腹部肿块诊断与鉴别诊断.

腹部肿块的诊断与鉴别诊断
恩施州中心医院胃肠外科 谭生权
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腹部肿块范围：
腹壁肿块 腹腔内肿块 腹膜后肿块
由于不同部位肿块其临床表现不 尽相同，所以提高其诊断率是进 一步确定治疗方案的有力保证。
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一、腹壁肿块
指腹膜外腹壁的肿块，多为良性肿 瘤和其他部位的转移性肿瘤。包括 硬纤维瘤﹑血管瘤﹑上皮瘤﹑乳头 瘤﹑神经纤维瘤。恶性肿瘤包括肉 瘤和其他转移性肿瘤。临床表现较 直观，容易作出明确诊断。
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5、排尿困难者膀胱胀大
有时也易误诊，尿道狭窄、前
列腺肥大等病人有排尿不畅现象时，在检查其下腹部或 盆腔肿块前，必须先导尿排空膀胱，以免误诊。 6、下垂的肾脏或游走的脾 体格衰弱、组织疏松，特别
是身体消瘦者，有时可有肾下垂或脾游走现象，导致误 诊为脾肿大或肾肿瘤。但是一般不难鉴别，必要时可行B 超明确。
腹内肿块都有相应的最适宜的特殊检查。 （1）X线检查：①疑与消化道有关的病变，可在钡餐或钡 灌肠后作X线摄片，根据消化道充盈缺损或肠外压迹可以判 断是否为消化道肿瘤或肠外肿物 。
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②疑为泌尿道病变者，作泌尿道静脉造影或经膀胱
作输尿管逆行造影，可以鉴别病变是否在肾或膀胱。 ③有阻塞性黄疸者，应在B超检查显示肝内、外胆管 的光障情况后，选作经皮胆道穿刺造影[PTC]或内镜 逆行胆胰管造影[ERCP]。 （2）B超和CT检查：根据超声波对不同组织所产生的 不同回声强度，可以判断一个腹内肿块是囊性还是实
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病史
1、发病前有无明显诱因如感染或外伤，肿块
形成是急速的还是缓慢的。
2、了解肿块发现时的部位、大小，有无疼
痛或压痛、能否移动，并与目前情况比较，
就可以推断肿块最可能的来源，生长快慢和 大致性质。比如：肿块发展最快的是外伤性 血肿及炎性包块；增大较快的是某些囊肿或 恶性肿瘤；最慢的是良性肿瘤或慢性炎症。
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3、肿块出现前后产生的影响及伴随症：
局部疼痛或全身反应—炎性包块或外伤性血肿 消瘦、贫血及恶病质—恶性肿瘤 肿块出现后逐渐出现黄疸—肝脏、胆道及附近病变
肠蠕动亢进或便血—肿块源于肠道或已侵犯肠腔
大便呈柏油样—上消化道病变 大便呈枣红色—回肠末端病变 便中带鲜血、大便变形—降结肠下端、乙状结肠、直肠或肛 管等处病变
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二、腹腔内肿块
腹腔内肿块除非证实它仅是一个非病 理性的腹内脏器，否则大多数需要手 术治疗。但是手术之前，首先必须明 确这个肿块的位臵确实是在腹腔内而 不是腹壁中或腹膜后；其次还要明确 肿块的性质，病变累及脏器，以便对 手术方式和步骤预先规划和准备。
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腹腔内肿块诊断思路
有腹腔内肿块的病人 病史 体检
1、排除腹腔内可能形成的非病理性肿物
2、由肿块部位及质地（实性/囊性)以及能否推动/或随呼吸活动等情 况推断受累脏器和病变的性质（良性/恶性） 3、必要时可选作相应的辅检以明确诊断 （1）胃肠道：肠镜，结肠镜检查、钡餐、钡灌肠X线 (2）肝、脾、肠系膜淋巴结：B超、CT （3）胆道：B超、十二指肠镜、ERCP （4）女性生殖系统：B超、CT、腹腔镜检查 （5）有时可作选择性血管造影或小肠镜检查 4、最后可行针吸活检/剖腹探查，以明确病变性质和病程，并行适当
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体格检查
除一般心肺情况外，在全身检查时须注意其他部位有无 相似肿块或恶性肿瘤转移迹象，包块锁骨上、直肠窝或 其他淋巴结肿大以及肝、肺、骨等处。根据转移灶，往 往可以推断其原发灶。在局部检查时须注意肿块的大小 、数目、境界、硬度、部位深度、活动度，以及有无波 动感或囊性感
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非病理性肿物
1、新生儿肝脏 婴幼儿肝脏相对较大，多位于肋缘以下 ，尤其剑突下肝左叶常可以明显触及，必要时借助B超。 2、肥胖者的腹壁脂肪 因触诊不易，有时可误诊为腹内 “肿块”。 3、孕妇的子宫 未婚怀孕的子宫增大，由于不能获得明 确的病史，有时可误诊为子宫肌瘤或其他疾病。 4、习惯性便秘的肠腔积粪 可能误诊为左半结肠，特别 是乙状结肠的肿瘤，必要时应灌肠后再检查。
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性的，同时探知肿块的大小、数目及所在位臵，对肿
块的诊断常有很大的帮助。CT亦然。
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（ 3 ）穿刺检查：对有波动感或囊性感的肿块 ，从穿刺所得的囊液可以确诊该囊肿的性质。
对实性病灶作穿刺检查活检，亦有助于诊断它
是良性或恶性肿瘤，甚至它的组织来源。 （ 4 ）内镜检查或选择性血管造影：亦是目前 常用的检查方法，对确定病变性质和所在部位 有时也有决定性意义。
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诊断的思维逻辑
﹙1﹚首先是鉴别囊性或实性病变：因为凡属囊性病 变通过触诊或B超检查一般都能确诊，而通过囊肿的 穿刺和囊液的检查（必要时可在B超引导下穿刺）， 囊肿的病理类型也不难肯定，再结合囊肿的所在部 位，就可最后明确诊断，并随之作相应处理。 ﹙2﹚是何种囊性病变：囊性病变的病因一般可分5 类，各有不同的处理原则。 1 ﹚先天性囊肿 2 ﹚滞留性囊肿 3﹚寄生虫性囊肿 4﹚炎症性囊肿 5﹚肿瘤性囊肿
手术方式，并估计预后；而病变部位则可以根据一般的解剖
知识不难推断，通过合适的手术方式更可以探明真相，是次 要矛盾。肿块形成的原因或病理性质，大概有先天性、外伤 性、炎症性和良、恶性肿瘤等几种，但是对其性质的确定需 要尽可能多的收集临床资料，再进行合理的分析，才能得出
正常的诊断。
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辅助检查
对决定病变的部位和性质有时有决定性意义。几乎每一个
7、体格消瘦的脊柱或腹主动脉 缺乏经验可能误诊。
8、肠腔中积气或积液 有时也可误诊为腹内肿块。
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肿块的病理性质
对于一个肿块在排除了肺病理性的肿块后，应进一步明确肿 块的病理性质和所在部位，但在临床上或逻辑上究竟应先确 定其病理性质还是病变部位，并没有肯定规律。一般认为， 病变的性质是主要矛盾，性质确定后就可以确定治疗原则及
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（3）是何种实性肿块：要确定一个实性肿块的病理 性质，一般比囊性病变的诊断更为困难，须结合临床 病史和体检结果来进行综合分析，必要时还要通过B 超、CT以及穿刺活检，甚至最后作剖腹探查后才能 得出结论。而实性肿块在病理上也有很多种： 1﹚外伤性：外伤性出血一般多系急性病变，很 少成为腹内慢性肿块的鉴别对象。但血肿也可以机化 为一个实性团块，或转变为一个囊性包块，因而成为 诊断难题。 2﹚炎症性：慢性炎性病变，就诊时不一定有明 显压痛，但大多固定不移，表面不平整，境界不清楚 ，有特殊浸润感，有时与一个癌块很难鉴别，需详问 病史、病程进展及伴随症状。 3﹚肿瘤性：较多见，且情况复杂。多数为恶性 ，但具体的病理类型还得通过剖腹探查和组织活检方 能明确。