因果分析图法
因果分析法
3）更小因素（小枝）
Байду номын сангаас
对中枝的原因再进一步分析，找出更小的因素。 a.无健全的操作制度：没制定；操作制度错误（技 术员失职）； b.设备带病作业：没检查；没及时维修； c.违章作业：违反正常的操作规程；开机前没检查 设备安全状况； d.没培训就开机：领导失职； e.缺乏安全知识：没安全教育；安全教育走过场； 没参加安全教育； f.思想麻痹：操作者自身失职； g.钢丝绳损伤：没按时检查；没及时更换。
四、案例
某矿某队在平铜掘进时，用耙斗装岩机 装岩。放炮后，当班司机未事先检查设 备就开机装岩，运行一段时间后，牵引 钢丝绳突然断裂，且耙斗装岩机没安装 护身保险杠，以致装岩司机被断裂后弹 回来的钢丝绳打中头部死亡。 对此事故用因果分析法分析如下：
1）主干因素
发生这起死亡事故的主要原因可以从该 矿的安全管理、操作者、设备管理三大 因素着手分析：a、耙斗装岩机缺乏安全 管理；b、操作者（司机）；c、耙斗装 岩机存在严重缺陷。
讲解课题 因果分析图法
因果分析图法（CCA）
一、概念
因果分析图法是利用因果分析图来系统整理分析 某个质量问题（结果）与其产生原因之间关系的有效 工具。 运用于项目管理中，就是以结果作为特性，以原 因作为因素，逐步深入研究和讨论项目目前存在问题 的方法。 因果分析图又称为鱼刺图。
因果分析图
二、组成 1）质量特性（即质量结果，指某个质量问题） 2）要因（产生质量问题的主要原因） 3）枝干（指一系列箭线表示不同层次的原因） 4）主干（指较粗的直接指向质量结果的水平箭线）
2）较小因素（画中枝）
对每个大因素深入分析，找出 直接构成相应大因素的较小 因素。 a 、耙斗装岩机缺乏安全管理， 无健全的操作制度，设备带 病作业； b 、操作者（司机）没经过培训 就开机，司机违章作业 ，缺 乏安全意识，思想麻痹大意； c 、耙斗装岩机存在严重缺陷， 钢丝绳损伤， 机身没安装保 险杠
实施因果图法的具体步骤
实施因果图法的具体步骤1. 确定问题在实施因果图法之前，首先需要明确待解决的问题或现象。
确保问题描述清晰、具体，并确定该问题对于组织或个人的重要性。
2. 召集团队成员组织一个跨部门的团队来共同参与因果图的制作和分析。
团队成员的选择应具备相关领域的专业知识和经验，同时也要包括那些与问题相关的具体操作者或决策者。
3. 收集数据在制作因果图之前，需要收集相关的数据和信息以便团队对问题进行深入分析。
这些数据可以包括实际观测数据、统计数据、专家意见或者以往的经验。
4. 制作因果图使用因果图的工具，如思维导图软件或白板，将问题放置于图的中央，并绘制与该问题相关的因果关系。
因果图通常以树状结构展现，从问题开始，通过可能的因果关系扩展到更加具体的原因。
4.1 写下主要的因果关系首先，团队成员根据他们的专业知识和经验，逐一写下导致问题发生的主要因果关系。
这些关系应该直接与问题相关，并有逻辑上的联系。
4.2 持续添加次要因果关系一旦主要的因果关系确定，团队成员可以继续添加次要的因果关系。
这些关系应该是主要因果关系的进一步细分。
在绘制因果图时，可以根据需要进行拆分和扩展。
4.3 确定根本原因在绘制因果图的过程中，团队应该努力追溯到问题的根本原因。
这些根本原因通常是隐藏在表面原因背后的潜在因素。
通过绘制因果图，团队可以更好地理解问题的本质。
5. 分析因果关系一旦因果图绘制完成，团队成员需要对其中的因果关系进行分析和评估。
此时，可以应用各种工具和方法来量化和验证各因果关系之间的关联性和重要性。
5.1 使用因果关系图分析法因果关系图分析法是一种常用的工具，用于评估每个因果关系的重要程度。
通过对每个关系进行打分和排序，可以帮助团队确定哪些关系对问题的解决最为关键。
5.2 进行数据分析团队可以使用数据分析方法来验证因果关系之间的相关性。
例如，可以使用统计方法来分析数据，以确定各因果关系对问题的影响是否显著。
5.3 列出因果关系的影响程度根据分析的结果，团队成员可以列出每个因果关系的影响程度。
名词解释 因果图法
名词解释因果图法因果图法因果图法又称为“放射图”、“树枝图”、“鱼骨图”等。
它是用来分析、解释、说明事物变化的成因与结果，及预测未来的一种统计图表。
本文提供了三种因果图法：(1)箭头因果图法;(2)数字因果图法;(3)图形因果图法画出影响每一事件的多种原因，不管它们之间有没有时间顺序，如果有顺序，就从时间先后次序排列;然后根据原因之间的逻辑关系，把原因按照由小到大的顺序连接起来，最终得到一张能够清晰表达所研究问题之间联系的图。
而且为了便于观察、比较、分析，还要在箭头[gPARAGRAPH3]上标注出原因的性质。
例如有这样一个箭头因果图：(1)销售额每年递增20%。
(2)人均产值从2000年的80元/人上升到2007年的180元/人。
箭头因果图因果图也可用于找出重要的变量之间相互关系的一种方法，但其内容太复杂，难度很大，一般情况下只适合科学研究中。
若要用于实际生活，则需要有另外的逻辑推理手段。
以上这些对影响你目前生活和工作最主要的六个方面进行分析。
但是请不要单纯看到这六个原因，也不要仅仅看到事件A在这六个方面所发挥的作用，更不要单纯地认为事件B在这六个方面所发挥的作用就一定比事件A小。
原因之间的关系可能会非常复杂，以至于无法找到真正的关键原因。
事件A是事件B发生的必要条件，但事件A并不一定就是事件B发生的充分条件。
事件A和事件B之间也有可能存在互为因果或相互加强的关系。
就像左右手互相协作的例子，两只手都很健康的情况下才能产生更好的效果。
因此，必须要综合考虑原因之间的因果链条和相互关系。
如何建立影响我生活和工作的多种因素的因果关系呢?就让我们先去找出那些最主要的六个原因，然后再去寻找那些最具体的原因。
即使这样也会花费很长时间，因此我们应该尽可能快速地建立我们所需要的原因与原因之间的关系。
1、按下列因果关系表格将各事件之间的顺序打乱，然后根据原因之间的逻辑关系，将原因按照由小到大的顺序排列，得到图1-9。
品管工具：因果分析图法
第 1 页共 1 页因果分析图法一、因果分析图法的涵义影响产品质量的因素多种多样，这些因素往往又错综复杂地交织在一起．企业只有准确地找出问题产生的根源才能从根本上解决问题，进而保证质量得到持续改进。
因果分析图就是寻找质量问题产生原因的一种有效方法，它能清晰、有效地整理和分析出产品质量和诸因素之间的关系。
因果分析图又叫特性要素图、树枝图和鱼刺图等，是质量管理常用工具之一。
它于1953年最早在日本川缔制铁公司毒合工厂应用，并取得了很好的效果，从而得到推广。
一般说来，影响产品质量的原因尽管很多，关系复杂，但归纳起来，不外存在两种互为依存的关系，即平行关系和因果关系。
在进行质量分析时，如果通过直观方法能够找出属于同一层的有关因素的主次关系(平行关系)，就可以利用排列图对它们进行统计分析。
但是由于因素在层间还存在着纵向的因果关系，这就要求要有一种方法能同时整理出这两种关系，因果分析图就是根据这种需要而构思的。
在具体分析时，我们可以从质量问题出发，首先分析哪些因素是影响产品质量的大原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小原因，并查出和确定主要原因。
如左图所示．因果图就是用锁头表示小原因、中原因、大原因、某种结果之间的因果关系的图形。
因果分析图法既是针对某一结果通过分析，制作因果图，并查明和确认主要原因的方法。
二、因果分析图的绘制步骤将相关问题专家聚集在一起，通过召开“诸葛亮”会来集思广益地解决问题：①明确要解决问题的准确含义，并用确切的语言把质量问题表达出来，井用方框画在图面的最右边；②从这个质量问题出发先分析大原因，再以大原因作为结果寻找中原因，然后以中原因为结果寻找小原因，甚至更小的原因；③画出主干线，主干线的箭头指向质量问题，再在主干线的两边依次用不同粗细的箭头线表示出大、中、小原因之间的因果关系，在相应箭头线旁边注出原因内容；④找出主要原因，用显著记号或图把主要内容圈起来，以示突出：⑤记录因果图的绘制日期、参加讨论的人员及其他备查的事项。
因果分析法(鱼骨图)
因果分析法(Causal Factor Analysis，CFA) 是通过因果图表现出来，因果图又称特性要因图、鱼刺图或石川图。
它是1953年在日本川琦制铁公司，由质量管理专家石川馨最早使用的，是为了寻找产生某种质量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反映在一张图上，就是因果图。
用此图分析产生问题的原因，便于集思广益。
因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。
使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。
因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。
一、鱼骨图定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。
因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。
头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
[编辑本段][title2]二、鱼骨图的三种类型[/title2]鱼骨图基本结构A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理）B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构。
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。
B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
因果分析图
因果分析图
因果分析图又称鱼刺图或石川图，它是在排列图的基础上，为清晰而有效地整理和分析质量特性（果）的波动和影响要素项目（因）之间的关系，由大到小，由粗到细，寻根溯源，直至找到问题症结所在的图示法。
从影响产品质量的主要因素看，一般包括人、机、料、法、环等五个方面。
每个方面可看成是一个大原因；每一个大原因下面，可包括许多个中原因；每一个中原因下面，又包括很多个小原因；每个小原因视需要还可进一步分析，构成了因果之间的逻辑关系。
正因为影响质量特性的因素很多，关系又比较复杂，才要求有一种方法能同时整理出平行关系和因果关系，这种方法就是因果分析图法。
画此图要先确定要解决的质量问题，问题为终点，画出带箭头的主干线，然后从人、机（机器）、料（原材料）、法（方法）、环（环境）几个方面去分析成因，这五个方面分别画在主干线两侧，均匀交叉分布，然后就某一方面进行深入分析原因，直至无法继续分解为止，把分析的结果分层次画在图上即为鱼刺图。
在制作鱼刺图时应注意：鱼刺图上的问题应是主要问题，问题要具体；要一个问题一张图；分析出的成因要简明扼要地绘在图上；原因分析要到具体解决办法产生为止。
在主要原因处注上记号，以便分析后具体落实。
解决措施实施后，用排列图检验原来的质量问题是否得到解决。
(1)因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和
(1)因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产 生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。
由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。 它由结果、原因和枝干三部分组成。
因果图分析法(鱼刺图法)
原因：表示对结果 可能施加影响的因素
大枝干：表示原因与结果、 原因与原因之间的关系
大枝两侧展开的枝 干为中枝(间接原因)
结果：表示期望进行改 善、追查和控制的对象
中央的枝干为主干，用双箭头 表示。从主干两边依次展开的 枝干为大枝(大原因即直接原因)
中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)
③整理原因，把ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有原因从大到小，按其关系用 箭线连接起来，画到图纸上。
④主要原因要做标记，用线框起来。 ⑤主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐 个排除与事故无关的因素，确定最后原因。
(3)因果分析法应用举例 某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损 失。为追查火灾原因成立了专案组，经过开“诸葛 亮”会采用原因穷举法，利用因果分析图对各种可 能的原因作了分析。从中找出六种主要原因，即自 燃、电火、吸烟、烧焊、放火、其他火源。经过现 场实地勘查和模拟实验以及系统分析，最后认定是 违章吸烟所致。
在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段 的原因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把 引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来， 用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。
(2)因果分析法应用步骤 ①确定分析对象，找出作为问题的结果。 ②开“诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析产生问 题或事故的原因。原因分析法应细化到能采取措施进 行处置为止。
因果分析法
2.6 因果分析法因果分析图法是一种图示法，根据质量因素所在层次不同，通常把原因分为大原因、中原因、小原因和更小的原因等。
原因是一般写在箭尾。
枝干是表示因果关系的箭线。
箭头由原因指向结果，最中间的粗箭线称为主干，从主干向两边依次展开的称为大枝、中枝、小枝、细枝等，从而形象地反映出影响质量的原因。
因果分析图形象地表示了探讨问题的思维能力过程，利用因果分析图分析问题能取得逐渐深入的效果。
即从影响质量问题的大原因入手，然后寻找到大原因背后的中原因，两从中原因找到小原因和更小的原因，最终查明主要的直接原因。
2.4 危险度评价法危险度评价法是借鉴日本劳动省“六阶段”的定量评价表，结合我国国家标准《石油化工防火设计规范》（GB 50160—1992） (1999修订版)、《压力容器中化学介质毒性危害和爆炸危险度评价分类》(HG 20660—1991)等技术规范标准，编制了“危险度评价取值表”，规定了危险度由物质、容量、温度、压力和操作等5个项目共同确定，其危险度分别按A＝10分，B=5分，C=2分，D=0分赋值计分，由累计分值确定单元危险度。
危险度分级图如图1所示，分级表见下表2-3。
表2-3分数分级危险等级16点以上1级属高度危险。
11～15点2级需同周围情况用其他设备联系起来进行评价。
1～10点3级属低危险度。
物质：物质本身固有的点火性、可燃性和爆炸性的程度；容量：运行温度和点火温度的关系。
压力：运行压力(超高压、高压、中压、低压)；操作：运行条件引起爆炸或异常反应的可能性。
表2-4 危险度评价取值表项目分值A 10（分）B（5分） C （2分）D（0分）物质（指单元内危险、有害程度最大的物质）1.甲类可燃气体①2.甲A类物质及液态烃类3.甲类固体4.极度危害介质②1.乙类可燃气体2.甲B、乙A类可燃液体3.乙类固体4.高度危害介质1. 乙B、丙A、丙B类可燃液体2.丙类固体3.中、轻度危害介质不属于左述A、B、C项之物质容量③1.气体1000m3以上2.液体100m3以上1.气体500-1000m32.液体50-100m31.气体100-500m32.液体10-50m31.气体≤100m32.液体≤10m3温度1000℃以上使用，其操作温度在燃点以上。
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方法的特点及适用范围
这一方法原来主要用于全面质量管理方面。 近十几年来，已被广泛地使用于安全工程 领域的分析中，成为一种重要的事故分析 方法。
方法示例
某矿某队在平铜掘进时，用耙斗装岩机装岩。放炮后，当 班司机无事先检查设备就开机装岩，运行一段时间后，牵 引钢丝绳突然断裂，且耙斗装岩机没安装护身保险杠，以 致司机被断裂后弹回来的钢丝绳打中头部以致身亡。
②对每个大因素深人分析，找出直接构成
相应大因素的较小因素（画中枝）。
a.耙斗装岩机缺乏安全管理，无健全的操作 制度，设备带病作业；
b.操作者（司机）没经过培训就开机；司机 违章作业；司机缺乏安全知识；思想麻痹 大意；
c.耙斗装岩机存在严重缺陷；钢丝绳损伤； 机身没安装保险杠。
根据以上分析，则可进一步做出鱼刺图， 如图2-6所示。
因果分析图法
9.了解因果分析图法（鱼刺图法） 的基本原理；
熟悉其绘制步骤及方法； 掌握其适用条件和应用。
（2）因果分析图法的概念及图形绘制
①因果分析法的概念把系统中产生事故的原因及 造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简 明文字和线条加以全面表示的方法称为因果分析 法。用于表述事故发生的原因与结果关系的图形 为因果分析图。因果分析图的形状像鱼刺，故也 叫鱼刺图。
对此事故用因果分析法分析如下。
①发生这起死亡事故的主要原因可以从该矿的安全管理、 操作者、设备管理三大因素着手分析：a.耙斗装岩机缺乏 安全管理；b.操作者（司机）；c.耙斗装岩机存在严重缺 陷。于是，可做出“装岩机伤人事故”为主干因素（项目） 的鱼刺图，如图2-5所示。
图2-5耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（一）
在实际使用中，也可以针对经常发生的事故，或者事故后 果比较严重的典型作业，绘制成预防事故的因果分析图。 这样，不仅可以达到直观了解事故因素的分布和关联，还 能够指出预防事故的重点因素，提醒人们做好预防措施。 绘制时，应当围绕分析的重点，后果（伤亡、损失）、事 故次数（频率）、偶然事故的次数（频率）、安全检查指 出的故障等数据，通过排列、关联、反馈和检验等方法进 行分析，经过反复实践和修正之后才能作成，这种鱼刺图 对事故的预防会起到积极有效的作用。
图2-6耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（二）
③对中枝的原因再进一步分析，找出更小的 因素（小枝）。
a.没健全的操作制度：没制定；操作制度错 误（技术员失职）；
b.设备带病作业：没检查；没及时维修；
c.违章作业：违反正确的操作规程；开机前 没检查设备安全状况；
d.没培训就开机：领导失职；
e.缺乏安全知识：没安全教育；安全教育走 过场；没参加安全教育；
f.思想麻痹：操作者自身失职；
g.钢丝绳损伤：没按时检查；没及时更换。
④对细枝中的各因素再进一步分析，直至不 易再分析为止。
由上所述，则可做出“耙斗装岩机伤人事故” 鱼刺图，如图2-7所示。
图2-7耙斗装岩机伤人事故鱼刺图（三）
预防事故的因果分析图法及应用的注意事项 （1）预防事故的因果分析图
a.确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指 向右端；
b.确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、材料、方法、环 境等，画大枝；
c.将上述项目深入发展，中枝表示对应的项目造成事故的原因，一个原因 画出一个枝，文字记在中枝线的上下；
d.将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； e.确定因果鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象； f.注明鱼刺图的名称。 可归纳为：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入。
②鱼刺图的绘制鱼刺（因果）图是由原因和结果 两部分组成的。一般情况下，可从人的不安全行 为（安全管理、设计者、操作者等）和物质条件 构成的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两 大因素中从大到小，从粗到细，由表及里，深人 分析，则可得出类似如下图所示的鱼刺图。
鱼刺图的示意图
在绘制图如，根据 某省“报废巷道瓦斯中毒、窒息事故”的 情况，而做①出图2-8所示的预防后果分析 图。
②据所制定出的因果分析图，找出重点， 用椭圆形标出，表明为主要预防点，要经 常关心检查。
图2-8防报废巷道与瓦斯中毒事故因果分析图
（2）因果分析图法应用的注意事项
①此法简便实用，易于推广。当事故发生 后，用其寻找原因能使大家的认识系统化， 条理化，使图中的因果关系层次分明。