术后认知功能障碍

诱发因素



7．麻醉手术期间生理状况 手术期间低血压、缺氧可 致与记忆有关的海马部位功能受损导致POCD。 8．术后因素 术后睡眠质量下降、心房颤动、动脉氧 分压的改变、感染,气管插管及住院时间等增加了病人 的认知障碍。 9．其他 术中知晓可引起严重的情感和精神(心理)健 康问题,酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者术后 POCD发生率也会增加。
术后认知功能障碍
POCD的定义

术后认知功能障碍(POCD) 是指麻醉手术后患者持续 存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社 会活动能力的减退，即术后人格、社交能力及认知能 力和技巧的变化。POCD 的特征是由一般的医疗处理 引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。 按照北美精神障碍诊断和统计手册对认知障碍的分类， POCD 属于轻度神经认知障碍。临床表现轻度仅为认 知异常，中重度则可出现记忆损害的痴呆，丧失判断 和语言概括能力及人格改变等，被认为是阿尔茨海默 病前期。
预防及治疗

药 物 治 疗
4． 药物治疗 目前改善认知功能的药物主要通过改变 大脑皮质内多巴胺和乙酰胆碱的水平进行治疗，兴奋 性氨基酸拮抗剂与钙拮抗剂也能改善认知功能，①拟 胆碱药及胆碱酯酶抑制剂: 中枢神经系统胆碱能通路 是记忆及认知信息处理、存储中心，增强胆碱能递质 系统功能可明显延缓疾病进程、改善临床症状。目前 常用药物有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。② 兴奋性氨基酸拮抗剂: 谷氨酸是与正常记忆和学习过 程有关的神经递质。美金刚可拮抗N 一甲基一D － 天 冬氨酸受体，调节谷氨酸的异常水平，同时可激动多 巴胺受体，促进多巴胺释放，改善患者的认知行为和 临床症状。
发病机制


1．中枢胆碱能系统功能异常 中枢胆碱能系统的功能随 着老龄化而逐渐减退,而麻醉、手术加重了这种退行性改 变所致的脑功能障碍。麻醉状态下,由于脑血流减少和代 谢异常,激动或阻断中枢毒蕈碱样胆碱受体、γ一氨基丁 酸A (GABA)受体、N一甲基一D天冬氨酸(NMDA)受体 等,导致术后认知功能的变化。 2．体内物质tau - 蛋白:研究发现麻醉中低温抑制了磷酸 酶活性并继发tau蛋白过度磷酸化,致POCD发生
诱发因素



1.年龄因素 随着年龄的增加,术后精神障碍的发 生率显著增加，老年组( ≥60岁)为41. 4% ,明显 高于青、中年组。 2．患者的性别 中枢神经系统(CNS)是雌激素的 主要靶器官之一,在海马等与学习记忆相关的区域 存在大量雌激素受体。雌激素保护认知功能,绝经 后的妇女雌激素水平降低还影响胆碱能神经元的生 长与存活,老年妇女更易发生POCD。 3.基础疾病 术前合并糖尿病、高血压、心脏病的 病人POCD发生率显著增高。术前存在严重肝、肾 和肺部疾病的患者,经历较大的手术后极易发展为 肝性、肾性及肺性脑病。
诊断标准

迄今为止，尚缺乏POCD 的统一诊断标准。推荐的诊 断标准如下: ①记忆障碍，表现为对信息的学习和回 忆能力下降。②决策功能扰乱，如计划、组织、次序、 抽象等。③注意力扰乱或理解时信息处理速度受损。 ④语言障碍，如语言理解、纽词等。临床上评价 POCD 的方法很多，目前主要依靠神经心理学检查， 其中以记忆力测试最为敏感。常用的方法为简明精神 状态量表( MMSE) 。MMSE 较早引入国内并经过了 信度及效度检测，一直是国内外最普及、最常用的认 知功能筛查工具。神经行为认知状态检查( NCSE)是 目前普遍公认的灵敏实用的第2 代认知筛选量表
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4.手术类型 大手术后更容易出现活动及日常生活方 面障碍，心脏手术后发生的POCD最多,最可能是心肺 转流中体外循环导管产生了大量微血栓,从而使脑血管 产生的微血栓,而导致认知功能的改变。但是最近有人 比较了需要转流的心脏手术和非转流的心脏手术在术 后认知功能的差别,发现两者没有区别。 5.麻醉方式 以往认为全麻患者术后认知功能障碍发 生率明显高于椎管内麻醉者,而最新研究显示,麻醉方法 与POCD无明显相关性,无论全身麻醉还是局部麻醉,对 术后的认知功能影响较小。
发病机制


3． 应激和血中糖皮质激素水平 与认知功能密切相 关的大脑皮质特别是海马中存在肾上腺皮质激素受体, 在手术、麻醉应激状态下,大量去甲肾上腺素释放可损 害认知功能和意识水平。长时间的高水平糖皮质激素 可造成海马神原损害,导致海马糖皮质激素受体的减少, 经负反馈抑制最终导致海马神经原的永久性损害。 4．炎症反应 C一反应蛋白同认知功能有显著的依赖 关系,包括注意力、执行功能及记忆力。白细胞介素6、 8、α一肿瘤坏死因子等与术后POCD的发生具有高度 的相关性。
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6．麻醉药物 术前用药中的胆碱能受体阻断药可致与 剂量相关的记忆功能损害。东茛菪碱使大鼠记忆障碍 模型表现出自然衰老的空间学习记忆障碍。静脉麻醉 药对术后认知功能影响较小,不管是低剂量芬太尼还是 高剂量的芬太尼,对中长期的POCD影响较小。丙泊酚 对术后的认知功能影响小,而且恢复快。小剂量氯胺酮 可能发挥抗细胞毒作用和抗炎作用,对脑细胞有保护作 用,减少了术后的POCD。。苯二氮类可能半衰期长,术 后血药浓度较高,可能有较高的POCD, 在临床中,有学 者比较了异氟醚和七氟醚对认知障碍的影响,短期来说, 两者对认知功能都有影响,可能与术后吸入麻醉药低血 药浓度有关,长期的影响不得而知,没有文献报道。
预防及治疗
药 物 治 疗

③钙拮抗剂: 钙拮抗剂有保护神经元作用。尼卡地平、 尼莫地平、氟桂嗪、脑益嗪等均为脂溶性，易透过血 脑屏障，在脑内达到较高浓度，扩张脑血管，增加脑 血流，有助于改善认知功能，延缓认知功能障碍的发 展④其他药物：麦角碱类通过拮抗肾上腺素作用增加 脑血流量及代谢，可能改善患者认知能力。吡咯脘类 可改善脑微循环，加强代谢，增加学习记忆能力。自 由基清除剂通过改善脑血液循环及氨基酸受体拮抗作 用，保护脑功能，亦可用于痴呆治疗，安全性较好。 氟马西尼作用于GABA受体,在行为学上能部分或全部 逆转苯二氮类药物所致的遗忘作用和精神运动损害。
预防及治疗



1．中国防治认知功能障碍专家组达成的共识如下: ① 识别和控制已知危险因素，特别是可控的血管性因素。 ②对部分病因明确的认知功能障碍( 如中枢神经系统 疾病或外伤等) 进行有效治疗。③注意并发症和伴随 疾病的治疗。④按照循证医学要求，积极对症治疗， 开展非药物治疗( 如心理治疗和认知行为治疗) ，加强 康复训练，完善术前心理支持及术后随访。 2.麻醉选择 研究发现深麻醉(B Is均值在36～43之间) 较浅麻醉(B I S值在54 ±92之间) ,术后4～6周认知 功能的恢复较好,尤其在信息处理能力方面。 3．术后干预 对患者实行自控镇痛,会使POCD的发 生率有所降低。阿片类药物硬膜外镇痛与静脉镇痛相 比,可减轻术后疼痛及降低短期认知功能障碍发生率。