腹部肿块诊断与鉴别诊断

1、排除腹腔内可能形成的非病理性肿物 2、由肿块部位及质地（实性/囊性)以及能否推动/或随呼吸活动等情 况推断受累脏器和病变的性质（良性/恶性） 3、必要时可选作相应的辅检以明确诊断
（1）胃肠道：肠镜，结肠镜检查、钡餐、钡灌肠X线 (2）肝、脾、肠系膜淋巴结：B超、CT （3）胆道：B超、十二指肠镜、ERCP （4）女性生殖系统：B超、CT、腹腔镜检查 （5）有时可作选择性血管造影或小肠镜检查 4、最后可行针吸活检/剖腹探查，以明确病变性质和病程，并行适当
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三、腹膜后的病理性肿块
腹膜后组织包括实性器官（如胰腺、肾脏、肾 上腺）、管腔器官（如膀胱和输尿管）、间位 器官（如十二指肠和升降结肠），以及腹主动 脉、下腔静脉及其分支；此外还有许多间质组 织如纤维、脂肪组织、淋巴组织和自主神经等， 其各自的病变都可能形成一个腹膜后肿块。一 般说来，在腹膜后间隙中除偶发的急性外伤性 血肿或感染性脓肿外，慢性的肿瘤性病变除胰 腺、肾上腺肿瘤外，其余仅占全部肿瘤的 0.2%-0.5%，且多见于40-50岁的男性。但肿块 的病理类型却是非常多样复杂的，其中良性的 主要是纤维瘤、神经纤维瘤，脂肪肉瘤和平滑 肌瘤，恶性的主要是恶性淋巴瘤、脂肪肉瘤和 平滑肌肉瘤。
腹部肿块的诊断与鉴别诊断
惠州市第六人民医院 急诊科-李延春
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腹部肿块范围：
腹壁肿块 腹腔内肿块 腹膜后肿块
由于不同部位肿块其临床表现不 尽相同，所以提高其诊断率是进 一步确定治疗方案的有力保证。
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一、腹壁肿块
指腹膜外腹壁的肿块，多为良性肿 瘤和其他部位的转移性肿瘤。包括 硬纤维瘤﹑血管瘤﹑上皮瘤﹑乳头 瘤﹑神经纤维瘤。恶性肿瘤包括肉 瘤和其他转移性肿瘤。临床表现较 直观，容易作出明确诊断。
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病史
1、发病前有无明显诱因如感染或外伤，肿块 形成是急速的还是缓慢的。
2、了解肿块发现时的部位、大小，有无疼 痛或压痛、能否移动，并与目前情况比较， 就可以推断肿块最可能的来源，生长快慢和 大致性质。比如：肿块发展最快的是外伤性 血肿及炎性包块；增大较快的是某些囊肿或 恶性肿瘤；最慢的是良性肿瘤或慢性炎症。
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肿块的病理性质
对于一个肿块在排除了肺病理性的肿块后，应进一步明确肿 块的病理性质和所在部位，但在临床上或逻辑上究竟应先确 定其病理性质还是病变部位，并没有肯定规律。一般认为， 病变的性质是主要矛盾，性质确定后就可以确定治疗原则及 手术方式，并估计预后；而病变部位则可以根据一般的解剖 知识不难推断，通过合适的手术方式更可以探明真相，是次 要矛盾。肿块形成的原因或病理性质，大概有先天性、外伤 性、炎症性和良、恶性肿瘤等几种，但是对其性质的确定需 要尽可能多的收集临床资料，再进行合理的分析，才能得出 正常的诊断。
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辅助检查
对决定病变的部位和性质有时有决定性意义。几乎每一个 腹内肿块都有相应的最适宜的特殊检查。 （1）X线检查：①疑与消化道有关的病变，可在钡餐或钡 灌肠后作X线摄片，根据消化道充盈缺损或肠外压迹可以判 断是否为消化道肿瘤或肠外肿物 。
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②疑为泌尿道病变者，作泌尿道静脉造影或经膀胱 作输尿管逆行造影，可以鉴别病变是否在肾或膀胱。 ③有阻塞性黄疸者，应在B超检查显示肝内、外胆管 的光障情况后，选作经皮胆道穿刺造影[PTC]或内镜 逆行胆胰管造影[ERCP]。 （2）B超和CT检查：根据超声波对不同组织所产生的 不同回声强度，可以判断一个腹内肿块是囊性还是实 性的，同时探知肿块的大小、数目及所在位置，对肿 块的诊断常有很大的帮助。CT亦然。
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手术方法
1、不论良性或是恶性，其中心都有可能有多量陈旧 性血液或体液积聚，故在开腹后应先用粗针试穿瘤 内液体，阳性者再作切开排液，有时可使瘤体明显 缩小，有利于瘤体的分离和减少血管损伤的机会。 切开时要避免切开大血管造成难以控制的大出血。 试穿时抽的是鲜血，则切开应非常慎重。若出现不 易止血，应用凝血纱布填塞或用纱布条泡着肾上腺 素溶液等止血剂填塞止血。
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二、腹腔内肿块
腹腔内肿块除非证实它仅是一个非病 理性的腹内脏器，否则大多数需要手 术治疗。但是手术之前，首先必须明 确这个肿块的位置确实是在腹腔内而 不是腹壁中或腹膜后；其次还要明确 肿块的性质，病变累及脏器，以便对 手术方式和步骤预先规划和准备。
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腹腔内肿块诊断思路
有腹腔内肿块的病人 病史 体检
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治疗原则
总的来说，因腹膜后肿瘤早期多无症状 ，故患者就诊时多瘤体已经较大，且多 侵及邻近器官或血管，手术切除常有难 度。然而腹膜后肿瘤不论病变之良恶性 ，不论病变早晚，几乎都应以手术切除 为主要疗法。
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手术原则
1、良性肿瘤有包膜者应争取连同包膜作完整 切除。 2、恶性肿瘤已侵犯邻近器官或组织者，可将 与肿瘤紧密侵润、无法分离的器官或组织连 同肿瘤一起切除。 3、不论肿瘤为良性或恶性，凡是与周围组织 粘连过多致不能完整切除者，也应尽可能切 除肿瘤的大部分或切除无粘连的部分中心。 虽不可治愈，但是可减轻邻近器官组织的受 压症状，同时可以辅以放化疗。
3﹚肿瘤性：较多见，且情况复杂。多数为恶性 ，但具体的病理类型还得通过剖腹探查和组织活检方 能明确。
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确定病变部位和累及的脏器
根据肿块所在的解剖部位，结合临床特点和影像学表现， 腹腔内肿块一般都可以做出正确的诊断。 （1）上腹部表浅肿瘤：如肝、胆癌肿或脾肿瘤，不仅可 以随呼吸上下移动，且肝、脾的浊音界相连；胃肿瘤虽也 可以略上下移动，但与肝脾浊音界常有间隔，作B超、CT 检查或钡餐及内镜检查不难确诊。 （2）下腹部肿块在右侧多为盲肠或升结肠癌，在左侧多 为降结肠或乙状结肠癌，居中的肿块可能与子宫或附件相 关，亦可能为膀胱肿瘤。
1﹚外伤性：外伤性出血一般多系急性病变，很 少成为腹内慢性肿块的鉴别对象。但血肿也可以机化 为一个实性团块，或转变为一个囊性包块，因而成为 诊断难题。
2﹚炎症性：慢性炎性病变，就诊时不一定有明 显压痛，但大多固定不移，表面不平整，境界不清楚 ，有特殊浸润感，有时与一个癌块很难鉴别，需详问 病史、病程进展及伴随症状。
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2、B超、CT或MRI扫描成像。其中尤以B超为首 选，因为费用低年、易普及、无损伤、分辨率高 。能显示出肿块的位置和大小、肿块是囊性或实 性，并能显示肿块与周围脏器的关系，其诊断正 确率一般可在90%以上。而CT扫描之分辨率较B超 更高。至于MRI，因可进行除横断面以外的冠状 面、矢状面或其他切面的检查，因此它发现病变 和对病变的定位一般较CT更为准确，且能显示出 肿瘤内的血肿、积液、积脓和组织坏死。
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（3）穿刺检查：对有波动感或囊性感的肿块 ，从穿刺所得的囊液可以确诊该囊肿的性质。 对实性病灶作穿刺检查活检，亦有助于诊断它 是良性或恶性肿瘤，甚至它的组织来源。 （4）内镜检查或选择性血管造影：亦是目前 常用的检查方法，对确定病变性质和所在部位 有时也有决定性意义。
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诊断的思维逻辑
﹙1﹚首先是鉴别囊性或实性病变：因为凡属囊性病 变通过触诊或B超检查一般都能确诊，而通过囊肿的 穿刺和囊液的检查（必要时可在B超引导下穿刺）， 囊肿的病理类型也不难肯定，再结合囊肿的所在部 位，就可最后明确诊断，并随之作相应处理。 ﹙2﹚是何种囊性病变：囊性病变的病因一般可分5 类，各有不同的处理原则。
1 ﹚先天性囊肿 2 ﹚滞留性囊肿 3﹚寄生虫性囊肿 4﹚炎症性囊肿 5﹚肿瘤性囊肿
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（3）是何种实性肿块：要确定一个实性肿块的病理 性质，一般比囊性病变的诊断更为困难，须结合临床 病史和体检结果来进行综合分析，必要时还要通过B 超、CT以及穿刺活检，甚至最后作剖腹探查后才能 得出结论。而实性肿块在病理上也有很多种：
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诊断步骤
由于腹膜后间隙较大，肿块部位深在，又缺 乏特有的症状，故早期诊断比较困难。凡患 者有模糊不清的腹胀或边界不清的腹块者， 均提示有腹膜后肿块之可能，应按照一定步 骤作下述各种检查，以确定腹膜后肿块的性 质和部位。 1、胃肠道、泌尿系或血管造影，对有胃肠 道症状的患者，通过钡餐活钡灌肠X线检查
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2、若瘤体巨大，看不清与周围的关系，瘤体内无积液 ，必要时应尽可能在正确的组织间隙中，游离出肿块 的表面及其边缘，然后再切开包膜，尽可能将肿块作 全部切除或次全切除。当然，这种包膜内切除应以不 引起大出血为原则，一般不宜用利刀单纯挖出，而应 用诸如激光刀或超声刀等器械作组织的熔化或烧灼切 除。如发现大血管，则沿着大血管将肿块分成两半， 然后予以切除。肿块已包绕一侧肾蒂者可在健侧肾功 能良好的情况下连同患肾一起切除。
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腹腔内肿块和腹膜后肿块的鉴别
﹙1﹚腹腔内肿块位于腹腔，部位相对表浅；而 腹膜后肿块位于腹腔的后方，部位深在。 ﹙2﹚腹腔内肿块活动度大；而腹膜后肿块活动 度小。 ﹙3﹚腹腔内肿块边界相对较清楚，较易触摸； 腹膜后肿块边界不清楚，不易触摸。
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﹙4﹚腹腔内肿块多来源于消化道、腹膜、 肝胆系统、肠系膜。腹膜后肿块多来源于 中胚层组织肿瘤﹙如脂肪瘤、平滑肌瘤、 纤维瘤、淋巴瘤及各种血管瘤﹚、神经组 织瘤﹙如神经鞘瘤、嗜络细胞瘤﹚、泌尿 生殖嵴瘤、胚胎残余瘤﹙如畸胎瘤﹚、寄 生胎、异位胰岛细胞瘤。
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3、肿块出现前后产生的影响及伴随症：
局部疼痛或全身反应—炎性包块或外伤性血肿 消瘦、贫血及恶病质—恶性肿瘤 肿块出现后逐渐出现黄疸—肝脏、胆道及附近病变 肠蠕动亢进或便血—肿块源于肠道或已侵犯肠腔 大便呈柏油样—上消化道病变 大便呈枣红色—回肠末端病变 便中带鲜血、大便变形—降结肠下端、乙状结肠、直肠或肛 管等处病变
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体格检查
除一般心肺情况外，在全身检查时须注意其他部位有无 相似肿块或恶性肿瘤转移迹象，包块锁骨上、直肠窝或 其他淋巴结肿大以及肝、肺、骨等处。根据转移灶，往 往可以推断其原发灶。在局部检查时须注意肿块的大小 、数目、境界、硬度、部位深度、活动度，以及有无波 动感或囊性感
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非病理性肿物
1、新生儿肝脏 婴幼儿肝脏相对较大，多位于肋缘以下 ，尤其剑突下肝左叶常可以明显触及，必要时借助B超。 2、肥胖者的腹壁脂肪 因触诊不易，有时可误诊为腹内 “肿块”。 3、孕妇的子宫 未婚怀孕的子宫增大，由于不能获得明 确的病史，有时可误诊为子宫肌瘤或其他疾病。 4、习惯性便秘的肠腔积粪 可能误诊为左半结肠，特别 是乙状结肠的肿瘤，必要时应灌肠后再检查。