碍等
PAD的诊断指南
步骤 1
评估患者的危险因素
吸烟 糖尿病 男性年龄大于55岁或女性年龄大于65岁 高血压 高脂血症 既往心血管病史
评估患者的下肢症状
间歇性跛行 严重肢体缺血
工具: PAD 对照表, 填写调查问卷表。 如果怀疑有PAD行踝臂指数（ABI）诊断 工具:多普勒超声检查
金标准
糖尿病足的治疗——根据分型分期选择
一、一般治疗：物理治疗，调节生活方式如忌烟等 二、控制血糖，治疗脂质代谢异常及感染等 三、药物治疗： ⊙血管扩张药 ⊙红细胞变形能力改善剂
⊙抗血小板活性药
⊙抗凝剂 ⊙纤溶剂
四、外科治疗：血管重建术，血管介入治疗等
控制PAD危险因素的重要性
对高危因素的干预
Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects. 2000. 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185-192. 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71: 510-515.