痛风指南解读2017

◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高 , 1百度文库3急性发作时血尿酸不高
◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风
◆ 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病
跖趾关节（第一） 膝
足背
腕
踝
指
足跟
肘
高尿酸血症患病率影响因素多、地区差异大 我国尚缺乏全国范围流行病学资料
血尿酸水平受年龄、性别、饮食习惯、药物、种族、遗传、环境等 多种因素影响
痛风性关节炎
痛风性肾病 尿酸结石
动脉粥样硬化
胰岛素抵抗
关节破环/变形
终末期肾病 尿毒症
冠心病/高血压
糖尿病
脑卒中
代谢综合征
我国痛风达标现状令人堪忧
痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，多数医生和患者 只重视痛风急性期治疗，而忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防
不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧
70%
符合左栏3个特点
发作或者曾经发作的时间特征 无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作
总分之和最大为23分，总分之和≥8分即可诊断为痛风
到达疼痛高峰的时间＜24小时
一次典型的发作
症状缓解≤14天 发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)
典型症状复发(即2次或2次以上)
痛风石的临床证据
透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳 廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)
嘌呤代谢紊乱使 尿酸产生过多
尿酸排泄减少
高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积
痛风
痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速 波动所致。是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应
血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿 酸盐；
血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，并释放出不溶性 针状结晶。
尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因 子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放 出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织 损伤→急性发作。
Arthritis Care & Research. 2012; 64(10): 1431-1446
*
• 入选1998-2012年19项临床随机对照研究，共992例3-5期CKD患者，病程2天
到24个月 • 进行降尿酸治疗的利益和风险系统回顾和Meta分析
• 参试者来自美国、英国、法国、意大利、伊朗、意大利、西班牙和中国。
我国不同时间和地区报道的患病率存在较大差别 高尿酸血症及痛风的患病率随年龄增长而增高，男性高于女性，城市高
于农村，沿海高于内陆
疾病
高尿酸血症 痛风
总体
5.46%—19.3% 0.86%—2.2%
患病率 男性
9.21%—26.2% 1.42%—3.58%
女性
0.7%—10.5% 0.28%—0.9%
中华医学会风湿病学分会---《2016痛风 诊疗指南》
12条推荐意见：
分类标准 1条
诊断
2条
药物治疗 8条
生活方式 1条
（3个1B、10个2B、1个2C）
推荐意见1： 2015 年美国风湿病学会 (ACR) 和欧洲抗 风湿病联盟 (EULAR) 制定的痛风分类标准 较 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准在敏 感度和特异度方面更高，建议使用 2015 年的痛风分类标准（2B）；
痛风患者血尿酸控制目标与用药时机
控制目标： 血尿酸需长期控制到<360μmol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下， 有证据显示血尿酸<300μmol/L将防止痛风反复发作，促进痛风石溶解
降尿酸用药时机： 多数指南认为，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2周）后开始降 尿酸治疗； 也可在急性期抗炎治疗的基础上，立即开始降尿酸治疗维持血尿酸在目标 范围内。（2012美国痛风指南新观点，增加依从性，保护肾功能）。
存在
Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.
评分
1 2 1 2 3
1 2
4
-4 2 3 4 -2 4 4
推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似 患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围 肌腱与软组织以辅助诊断；（2B）
推荐意见 3：对血尿酸正常的痛风疑似患者， 在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑 使用双源 CT 进行辅助诊断。（2B）
降尿酸药物连续使用不少于半年，痛风患者1年以上！
严重不良反应——别嘌醇高敏反应
综合征（ AHS ）
—发生率0.1%~0.4%，死亡率20% —高危因素：利尿剂、肾功能不全
高危人群使用前筛查白细胞抗原(HLA)B5801
—白人阳性率仅为2％，中国汉族、泰国 人为6％～8％、朝鲜族CKD 3期患者为12 ％，发生超敏反应的风险更大 -----阳性不使用别嘌醇
推荐意见 12：调整生活方式有助于痛风的 预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则：(1) 限酒；(2) 减少高嘌呤食物的摄入；(3) 防止 剧烈运动或突然受凉；(4) 减少富含果糖饮 料的摄入；(5) 大量饮水 (每日 2 000 ml 以 上)；(6) 控制体重；(7) 增加新鲜蔬菜的摄 入；(8) 规律饮食和作息；(9) 规律运动； (10) 禁烟 (1B)
推荐意见 8：对急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次 / 年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的 患者，推荐进行降尿酸治疗 (1B)
推荐意见 9：痛风患者在进行降尿酸治疗时， 抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇 (2B) 或非布司他 (2B)；促进尿酸排泄的药物，建 议使用苯溴马隆 (2B)
血尿酸越低，痛风复发率越低
中国地区性高尿酸血症流行病学资料
从三高到第四高-我国1.8亿人患高尿酸血症
滕卫平教授的研究团队通 过汇总44项研究数据2000 年1月~2014年12月期间的 所有文章，共涉及中国大 陆地区的16个省、超过15 万人群。 中国大陆地区HUA的总体患 病率为13.3%，各省市地区 患病率为5.5%~23.6%，与 全球发病率2.6%~36%相当 。 按照2016年中国人口 137349万人，保守估计我 国已经有1.8亿人口患有高 尿酸血症。 中国大陆 糖尿病1.14亿-高 血压2亿 -高血脂2亿 ！ 高尿酸血症1.8亿“第四高”
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
分类
第一步：纳入标准( 符合准入标准方可应用本标准)
存在至少1 次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛
第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素)
有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体(如在滑液中)或痛风石
第三步：标准(不符合充分标准情况下使用)
女性更年期前 100～300（1.6～5.0） >357（6.0）
更年期后
同男性
同男性
• 不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数+2个标准差)
• 高尿酸水平不同地区不同：欧美2-18%,中国台北17.3% （>30岁），中国大陆2. 4-5.7%(>20岁）和24%（ >65岁）
痛风（Gout） 是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶 体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄 减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病 范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破 坏，肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖 尿病、动脉硬化及冠心病等。
≥100 mg/L(≥0.60 mmol/L)
有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测)
MSU阴性
影像学
尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积
存在(任何1个)
痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀
• 苯溴马隆更有效升高eGFR，改善肾功能。
推荐意见 10：对合并慢性肾脏疾病的痛风 患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体 情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并 在治疗过程中密切监测不良反应 (2C)
推荐意见 11：痛风患者在降尿酸治疗初期， 建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发 (2B)
痛风诊疗指南解读 及药物选择
广州 2017.4.15
目录
高尿酸血症及痛风简述 《2016年中国痛风诊疗指南》解读 治疗药物介绍
高尿酸血症及痛风简述
高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：
正常值范围 umol/L (mg/dl)
高尿酸血症 umol/L (mg/dl)
男性
150～380（2.4～6.4） >420（7.0）
临床
症状发作曾累及的关节/滑囊
踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节) 累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分)
关节炎发作特点(包括以往的发作)
受累关节发红(患者自述或医生观察到)
符合左栏1个特点
受累关节不能忍受触摸、按压
符合左栏2个特点
受累关节严重影响行走或无法活动
40% 38%
20% 10%
12% 2.7%
Chin J Gen Pract, October 2009, Vol.8, No.10
《2016年中国痛风诊疗指南》解读
至2015年12月，全球已有14部痛风诊疗 指南公布
缺陷： 1、国外关注点与国内不同； 2、国外几乎未引用我国研究成果； 3、国外治疗药物与我国临床实践不符； 4、国内指南滞后。
• 结果：
• 降尿酸治疗后，eGFR平均改善32ml/min/1.73m2;
•
血肌酐平均改善0.63mg/dl;
•
血尿酸平均下降2.8mg/dl;
•
收缩压平均下降6.6mmHg;
•
舒张压平均下降2.1mmHg；
•
尿蛋白也有所下降。
• 同时显示：
• 苯溴马隆控制血尿酸<6mg达标率94%，别嘌醇为63%
传统的抑制尿酸重吸收类药物： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮
新型的抑制尿酸重吸收类药物： Lesinurad（雷西纳德）
降尿酸药物
抑制尿酸生成类药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂
嘌呤类：别嘌醇 奥昔嘌醇 非嘌呤类：非布司他
促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶
3、合理用药
合适的给药剂量 合适的治疗时机 不良反应预防和监测
美国2007-2008年全国健康营养调查结果
（注：全国人口高尿酸患病率21.4%，随着血尿酸水平升高，伴发病也逐渐增加。
The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687
*
沉积于关节
沉积于肾脏
刺激血管壁
损伤胰腺β细胞
痛风治疗药物介绍
1、痛风急性发作期的治疗药物
糖皮质激素
1、痛风急性发作期的治疗药物
非甾体抗炎药（NSAIDs) 依托考昔片 120mg/d 8天
秋水仙碱(colchicine) 1.5~1.8mg/d
糖皮质激素（glucocorticoids) 30mg/d 3天
2、降尿酸药物
促尿酸排泄药
(URAT-1抑制剂)
• 入选267例有过＞1次发作史的痛风患者，研究发现， • 血尿酸＜300μmol/L患者痛风复发率<10%， • 血尿酸420μmol/L的患者复发率将近40%.
英国风湿病协会BSR痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸＜300μmol/L 以利于减少复发和痛风石的溶解
1.Arthritis Rheum 2004;51:321–5. 2. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout..
存在
实验室检查
血尿酸：通过尿酸酶方法测定
＜40 mg/L(＜0.24 mmol/L)
理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如果 可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准
60-＜80 mg/L(0.36-＜0.48 mmol/L) 80-＜100 mg/L(0.48-＜0.60 mmol/L)
Hindawi Publishing Corporation BioMed Research International,Volume 2015, Article ID 762820, 12 pages
*
大量的研究证据显示： 高尿酸血症与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、 痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素
推荐意见 4：痛风急性发作期，推荐及早 （一般应在 24 小时内）进行抗炎止痛治疗； （2B）
推荐意见 5：痛风急性发作期，推荐首先使 用 NSAIDs 缓解症状；（1B）
推荐意见 7：痛风急性发作期，短期单用糖 皮质激素，其疗效和安全性与 NSAIDs 类似 (2B)
推荐意见 6：痛风急性发作期，对 NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙 碱 ；(2B)