脑血管病临床诊断和治疗中应明确的几个问题(1)
脑血管病临床诊断和治疗中应明确的几个问题栓塞――当大脑的动脉被从心脏、主动脉弓、或大的大脑血栓从远处而来的阻塞。
栓子在前循环常阻塞MCA或其分支，由于85%的半球的血流由这些血管携带。
在后循环的栓子常常停在BA的顶部或栓于PCA中。
栓塞性中风的特征是神经系统的缺失症状在发病时最大。
当TIAS先地栓塞性府中时，特别是心源性，典型的是症状在各次的发作是不同的，因为是不同的血管区域受影响。
症状前循环的大血管梗塞性疾病颅外大动脉或脑内小穿通动脉的病变是前组循环脑血栓形成的常见原因。
前循环的卒中通常有失语、失用、失认。
常常发生偏瘫、偏身感觉障碍、视野缺损(其也可发生于后循环)。
颈内动脉(ICA)：最主要的原因是动脉粥样硬化斑。
ICA闭塞时症状可分以下类型：完全性卒中；由TIA反复发作而致完全性卒中；TIA 发作，而不发生卒中；进展性卒中，数小时或1-2天内逐渐发生偏瘫；临床上无症状或体征。
位于颈内动脉起始部的动脉疾病：对阻塞过程定位于ICA的了重要的线索是短暂的单眼黑朦。
大脑半球缺血的发作也常常是简短的。
在ICA供血区内皮质区梗塞的所见，从临床上很难与MCA区内梗塞的症状相区别。
颈段ICA完全阻塞：当ICA阻塞时，常常延至颈内动脉虹吸部或以远。
在诊断ICA完全阻塞时无原则注意血流减少时血管造影可产生假性-阻塞。
颅内ICA 阻塞性疾病：在ICA虹吸部的狭窄和血栓性阻塞的发生远远少于在ICA的起始部。
患ICA虹吸部疾病的患者发生卒中的发病高些，并较多地合并存在颅外血管疾病。
ICA虹吸部比ICA起始部的病变预后更坏。
一过性黑朦的存在取决于在虹吸部病变的水平。
在虹吸部病变同时有ACA或MCA我的梗塞较常见。
大脑中动脉(MCA) MCA 主干突然闭塞-呈大面积梗死。
严重脑水肿处理不当，常致死亡，幸存者则可有严重的偏瘫，上肢重于下肢，呈皮质型感觉障碍。
在优势半球时，失语症明显，有时有不完全性偏盲。
MCA上干阻塞-造成对侧半球其影响面、手、上肢，但豁免下肢；对侧半同样区域的半身感觉缺失；但无同向偏盲。
优势半球受累，发生Broc'失语，其以语言表达受损为特征而无语言理解障碍。
MCA下干阻塞-单独受累很少见，造成对侧同向偏盲，对侧身体的皮层感觉功能如皮肤图形常见和实体常见明显受损，空间认知的障碍，包括病感失认、对侧自我肢体失认、对侧外侧空间失认、穿衣失用、结构性失用。
如果优质半球受累，急性意识紊乱和语言理解障碍(Wernicke'S)失语可能发生。
深部基底节阻塞-豆纹动脉分支受累，或出现“三偏”、或可有单一对侧偏瘫。
大脑前动脉(ACA) 除ACA本身的病变外，有些ACA区的梗死是由于ICA的阻塞疾病，而另外一些是由于前交通动脉瘤蛛风膜下腔出血患者血管痉挛或手术后缺血而引起。
ACA区梗死的线索是运动无力的分布。
轻瘫于足部最重，但近端大腿也可很严重。
耸肩在受累侧也无力，如果深部ACA区豁免，手和面部通常是正常。
皮层感觉丧失在无力的肢体也存在，但通常很轻。
另一个非常有用的体征是左上肢的作用。
经皮层运动和感觉失语常可发生。
可有尿失禁，特别失在双侧病灶时。
还可有无意志的、缺乏情感和语言简短。
从大脑前动脉起始部很快分出Heubner运动脉，闭塞时对侧上肢和面部的中枢性瘫痪。
上肢瘫痪以近端为主。
其症状表现为：肢体瘫痪、真性或假性球麻痹、缺乏感觉或小脑的异常、眼球运动的异常、眼震、其它眼征、昏迷。
基底动脉远端阻塞(基底动脉尖综合症(Top of the basilar syndrome,TOB)：瞳孔异常、眼球运动异常、意识障碍、遗忘。
大脑后动脉(PCA) 表现有：视野改变、感觉异常、失读而无失写(左侧)、命名性失语或经皮层感觉性失语(左侧)、Gerstmann综合症(左侧)、记忆障碍(左侧)、伴随视觉性失认。
几个要说明的临床有关问题：进展性卒中(Progressing stroke)：缺血性卒中因本身血管疾病的直接结果使血栓进展，而非由于伴有的脑水肿或其它致使在数秒钟至数小时(有时可数天)期间神经功能逐渐恶化，这样的卒中称之为性卒中(Evolution or Progressing Stroke)。
局灶性脑缺血其发展太慢经历数周至数月则可能不是由于卒中，而提示肿瘤或感染或变性病。
临床上观察到卒中患者的神经功能恶化。
为使诊断标准统一，必须应用客观评价程序(神经功能量表评分)根据公布的标准，当加拿大卒中量表评分下降1分、斯堪的纳维亚卒中量表评分下降2分或更多、美国国立卫生研究院卒中量表评分下降2分或更多地，可判为恶化或进展性卒中。
进展性卒中可能因组织坏死的扩展或凋亡使病变体积增大。
大量兴奋性氨基酸、氧自由基、NO可使病情加重；但如缺血持续时间短、程序轻仅产失水平较低的细胞毒性成分和早期表达、凋亡，或对缺血的耐受性较好而使病情有逐渐好转的可能。
脑栓塞：从心脏、主动脉弓、或大的脑动脉而来的栓子从远处而来阻塞了大脑的动脉。
栓子在前循环常常阻塞MCA或其分支，由于85%的半球的血流由这些血管携带。
在后循环的栓子常常停在BA的顶部或栓于PCA中。
栓塞性中风的特征是神经系统的缺失症状在发病时最大，当TIAS先于栓中时，特别是心源性，症状典型的是在各次的发作是不同的，因为是不同的血管区域受影响。
栓塞的来源：心脏、心房纤颤(非瓣膜病性房颤、风湿性心脏瓣膜疾病伴房颤、窦房疾病、甲状腺中毒性房颤)、病窦综合症、风湿性心脏病、其它辨膜病(人工心瓣、其它瓣膜赘生物、二尖瓣脱垂)、其它引起栓塞的心脏病(包括二尖瓣环状钙化、心房粘液瘤、左室附壁血栓、左室壁动脉瘤、充血性心肌病等)、颅外血管(动脉粥样硬化；颈动脉、椎动脉外伤；口腔异物损伤等)。
除非也存在有严重的颈动脉狭窄，其它的心脏的心律不齐更易产生弥漫的全脑低灌注而非局灶症状(如，晕厥、视觉发暗、无特异性的头重足轻、全身性的抽搐)。
TIA：为一种在24小时内(常常在30分钟内)，可完全恢复的脑血管病。
临床上明确的反复发作的TIAS通常由脑循环的血栓或栓塞引起的。
TIAS不是一次和再一次的卒中。
TIA的血管损伤的机制也是常被分类为心源性栓塞、大血管血栓或栓塞、小血管病变等未确定。
虽然TIAS本身并不产生持续的神经系统障碍，但应该能认识TIAS，因在TIAS5年内有1/3会发生卒中，经治疗可能预防卒中的发生，故应临床上谨慎地识别，并非常积极地治疗。
TIA的鉴别诊断：低血糖、迷路病变、前庭神经元炎、良性位置性眩晕等可类似TIA。
脑肿瘤(transient tumor attacks)化脓性栓塞、硬膜下血肿、毒品、偏头痛等。
不考虑TIA：晕厥、头重脚轻、头晕、头昏，一般认为并非局灶性功能障碍，可因继发于心律不齐或低血压、低血糖而致的全脑症状。
如有强直阵挛抽搐、尿便失禁、意识紊乱、失忘记则TIA有疑问。
TIA意识丧失极为罕见。
短暂性完全忘发作(trabsient global amnesia,TGA)：是由于大脑后动脉的颞支或/和椎＝在底动脉缺血性中风，累及边缘系统即海马、海马两侧和乳头体。
这些组织与近记忆或短时记忆有关。
临床表现为突然出现的短时记忆障碍，持续时间多为1-4小时，发作时不能记忆新事物，但谈话、书写及计算能力保持良好。
不伴有神经系统的症状和体征或可同时伴有椎-基底动脉系统的症状和体征。
症状一般于24小时内消失。
其发病机制主要有三种假说：短暂性脑血发作、癫痫和偏头痛。
AIDS合并脑血管病：脑血管病(CVD)是AIDS的神经系统并发症之一，其可合并全身血管性病，其中少数病人可工发CVD、尤以多发性局灶性缺血性脑死最为多见。
其发生率为2%-21%、AIDS合并的CVD、包始TIA、血栓或栓塞性缺血性脑死、出血性梗死、服出血和血管炎等。
其原因不清，但HIV-1对血管的毒性作用或免疫作用或免疫复合物的沉积可能有关。
在有些病例，AIDS的缺血性的并发症是伴发心内膜炎或伴有中枢神经系统的机会性感染，如弓形体或隐球菌脑膜炎。
梅毒性动脉炎：不常见，但在男性同性恋和其它危险因素者见到的逐渐增多。
其在开始感染后的5年之内逐渐发病，反映了脑膜感染的过程。
在早期阶段认识和治疗很重要以预防三期神经梅毒的后期发展(发生麻痹性痴呆或脊髓痨)。
此为中等度的穿支血管被累及，产生在大脑半球深部白质的小斑点状区域的梗死，可在CT或MRI见到。
腔隙梗死-是主要脑动脉的小穿通动脉的阻塞，特别是供应基底节、丘服、内囊，和桥脑。
其被认为是由动脉粥样硬化或因动脉壁的变性改变脂透明样变性和纤维样坏死，其与高血压有关。
高血压和糖尿病看上去易于发生此类型的卒中。
在临床诊断中应注意患者有否与症状相对应的新的腔隙病灶，头部CT对缺血性新病为的显影需2天左右，要注意临床神经系统体征的检查、判断和分析。
诊断脑供血不足要有证据。
吸毒-静注成毒瘾是卒中的危险因素。
在青年病例，吸毒与脑梗死和脑出血有相关性。
静脉吸毒伴发脑梗死的原因可能是细菌性心内膜炎、血管炎、血管痉挛以及外源性栓子；静脉吸毒伴发脑出血与动脉瘤或动静脉畸形破裂、节段性脑血管狭窄及心血管病变有关。
非医药的可卡因[Cocaine Hydrochloride,Alkaloidal(Crack)Cocaine]安非他明、海洛因是小地35岁的患者的中风的危险因素。
静脉用药的患者可发生感染性和心内膜炎而导致栓塞性卒中。
卒中也发生在无心内膜炎的吸毒患者，包括仅鼻吸，和吸烟、气雾吸入，和常常在吸毒后数小时之内发作。
Cocaine Hydrochloride是多易引起脑内出血，但也可引起珠网膜腔出血或缺血性卒中。
Crack Cocaine 所引起的卒中多开始为缺血性卒中，但脑内出血和蛛网膜下腔出血。
安非他明可发生血管炎，可伴有血管壁的坏死而导致脑内出血；缺血性卒中和蛛网膜下腔出血较少发生。
海洛因开始伴有心内膜炎而致的栓塞卒中。
治疗-包括全身情况、脑水肿、抗血拴(抗凝、抗聚、溶栓、手术、基因)和预防。
一般治疗中应说明的几点：控制血压：故平均动脉压低于100mmHg 时就可出现脑灌注量不足。
一般来说，争性期不需要降血压。
一些降药可增加脑血流量，其它一些药可升高颅内压，如硝普钠和硝酸甘油可加重缺血反应。
西欧中风治疗研究表明，尼莫地平静脉治疗急性中风可造成舒张压的下降和神经功能预后的不良。
观注血糖：急性中风患者常出现血糖升高，且可扩大梗死面积。
如血糖高于250-300mg/dl时应皮下注射或静脉点滴胰岛素，肠外营养所含葡萄糖每天不应超过40克。
急性缺血性卒中的药物治疗抗血小板药物- 阿司匹林：用于对非心源性TIA和卒中患者的预防卒中治疗，由于在动脉表面的血小板-纤维血栓而来的栓塞可能得到治疗；也有益于预防由于心源性栓塞(如，人工心瓣膜的患者)所引起的脑缺血的复发。
此类药物通过不可逆的抑制环氧化酶-1(其催化血栓烷素A2，其具促凝血和知小板聚集特性物质)，而干扰了血小板功能。
脑血管病病例
病例1 辅助检查
脑脊液压力320mmH2O
常规、生化、细胞学均基本正常。
病例1 复查CT
病例1
病历1
颅脑MRV显示，上矢状窦充盈不良，部分未见充盈。
临床诊断： 上矢状窦血栓形成伴双侧额叶出血
病例2
患者,男,30岁 【主诉】 因头痛、呕吐7天,双下肢无力4天,发作性意识丧失、肢体抽搐 2小时。
既往体健,否认中毒、过敏史等。有口服避孕药史。
病例1
查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆， 直径约3mm，光反射灵敏。眼底检查：可见双眼视 乳头水肿。颈强阳性。四肢肌力及肌张力正常。双 侧Babinski征阴性。深浅感觉查体未见确切异常。指 鼻试验、跟膝胫试验双侧稳准。
病例1
1、你认为应该做哪些相关检查？
4、复查颈MRI示颈椎退变。
5、头颅MRI两侧顶、枕及右颞区见斑片状T1高、T2 高信号,间有低信号,DWI为较高信号间有低信号;MRV 示上矢窦前2/3不显影及双横窦显影不良。
病例2
考虑脑静脉窦血栓形成。 予低分子肝素谨慎抗凝、脱水、扩容补液、依达拉奉清除自由 基、抗痫及防治感染等对症处理,病情好转,意识转清,癫痫控制。 后因经济原因,要求转回当地医院医院治疗。出院确诊CVST。 出院后随访患者回家后未再继续治疗,病情再度恶化,因癫痫持 续状态于出本病①患者有静 脉窦血栓形成的易患因素,如感染、高疑状态等;另注 意部分特发性CVST病因不明[4];②进行性颅内压增 高,同时无明显神经定位体征,尤其颅CT(-)者;③无明 显诱因地意识障碍、伴或不伴癫痫发作,且病情进行 性加重者;④不典型脑炎、脑梗死、脑出血、蛛网膜 下腔出血等病,尤其是在治疗无效时均应想到CVST可 能,及时检查MRI、MRV,必要时DSA以便早期诊断。
常见脑血管病临床及影像特点
【病因】
脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 颈动脉或椎动脉夹层 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液高凝状态 Moyamoya
【临床表现】
病史：高血压、糖尿病、 TIA或中风。
前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。
起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发 现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重， 于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是多种 病因所致脑底部或脑及脊髓表 面血管破裂的急性出血性脑血 管病，血液直接流入珠网膜下 腔，又称原发性SAH。
*病因
①先天性动脉瘤:最常见，约占50%以上； ②脑血管畸形:第二位，以动静脉型常见; ③高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；
④脑底异常血管网(Moyamoya病）：占 儿童SAH的20%； ⑤其他:如霉菌性动脉瘤、脑血管炎、血 液病。原因不明者占10%。
手术适应证
①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征；
*②小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿>6ml，血肿 破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急 性阻塞性脑积水征象者；
③脑室出血致梗阻性脑积水；
④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(>40-50ml)，或有 明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管 瘤)。
粟粒状动脉瘤部位：壳核及内囊占70%， 脑叶、脑干及小脑齿状核区各占10%
*临床表现
50-70岁，男性略多见。多有高血压病史。 起病急骤，活动中和情绪激动时发生。 发病时头痛、头晕、呕吐，可伴有意识障碍、大小便 失禁。 神经系统局灶体征依据出血量及部位不同
神经病学病历分析(1)
病历分析1.男患,39岁,以“双下肢麻木、无力,伴排尿费力、大便干燥2天”为主诉入院。
病前1周有上呼吸道感染症状,既往健康。
查体:神清,言语流利,颅神经检查未见异常,双上肢肌力、肌张力正常,双下肢肌力2级,肌张力减低,腱反射(+),双侧T4以下深浅感觉消失,双侧巴彬斯基征阳性,尿潴留。
试述:(1)临床诊断为何种疾病?(2)为明确诊断还应进一步做哪些检查?(3)应与哪些疾病相鉴别(列出疾病名称即可)?(4)简述其治疗原则。
答:(1)诊断:急性横贯性脊髓炎。
(2)还应做的检查:①脑脊液检查:压力正常,外观无色透明,细胞数及蛋白轻度增高,糖及氯化物正常;个别急性期可有椎管理阻塞现象。
②MRI:脊髓肿胀,长T1T2信号。
③长脊髓病变者应做水通道蛋白检查(3)鉴别:①急性硬脊膜外脓肿;②急性感染性多发性神经根神经炎;③脊髓出血;④脊髓压迫;⑤结核脊髓炎;⑥梅毒性脊髓炎。
(4)治疗原则:首先要排除其他原因所致疾病,对非特异性急性横惯性脊髓炎的治疗主要是支持疗法和预防并发症。
2.患者,男性,21岁,一周前有腹泻史。
此次因“四肢乏力3天”就诊。
入院前三天前无明显诱因下出现双下肢乏力,行走费力,症状逐渐加重,次日不能行走,且双上肢出现乏力,第三天晨起发现进食困难,饮水有呛咳,大小便可自解。
查体:神志清,眼球各方向活动自如,双眼闭目力弱,双侧额纹及鼻唇沟变浅,示齿困难,双侧软腭上抬力弱,悬雍垂居中,咽反射减弱,伸舌居中,双上肢肌力近端3级,远端4级,双下肢肌力近端1级,远端2级,四肢肌张力降低,双侧肱二头肌反射(+),双膝反射及踝反射消失,病理征未引出。
双手手腕以下、双下肢膝关节平面以下痛觉减退。
颈软,克氏征(-)、布氏征(-),小便自解。
试述:(1)患者最可能的诊断是什么?(2)试述诊断依据。
(3)为明确诊断尚需做哪些辅助检查?(4)需与哪些疾病鉴别?(5)该病的治疗首选什么?(6)本病最主要的危险是什么？临床上应如何观察？(7)发病第5天患者出现呼吸困难,测动脉氧分压50mmHg,患者应立即采取何种治疗措施？答:(1)最可能的诊断:急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP),即格林巴利综合征。
中国脑血管病临床管理指南PPT课件
100%
出血性脑血管病
包括脑出血和蛛网膜下腔出血， 症状包括头痛、呕吐、意识障碍 等，严重者可出现偏瘫、失语等 。
80%
其他类型脑血管病
如脑血管畸形、脑动脉瘤等，临 床表现各异，需结合影像学检查 进行诊断。
辅助检查方法选择
神经影像学检查
包括头颅CT、MRI等，可明确 病变部位、范围和性质。
脑血管检查
康复方法
包括被动关节活动、主动运动训练、 坐起训练、站立训练、步行训练等， 逐步增加训练强度和时间，促进患者 功能恢复。
二级预防策略制定
01
02
03
危险因素控制
针对高血压、糖尿病、高 血脂等危险因素进行有效 控制，降低复发风险。
药物预防
根据患者病情和医生建议 ，选用合适的药物进行预 防，如抗血小板药物、他 汀类药物等。
高脂血症
高脂血症可促进动脉粥样硬化 形成，增加患脑血管病的风险 。
预防措施建议
控制高血压
戒烟限酒
合理饮食
适当运动
定期体检
积极控制高血压是预防脑 血管病的重要措施，包括 药物治疗和非药物治疗。
戒烟限酒有助于降低患脑 血管病的风险，应大力宣 传戒烟限酒的重要性。
保持低盐、低脂、低糖的 饮食习惯，增加蔬菜水果 摄入，有助于预防脑血管 病。
鉴别诊断
需与颅内肿瘤、颅内感染、代谢 性疾病等引起的神经系统症状进 行鉴别，同时排除其他原因所致 的类似表现。
04
急性缺血性脑卒中治疗策略
静脉溶栓治疗适应证与禁忌证
适应证
急性缺血性脑卒中，症状出现时间窗内（通常<4.5小时），无明显禁忌证，经影 像学评估符合溶栓标准。
禁忌证
近期有颅内出血、蛛网膜下腔出血、头部外伤史；近期接受过颅内手术、活检、 动脉瘤夹闭术等；严重心、肝、肾功能不全；活动性内出血；已知对溶栓药物过 敏等。
心脑血管内科临床用药常见问题及合理用药分析
心脑血管内科临床用药常见问题及合理用药分析【摘要】鉴于近年来，随着中国人口和社会的老龄化以及社会问题的日益严重，中国心脑血管疾病患者中老年疾病的发病率也将逐年快速上升，近年来，老年人心脑血管疾病的发病率一般随着一些老年患者的实际死亡年龄而逐渐增加，包括心绞痛、心律失常、高血压等。
大多数老年患者在治疗期间会考虑采用保守药物控制疗法的药物方法，即，我们应尽量使用某种药物方法，对一些条件适当的老年患者进行保守控制，使他们的患者在发病年龄方面处于相对稳定、稳定和合理的治疗状态。
然而，由于这些治疗药物的不当使用往往会导致一些安全和健康问题，而这些患者的心脏和健康问题在中国也会发展成具有一定风险的健康和安全威胁，因此，规范有效的个体化临床药物治疗方法必将成为我国心脑血管疾病临床治疗技术方向的又一个重点。
【关键词】心脑血管内科；临床用药；常见问题；合理用药现阶段，由于全球出现着越来越多严重复杂的心脑血管人口与老龄化人口问题，使得社会出现着更多新的慢性心脑血管疾病，在患者年龄结构不断迅速增长等的长期影响因素作用影响下，导致老年人高血压、心律不齐病及老年人心绞痛发作等多种疾病患者的心脏病发生率的逐渐快速升高，诸多老年病患者冠心病的临床治疗应多为选择药物保守下进行，为合理控制自身病情需多联合运用相关药物同时进行，从而有利于稳定控制疾病进展。
然而人们在选择药物治疗过程实践中却容易发生出现这样一系列合理用药治疗不当性问题，严重甚至威胁了患者身体健康，因此也必须重视加强患者对正确合理科学用药途径的全面有效认知探讨。
1在心脑血管内科临床用药过程中存在的一些常见问题1.1用法用量的不合理在实际的临床治疗和药物使用检查过程中，许多心脑血管临床医生没有充分履行其临床职责，没有事先按照正确的医生指示，清晰明确地告知患者药物的正确具体用法和剂量范围，以及如何正确使用药物。
因此，在实际情况中，经常会出现违反药物使用和剂量标准的不合理药物。
中国脑出血诊治指南(2019)
【指南】中国脑出血诊治指南（2019）摘要自《中国脑出血诊治指南（2014）》发布后，近年来脑出血的诊治方法有了新的进展。
基于此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织相关专家，结合国内外相关研究进展，对指南的内容进行了更新，以期体现急性脑出血的最新诊治规范，指导临床医师工作。
自发性脑出血（intracerebral hemorrhage）指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。
脑出血的发病率为（12~15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%~30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%~47.6%[1,2,3,4]。
脑出血发病凶险，发病30 d的病死率高达35%~52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力[2,5]，给社会和家庭都带来了沉重的负担[6]。
近年来，在脑出血的诊疗方面已取得众多进展，且国内外学者仍在努力探寻有效的治疗方法。
为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外的研究进展，参考了相关国际指南[7,8,9]，在对中国脑出血诊治指南（2014）[10]更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于成年人自发性脑出血（继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围）。
本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组的相关共识[11]。
院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送往医院。
脑出血症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院（Ⅰ级推荐，D级证据）。
诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。
一、病史与体征1．病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史、用药史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。
《卒中后认知障碍管理专家共识2021》主要内容(全文)
《卒中后认知障碍管理专家共识2021》主要内容(全文)1PSCI的概念1.1概念PSCI是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。
由于卒中后谵妄和一过性认知损伤等可早期恢复，PSCI 诊断常常要在卒中后3～6个月进行认知评估来最终确定。
纵观国内外指南以及目前的临床实践，PSCI诊断的确立应当具备三个要素：（1）明确的卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。
（2）存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经历临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域功能损害或较以往认知减退的证据。
（3）卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续到3～6个月。
PSCI按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非聪慧（PSCIND）和卒中后聪慧（PSD）。
1.2与血管性认知障碍概念的比较VCI诊断尺度中要求有明确的脑血管病相干临床或影像证据，但不一定要求有卒中病史。
作为VCI的一种亚型，PSCI 强调的是卒中事件触发认知功能障碍，早期便可发生，并可被早期辨认、办理和干预。
2PSCI的流行病学和危险因素2.1流行病学由于研究纳入人群、失访率、评估工具、诊断方法等方面的不同，PSCI流行病学数据存在较大的异质性。
2.2危险因素从预防的角度，可以分为两大类，即不可干预因素和可干预因素。
不可干预因素主要包括人口学特征、卒中相关因素及影像学特征；可干预因素主要包括血管危险因素、卒中前认知损害及卒中并发症（表1）。
3PSCI的诊断与评估PSCI的明确诊断需求举行临床、影像、神经心理三个方面的评估。
3.1神经心理评估神经心理评估是识别和诊断PSCI，也是观察认知受损严重程度和疗效的重要方法和工具。
3.1.1卒中急性期的神经心理评估卒中急性期阶段，认知、情感评估并非最紧迫的任务。
但卒中急性期的认知评估可用于展望PSCI的发生，有助于PSCI高危人群的早期辨认和早期干预。
缺血性脑血管病的诊断与治疗
课前问答：脑血管狭窄有明显的种族差异吗？A. 有B. 没有脑血管病的发病有三个基础，包括血管壁、血液状态和血流动力学，血管壁的异常是导致脑血管病的重要因素，病变产生了脑动脉狭窄。
因此，脑供血动脉狭窄是脑血管病发病的基础和危险因素，临床医生应该及早识别和治疗脑血管狭窄。
脑血管狭窄有明显的种族差异，早在1986年Caplan就发现种族对卒中患者颅内、外动脉病变分布有影响，黑人与日本人颅内动脉易患动脉粥样硬化，而白人的动脉粥样硬化易发生在颅外血管，特别是椎动脉。
我们对急性脑梗死患者研究发现，国人颅内血管狭窄的几率明显高于颅外血管[1]。
因此，我们更应该重视颅内血管狭窄的诊断和治疗。
一、诊断概述：临床医生应该有更强的意识和技术识别颅内血管狭窄的存在。
首先，对所有缺血性脑血管病患者都应该怀疑有脑血管狭窄。
其次，更好的识别出血流动力学异常所导致的缺血性脑血管病[2]，因为这组疾病与脑血管狭窄有直接的关系。
第三，熟练掌握脑血管狭窄临床检查技术，包括双侧桡动脉触诊、双上肢血压测量、血管听诊(主要是颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉和眼动脉的听诊)。
第四，正确选择辅助检查和诊断流程，识别脑动脉狭窄的辅助检查包括超声波检查(TCD和Duplex)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、数字减影脑血管造影(DSA)。
第五，更好的寻找脑血管狭窄的病因和危险因素。
最后，熟悉脑血管狭窄的分型方法。
要点提示：TCD可探测到的血管主要有：ICA：颈内动脉颅内段、CS：颈内动脉虹吸部、MCA：大脑中动脉、ACA：大脑前动脉、PCA：大脑后动脉、ACOA：前交通动脉PCOA：后交通动脉、OA：眼动脉、V A：椎动脉、BA：基底动脉、PICA：小脑后下动脉。
颅内脑动脉狭窄的合理分型是治疗决策的基础。
从治疗上，所谓的颅内动脉主要是指颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉[3、4]。
目前的分型方法有Mori分型、LMA分型和临床分型，当然临床分型适合临床医生使用，而Mori分型和LMA分型更适合介入医生使用。
神经内科知识测试题(含答案)
神经内科知识测试题（含答案）一、单选题（共IOO题，每题1分，共100分）1、属于脑血管疾病最重要的危险因素是A、肥胖B、高脂血症C、高血压D、酗酒E、吸烟正确答案：C2、长期用于抗癫痫治疗时会引起牙龈增生的药物是A、苯巴比妥B、扑米酮C、苯妥英钠D、乙琥胺E、卡马西平正确答案：C3、患者，女，30岁。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄4年，近1个月重体力劳动时出现呼吸困难入院。
昨夜12点患者突然憋醒，端坐位，大汗淋漓，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
心率120次/分，两肺满布湿哆音及哮鸣音，护士应给予患者氧疗的措施为A、间断给氧B、高流量乙醉湿化给氧C、高流量给氧D、持续低流量给氧E、低流量乙醉湿化给氧正确答案：B4、患者女性，68岁。
反复咳嗽、喘息20年，加重1周入院。
查体：神清，口唇发组，颈静脉怒张，双肺散在中小水泡音。
心率120次/分,律齐。
肝肋下3cm,双下肢可凹性水肿。
外周血白细胞12x10g∕1,中性粒细胞80%。
X线胸片示右下肺动脉大千17mm,双肺纹理重。
患者的医疗诊断是A、右心衰竭B、慢性支气管炎急性发作C、肺源性心脏病D、慢性阻塞性肺疾病E、呼吸衰竭正确答案：C5、面神经炎患者的临床表现A、下颌歪斜B、口角歪斜C、斜视Ds伸舌偏斜E、倒睫正确答案：B6、关于重症肌无力的临床表现，正确的是：A、妊娠患者重症肌无力症状常有减轻B、常于饱食后发病C、患者常出现肌肉的压痛D、四肢肌肉以远端无力为主E、感觉正常正确答案：E7、周期性瘫痪患者反复发作后，在发作间歇期的肌力多数A、正常伴感觉减退B、减退伴肌肉明显萎缩C、正常伴腱反射消失D、明显减退E、正常正确答案：E8、护理重症哮喘患者时，错误的是A、守护在床边，加强心理护理B、给予低流量鼻导管吸氧C、痰多黏稠者可作药物雾化吸人D、安排舒适的半卧位或坐位E、限制水的摄人，勿勉强进食正确答案：E9、下列哪些辅助检查有助于明确诊断自身免疫性脑炎A、脑脊液检查B、头颅MR1C、PET检查D、抗神经元抗体E、以上都对正确答案：E10、患者左颈内动脉闭塞,可出现A、左侧偏瘫B、失语C、左侧同向性偏盲D、跌倒发作E、Weber征正确答案：B11、脑出血后后，最早显示的典型A、发病后24-48小时见高密度影B、发病后即见脑室扩大C、发病后即见高密度影D、发病后即见低密度影E、发病后24-48小时见低密度影正确答案：C12、脑栓塞最常见的病因A、动脉粥样硬化B、脑动脉瘤C、高血脂病D、风湿性心瓣膜病E、糖尿病正确答案：D13、患者，男性，40岁。
中国脑血管病防治指南(脑梗死)
(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(参见第九章) (二)抗脑水肿、降颅高压(参见第九章) (三)改善脑血循环 脑梗死是缺血所敌，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。
1、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓拴塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下： 1)溶栓治疗的指征： (1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。 (2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。 (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据
二、治疗
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。
24小时颅内出血伴有临床症状加重患者，在r—proUX治疗组中为10％，对照组为2％(P＝o.06)。两组的死亡率没有显著差别。 有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。 动脉内溶栓使用的药物有rtPA、尿激酶、链激酶和r－proUK。国外使用较多的是rtPA，在我国使用最多的是尿激酶。 总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。